Transcript Monovision

Presbyopie und Kontaktlinsen
998211-1
Der potentielle Markt:1950 - 2030
United Nations, 1999 & US Census Bureau, 2000
• Presbyope im Alter von 40-44:
– 1950  140 Millionen NEUE Kandidaten
– 1990  280 Millionen NEUE Kandidaten
– 2030 Prognose  565 Millionen NEUE Kandidaten
– d.h.  200% an NEUEN Kandidaten alle 40 Jahre
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Der potentielle Markt:1950 - 2030
United Nations, 1999 & US Census Bureau, 2000
• PLUS jeden > 44 Jahre
– potentieller Markt > 1 Billion KL Träger
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Korrektion der Presbyopie:
Möglichkeiten mit KL
• Kombination aus KL (F) und Brille (N)
• Monovision
– Ein Auge für F
– Ein Auge für N, aber welches?
• Bifokale KL:
– Simultanes Sehen
– Alternierendes Sehen
• Modifizierte Monovision
– Kombination aus Einstärken KL & bifokaler KL
• Formstabil, weich, oder Siloxan-Hydrogele
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Anpassstrategien bei Presbyopen
• Tageslinsen sind ideal
• Verlängertes Tragen der Probelinsen
– realistischer, besseres Feedback
• Probelinsen sollten in etwa der Stärke entsprechen,
die der Kunde benötigt
• Befolgen Sie die Anpassempfehlung des Herstellers
– Für die ersten Linsen
– Veränderungen anschließend wenn nötig
• Nehmen Sie getönte KL um das Handling zu
erleichtern
– unkorrigierte fortgeschrittene Presbyope arbeiten je nach
visueller Leistung mit Gefühl
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Korrektion der Presbyopie mit KL:
Was muss beachtet werden
Nach Ghormley, 1989
• Tränenfilmstatus
• Anforderungen an das
Sehen
• Lidspannung/-stellung
• Arbeitsbedingungen
• Sensibilität von HH & Lidern
• Binokularsehen & Stereopsis • KL Materialien
• Erforderliche Addition
• Verfügbarkeit von Tönungen
• Motivation
• Damit verbundene Kosten
• Medikamente
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Frühe Presbyopie
• Akkommodation und Konvergenz
– Bei KL anders als bei Brille
— Anforderungen an Myope bei KL
—  Anforderungen an Hyperope bei KL
–Besonders bei hohen Refraktionswerten
• Vorsicht bei früher Presbyopie bei Myopen
– Evtl. können Probleme mit Hyperopen
umgangen werden (Maximum an + Stärken
geben)
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Presbyopie:
Korrektionsmöglichkeiten mit KL
• Monovision
• Modifizierte Monovision
• Simultane Bifokalsysteme
• Alternierende Bifokalsysteme
• Diffraktive Bifokallinsen
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Korrektion der Presbyopie:
generelle Methoden
• Simultansehen (rotationssymmetrisch):
– Designs
— konzentrische ‘Segmente’
— Vorder- oder Rückfläche
— asphärisch
— progressive Optiken (PAL)
— diffraktiv (zur Zeit nur Hydrogel)
– Alle sind unabhängig von der Rotation der Linse
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Korrektion der Presbyopie:
generelle Methoden
• Alternierendes Sehen (asymmetrisch)
–Einteilige KL, oder…
–verschmolzenes (oder eingebettetes)
Segment
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Korrektion der Presbyopie:
Simultansehen
• Konzentrisch
F N
• Asphärisch
• Diffraktiv
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N F
Korrektion der Presbyopie mit KL:
Simultansehen: Hybriddesign
Nähe: 1.7 mm
Ø sphärisch
Ferne: 2.3 mm Ø
sphärisch
Konzentrisch & asphärisch
TD=14.4 mm
Nähe:
8.5 mm Ø
sphärisch
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Ferne:
8.5 mm Ø
sphärisch
Simultansehen
PAL*, asphärisch (z.B. elliptisch)
* PAL (Progressive-Addition LensGleitsichtlinse)
elliptische
Zentrum-Ferne
Useful contributions  Netzhautbild
PAL
Retina
Prolate Form der Vorderfläche (s. Abb)
Beachte: Strecken und Größen
im Objektraum müssen nicht
skaliert werden
Oblate Form der Rückfläche
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Simultansehen
PAL, asphärisch
elliptische
NACHTEIL
beeinträchtigtes Netzhautbild
Zentrum-Ferne
PAL
Retina
Prolate Form der Vorderfläche
Beachte: Strecken und Größen
im Objektraum müssen nicht
skaliert werden
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Korrektion der Presbyopie mit KL:
Alternierendes Sehen
• KL bewegt sich auf dem Auge
– Positionen der F und N Zonen über der Pupille
– Position sollte möglichst stabil sein
• Designs:
– segmentiert (Nahsegment)
— ähnlich wie Bifokalbrillengläser
• Konzentrisch (symmetrisch über das Zentrum der
Linse)
—Asphärisch oder sphärisch
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Bild
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Anpassung von Bifokallinsen:
positive Faktoren
• starke Motivation
• Berufe mit weniger anspruchsvollen Sehaufgaben,
z.B. Landschaftsgärtner
– Mäßige Anforderungen an das Sehen
– Kompromisse sind akzeptabel
• Gepflegtes Auftreten/kümmern sich um ein
gepflegtes Äußeres
• Weibliches Geschlecht
• Frühere/derzeitige erfolgreiche KL Anpassung
– Niedrig myop
– Früh presbyop
• Realistische Erwartungen/stundenweises Tragen
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Anpassung von Bifokallinsen:
negative Faktoren
• Emmetropie, Hyperopie, höhere Myopie
– Akzeptieren Unschärfen in der F wahrscheinlich nicht
• Kritische Sehaufgaben
– Richtungsabhängiges Sehen
– Berufe mit anspruchsvollen Sehaufgaben
• Frühere Probleme bei der Gewöhnung an
Bifokalbrille
• Schlecht beleuchtete Umgebung, v.a. in der Nähe
• Häufiges Fahren in der Nacht
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Anpassung von Bifokallinsen:
negative Faktoren ….geht weiter
• Unrealistische Erwartungen
– Sehen
• Unenthusiastischer Fachmann
• Kontraindikationen für KL (generell)
– Trockenes Auge
– Einige Medikamente
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Korrektion der Presbyopie mit KL
wünschenswerte Faktoren
• Gute Motivation
• Reif und verantwortungsbewusst
• Weitere Vorteile
– Nützlich beim Sport
– verbessertes Aussehen
– bequem
• Verfügbarkeit bifokaler Designs, die einen
guten Visus und Binokularsehen ermöglichen
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Korrektion der Presbyopie mit KL
wünschenswerte Faktoren
• Geringere Sensibilität:
– Gegenüber geringerem Kontrast
– Gegenüber Halos
– Gegenüber geringerer Nahsehschärfe bei
geringer Beleuchtung
• KL tolerant
•  mittlere Pupillengröße (4 mm Öffnung)
• Abhängigkeit von der Nahkorrektion
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Korrektion der Presbyopie mit KL
unerwünschte Faktoren
• Lidspannung
– Schlaffe Lider stellen ein Problem dar
• Kopfhaltung & sehr große Pupillengröße
– Abhängig vom KL Design
• Schlechte Geschicklichkeit (Probleme beim
Handling)
• Unangebrachtes Verhalten/Einstellung:
– Gibt sich keine Mühe
– Nur Routinesache
– keine Kompromissbereitschaft bezüglich des Sehens
– Genauso einfach wie Einstärkenlinsen früher
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Korrektion der Presbyopie mit KL
Nachteile
• Höherer Zeitaufwand
• Geringere Erfolgsquote (Vgl. Zu Einstärken KL)
– Besser mit neueren Designs
• Höhere Kosten
– Für den KL Träger (teurer als Einstärken KL)
– Für den Anpasser (Probelinsen, weniger mit Tageslinsen)
• Doppelbilder (d.h. F & N)
– Meist Kompromiss bezüglich des Sehens
– Zwischenbereich kann unmöglich sein
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Korrektion der Presbyopie mit KL
Nachteile
• Sehen mit Brille meist besser
• Komplexe Designs  höherer Aufwand
• Berufsbedingte Überlegungen
– Ist die Bildsuppression akzeptabel?
– Fahren, z.B. bei Nacht?
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Korrektion der Presbyopie mit KL
Nachteile: generelle Probleme mit KL
• Qualität und Quantität des Tränenfilms
• Medikamente
– Kann trockenes Auge auftreten?
• Probelinsensets (mehr Parameter)
– Kosten, Aufbewahrung, Inventarkontrolle
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KL für Presbyope
Anforderungen an das Sehen
• Wird eine gute Sehschärfe in der Ferne
benötigt?
– Fahren, fliegen, Kranführer
• Gutes Nahsehen
– Redakteur, Büroarbeit, Präzisionsarbeit
• Gutes Sehen im Zwischenbereich
– Textverarbeitung, Musiker (z.B. Klavier)
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KL für Presbyope
Anforderungen an das Sehen
• Primäre Bedürfnisse
– Ferne, Zwischenbereich oder Nähe?
• Funktionelles Umfeld
– Blickrichtung, Fixationsdauer
• Sekundäre Bedürfnisse
– sozial, Teilzeit, andere Tätigkeiten
• Zusätzliche Brille
– Können KL + zusätzliche Brille alle
Sehanforderungen abdecken?
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Formstabile Bifokallinsen
Vorteile
• Ideal für:
– bisherige PMMA/formstabil Träger
– Träger von weichen KL, bei denen Probleme
aufgetreten sind, z.B.:
— Vaskularisation
— chronische Ödeme/Hornhautschäden
— Presbyopie-Möglichkeiten ohne Erfolg
• Hornhautastigmatismus kann korrigiert werden
• Unter Umständen exzellentes Sehen
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Weiche Bifokallinsen
• Ideal für:
Vorteile
– Bisherige zufriedene Weichlinsenträger
— Komfort, Anpassung
– Träger von formstabilen KL bei denen Probleme
aufgetreten sind
— chronische 3 & 9 Uhr Stippen
— mangelnder Komfort
— Dezentration
— Restastigmatismusfehler
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Monovision
• Nahsehen mit monokularer Addition
– Mit einem Auge Sehen in der Ferne
– Mit einem Auge Sehen in der Nähe
• Wird seit 1920 verwendet
• Prinzip ähnlich wie bei einem Monokel
• Minimale prismatische und vergrößernde Wirkungen
– Bei Monovision mit Brille ist das nicht so
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Monovision
• Ethische und rechtliche Gesichtspunkte
– Widerspricht allen Philosophien der Augenoptik
— in der Ausbildung wird maximales Binokularsehen forciert
– Ein bewusster Kompromiss bezüglich des Sehens
— welchen Beruf übt der KL Träger aus?
– Steigert professionelle Verantwortung/
Nachlässigkeitfrage
– Werden zusätzliche Sehhilfen benötigt?
– Adäquate Ausbildung und Vorsicht notwendig
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Monovision
Kontaktlinsen
• formstabil, weich, Siloxan Hydrogele
• Sphärisch, asphärisch, torisch
• klar, getönt (undurchsichtige Tönungen
nicht gut geeignet?)
• Tauschintervall:
– täglich
– wöchentlich
– monatlich
– vierteljährlich (zu selten?)
– jährlich (zu selten?)
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Monovision
Kritikpunkte
•
•
•
•
•
•
•
Widersprüchlich zu Ausbildung und Schulungen
Begriff ‘einäugig’
Suppression wird vorsätzlich induziert
Kontrastempfindlichkeit ist 
Stereopsis ist 
Sehqualität ist 
Möglich  Orientierungs- und
Gleichgewichtsstörungen
• keine richtige Adaptation
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Monovision
Schwierigkeiten
• Starke Dominanz eines Auges
• Gleichmäßige Blickbewegungen notwendig
• verschwommene, kleine, helle Stimuli vor einem
dunklen Hintergrund schwer zu übersehen
• Fahren bei Nacht (Fahren am Tag OK)
• Bei Add > 2 dpt schlechteres Sehen im
Zwischenbereich
• Pupillengröße ist ein wichtiger Einflussfaktor (je
größer desto schlechter)
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Monovision
Anpassindikationen
Geeignete, hoch motivierte KL Träger, die:
• eine Korrektion auf dem dominanten Auge
bevorzugen
• eine alternierende Augendominanz haben (d.h.
FN)
• folgendes aufweisen:
– <50”  Stereosehen
– < 0.6 D Esophorie
• kleinere Pupillen als der Durchschnitt haben
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Monovision
Vorteile
• Einfache Anpassung (Einstärken KL)
• Gut geeignet für viele Presbyope
– Erfolgsquote beträgt im Mittel 73%
• Keine signifikante Verschlechterung des Binokularvisus
• Geringere Kosten (ähnlich wie bei Einstärken KL)
• Meist geringer Zeitaufwand (unkomplizierte KL)
• Optimierung für Nähe oder Ferne möglich (jede
Entfernung?)
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Monovision
Vorteile
• Funktioniert in den meisten Fällen
• Einfache Anpassung
• Akzeptanz/Ablehnung meist sehr schnell
– Erste Reaktion negativ – vorraussichtlich Ablehnung
– Erste Reaktion positiv – kein verlässlicher Indikator
• Ideal für soziale/gelegentliche Anwender
• Meist weniger Probelinsen notwendig (Vgl.
Bifokale Probelinsen)
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Monovision
Nachteile
• Einstellung von Anpasser &Patient
• Verringertes Stereosehen
– Reduzierte binokulare Summation
• Herabgesetzte Kontrastempfindlichkeit
– allerdings tritt dieses Problem auch bei allen anderen
KL Korrektionsmöglichkeiten für Presbyopie auf
• Keine scharfe Abbildung im Zwischenbereich
mit höheren Additionen
– Eher den Zwischenbereich korrigieren als die Nähe?
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Monovision
Nachteile
• Geschwindigkeit der visuellen Aufgaben kann
geringer sein
• Nicht geeignet bei Amblyopie
• Nicht geeignet bei Patienten mit binokularen
Sehstörungen
• Probleme beim Sehen/Fahren in der Nacht
• Auf lange Sicht kann eine dauerhafte
Veränderung des Refraktionsfehlers auftreten
998211-39
Monovision
Nachteile
• Zusätzliche Brille oder KL müssen in
Betracht gezogen werden für:
– besseren Visus in der Ferne
– besseren Visus in der Nähe
–Andere Distanzen
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Monovision
Nachteile
• In seltenen Fällen trat folgendes auf:
– Verschwommenes Sehen
– Gelegentlicher Gleichgewichtsverlust
– Schwindelgefühl
– Verlust der Stereopsis
998211-41
Monovision
Kontraindikationen
• Probleme beim Binokularsehen, Amblyopie, SNV
• Personen, die:
–
–
–
–
–
–
Regeln missachten
Schnell aufgeben
Unzuverlässig sind
Wehleidig sind
Unselbstständig sind
Wankelmütig sind
• Zu hohe Anforderungen an das Sehen
– Kleine Details
– Gutes räumliches Sehen
• Schlechte Lichtverhältnisse
• Starke Präferenz eines Auges
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Monovision
dominantes Auge
• Meist wird das dominante Auge für die Ferne
korrigiert
Arten der Dominanz
• Richtungsdominanz
• Dominanz eines Auges
– Geringste Annahme von plus (Blickbinokularsehen)
- Genauerer Endpunkt bei subjektiver Refraktion
- Bestimmung des Nahkonvergenzpunktes schlecht
möglich
998211-43
Monovision
dominantes Auge
……Fortsetzung
• Sensorische Dominanz, z.B. Ogle et al’s
Fixationsdiparartionstest, +2 D test, monokulare
Unschärfensuppression
• Funktionelle Dominanz, Änderungen
entsprechend des Tests oder der Testentfernung
• Auge mit bestkorrigierter Sehschärfe
• Berufsbedingte Belange, z.B. fahren & Positionen
der Fahrzeugspiegel (Rechts -oder Linkshänder?)
998211-44
Anpassung der KL für die Ferne
Vorgehensweise
• Dominantes Auge bestimmen
• Refraktion für maximalen Fernvisus bestimmen
– Astigmatismus  0.75 dpt korrigieren
• Tageslinsen verwenden
– Geringe Kosten für Probelinsen
• Wenn nötig die Rollen der Augen vertauschen
• Bei geringer Akzeptanz abbrechen
998211-45
Anpassung der KL für die Nähe
Vorgehensweise
• Geringste Add für klares Sehen in der Nähe
• Maximieren Sie den Bereich des schärfsten Sehens
– Jung-Presbyope können Suppressionsschwierigkeiten
haben, wenn der Stärkenunterschied zwischen beiden
Augen gering ist
– Alt-Presbyope können Schwierigkeiten haben, wenn
die Addition zu hoch ist
998211-46
Anpassung der KL für die Nähe
Vorgehensweise
• Evtl. Wird eine zusätzliche Brille oder eine dritte KL
benötigt für oft genutzte anspruchsvolle Aufgaben in:
– Der Nähe (Änderung nur für Fernrefraktion erforderlich)
– Dem Zwischenbereich (Änderung beider Refraktionen
erforderlich)
– Der Ferne (Änderung nur für Nahrefraktion erforderlich)
• Bei Unverträglichkeit abbrechen
998211-47
Monovision
Sehanforderungen im Berufsleben
• Kinderbetreuer: viele Details (bifokale KL?)
• Buchhalter: hauptsächlich Nähe (Schreibtischarbeit)
— KL zum Lesen auf dem dominanten Auge
• Textverarbeiter: hauptsächlich Nähe mit lateraler
Blickrichtung
— KL für die Nähe auf dem Auge, dass den geringeren Abstand
zum Textmaterial hat
• Automechaniker: Nähe & Zwischenbereich
— nicht die besten Bedingungen für KL (Schmutz)?
• Juwelier: hauptsächlich Nähe
— erfahren in Suppression (Uhrmacherlupe)
• Grafiker oder Feinmechaniker (zu anspruchsvoll?)
• Gibt es irgendwelche Sicherheitsbelange?
998211-48
Monovision
Anpassablauf
• Unerfahrene KL Träger
– Evtl. Zuerst Anpassung von KL für die Ferne
• Nach der Eingewöhnungsphase Monovision
ausprobieren
• Erfahrene KL Träger
– KL für die Nähe auf dem dominanten Auge mit
geringstmöglicher Addition
– Diese Kombination ausprobieren
– Nachkontrolle nach 2 - 10 Tagen
998211-49
Monovision
Hinweis
• Wählen Sie eine KL mit Handhabungstönung
• Sprechen Sie über Pflege- und Aufbewahrung
– Mit erfahrenen KL Trägern, wiederholen/verbessern
– Mit Neophyten, von Anfang an erklären
998211-50
MONOVISION
Hinweis
• KL für die Nähe zuerst einsetzen und zuletzt
herausnehmen
• Eingewöhnungszeit
– Meist schnell, kann aber Tage bis Wochen dauern
– Es ist zwar relativ unwahrscheinlich, aber es kann zu
verschwommenem Sehen und Schwindelgefühl kommen
• Beim Fahren bei Nacht können Blendungen und Halos
auftreten:
– Tiefenwahrnehmung
– Entfernungseinschätzung
– Reaktionszeiten, und…
Verwirrungen möglich
998211-51
Monovision
klinisch-legale Gesichtspunkte
Patienten mit Monovision sollten:
nach Harris and Classé
• Sorgfältig ausgewählt werden
• Gut angepasste KL erhalten
• Über Risiken, wie die reduzierte Sehschärfe
und Stereopsis gut aufgeklärt werden
Bei Nachlässigkeiten bei der Aufklärung, Anpassung
oder Nachkontrolle dieser Patienten kann der KL
Spezialist zur Rechenschaft gezogen werden.
Einverständniserklärung verwenden
998211-52
Warum sich die Mühe mit bifokalen KL
machen?
• 25-30% der Patienten vertragen Monovision nicht
• Einige Bifokallinsen bieten einen besseren visus
bei geringem Kontrast und Stereopsis
• Besser bei Störungen des Binokularsehens
• Besser bei Amblyopie oder starker Dominanz eines
Auges
• ‘High tech’ Lösung
– Aufbau der Praxis
– Kann bei der Kundenbindung helfen
998211-53
Verstärkte Monovision
• Einstärken KL für die Ferne im dominanten Auge
• bifokale KL im nicht dominanten Auge (N)
– Überkorrektion der N berücksichtigen
• Abhängig von den Sehaufgaben:
– Reduzierte Fernkorrektion und vollständige Korrektion der
Nähe
– Reduzierte Nahkorrektion und vollständige Korrektion der
Ferne
998211-54
Verstärkte Monovision
• Oft sinnvoll bei hohen Additionen
• Integration einer Bifokallinse in ein
Monovision System
– Um die Nähe zu verstärken
- N-Zentrum KL im dominanten Auge
- Volle Nahkorrektion (Einstärken KL) im nicht
dominanten Auge
– Um die Ferne zu verstärken
- F-Zentrum KL im dominanten Auge
- Fernkorrektion (Einstärken KL) im nicht dominanten
Auge
998211-55
Modifizierte Monovision
• Geeignet für Patienten mit fortgeschrittener Presbyopie
und speziellen Sehanforderungen
• Anpassung einer Bifokal KL mit Tendenz für die Ferne auf
dem dominanten Auge
• Anpassung einer Bifokal KL mit Tendenz für die Nähe auf
dem nicht dominanten Auge
• Abhängig von den Sehaufgaben:
– Reduzierte Fernkorrektion und vollständige Korrektion der Nähe
– Reduzierte Nahkorrektion und vollständige Korrektion der Ferne
(z.B. Berufskraftfahrer)
998211-56
Modifizierte Monovision
• F-Zentrum Bifokal KL auf dem dominanten Auge
– Anpassung einer N-Zentrum Bifokal KL auf dem nicht dominanten
Auge
• Bei fortgeschrittener Presbyopie (+2.00 Add)
– Korrektion des dominanten Auges für die F mit konzentrischer (oder
progressiver Addition) weicher Bifokal KL
– Ähnlich wie bei anderen Presbyopie Korrektionsmöglichkeiten evtl.
 Visus
— evtl. werden weiche KL (F) und zusätzliche Lesebrille bevorzugt
998211-57
Simultansysteme
(bifokale KL, multifokale KL & PAL)
• Bifokale KL: Bilder aus F & N werden simultan
auf der Netzhaut abgebildet (zusammen mit
verschwommenen Bildern aus allen anderen Entfernungen)
• Multifokale KL & PAL: Bilder aus F, N &
Zwischenbereich werden simultan auf der retina
abgebildet (zusammen mit verschwommenen Bildern aus
allen anderen Entfernungen)
– Deutlichkeit variiert je nach Arbeitsabstand
998211-58
Simultansysteme
(bifokale KL, multifokale KL & PAL)
• Zwei definierte Brennpunkte (bifokal)
• Multiple (multifokal) oder kontinuierlich variable
Brennpunkte (PAL)
• Stärkenänderungen über die gesamte Oberfläche
– Einzelne Schritte (bifokal, multifokal)
— Überlagerungen?
– Gleitend (PAL)
– optisch, ähnlich wie bei sphärischer Abberation
— dementsprechend verringerte Bildqualität
— Fokustiefe  Schärfentiefe
998211-59
Simultansehen mit bifokalen KL
Vorteile
• Formstabile und weiche KL erhältlich
• Innerhalb der Pupille simultane N & F Korrektion vorhanden
• Bei größeren Pupillen alternierendes Design besser
• Nicht blickabhängig aber lichtabhängig
• Positive sphärische Abberation, ein Vorteil?
• Komfortabler als segmentierte Designs
– Ähnlich wie bei Einstärken KL
• Einfachere Anpassung
998211-60
Konzentrische Simultansysteme
Hydrogel Bifokal KL: Acuvue
‘Träger’
F:N 65:35
Lichtverhältnisse vs.
Pupillengröße
Rand
N
F F
N
F
998211-61
nach:
Meyler & Veys,
1999
Simultansehen mit bifokalen KL
Nachteile
• In einigen Fällen  Sehschärfe
• In einigen Fällen  Kontrast
– Vor allem bei schlechter Beleuchtung
• Abhängig von der Pupillengröße
• Eingewöhnungs- und Akzeptanzprobleme
– Sehschärfe?
–  Kontrast
– Halos/Schatten
• Genaue Überrefraktion ist schwierig
– Multiple Refraktionswerte im Zentrum
998211-62
Simultansehen mit bifokalen KL
konzentrisch
• N-Zentrum (Z-N) oder F-Zentrum (Z-F)
• Lage der Zonen
– Vorder- oder Rückfläche
• Beliebige Materialien (außer Siloxan Hydrogele)
• Beliebige Zonengrößen (in angemessenem Rahmen)
998211-63
Bild
998211-64
N-Zentrum konzentrisch
Vorgehensweise bei der Anpassung
• Zentraler Sitz
– Linsenbewegung minimieren
• ausreichende/reduzierte Bewegung
– Zone soll immer innerhalb des Pupillenbereichs sein
• Zonendurchmesser bedeckt 50% des Pupillenbereichs
– Als Ausgangspunkt
– Überprüfung der gewohnten Raumbeleuchtung
• Wenn Schwierigkeiten auftreten, probieren Sie
modifizierte Monovision
998211-65
Simultansehen mit bifokalen KL
Zentrale Zone über der Pupille
zentriert
– 0.87 mm
– 0.5 mm
Zone in der Pupille
= unbedeckte Pupille
– 1 mm
– 1.5 mm
Pupillengröße: 4 mm
Größe der zentralen Zone: 3 mm
– 2 mm
Merke: für deutliches Sehen nur zentrale Zone (weiß).
Rest der KL wird ignoriert
3D Aspekte werden ebenfalls ignoriert (Plangeometrie)
998211-66
Simultansehen
Z-N Designs
• Generell gutes Nahsehen
– Geringe Beleuchtung begünstigt Sehen in der Ferne
– Hohe Beleuchtung begünstigt Sehen in der Nähe
998211-67
Simultansehen mit bifokalen KL
Z-N Probleme
• Die meisten Z-N Bifokallinsen haben kleine Optikzonen
(<3 mm)
• Pupillengröße ist wichtig
– Abhängig von der Beleuchtungsstärke
– Kleine Pupillen mindern die Sehqualität in der Ferne
• Bedeckung der Pupille ist wichtig
– Zentrierung und minimale Bewegung der KL sind
wichtig
• Wenn ähnliche Linsen R+L inadäquat sind, prüfen Sie
verschiedene Optikzonendurchmesser oder kombinieren
Sie verschiedene Linsendesigns
998211-68
Zentrum-Ferne
alternierend konzentrisch
Vorgehensweise bei der Anpassung
• Zentrischer Sitz
• Ähnlich der modifizierten Monovision
– Segment des dominanten Auges 0.5mm > Pupillendurchmesser
– Nicht dominantes Auge 0.5mm < Pupillendurchmesser
– Leichte Verschiebung beim Blick nach unten erwünscht
• Wenn Schwierigkeiten auftreten, gehen Sie zurück zu
Monovision
998211-69
Simultansehen
Z-F Designs
• Generell geringe Nahsehschärfe
– Geringe Beleuchtung begünstigt das Nahsehen
– Hohe Beleuchtung begünstigt das Fernsehen
– Eine leichte Verschiebung der KL (bei weichen
KL minimal) während des Blickes nach inferior
begünstigt das Nahsehen
998211-70
Anpassung einer Z-N mit einer Z-F Linse
Simultansehen mit bifokalen KL
• Zentrum-Ferne (Z-F) im dominanten Auge
• Zentrum-Nähe (Z-N) im nicht dominanten Auge
• Zur Optimierung können sphärische und
asphärische Designs kombiniert und die
Zonendurchmesser variiert werden
• Anpassung der KL umgekehrt, wenn hauptsächlich
die Nähe benötigt wird oder vom Kunden bevorzugt
wird
• Nutzen Sie die Vorteile von:
– KL Typ (formstabil, Hydrogel)
– KL Design (Z-F, Z-N, Zonendurchmesser, Asphärizität)
998211-71
Korrektion der Presbyopie mit KL:
Simultansehen: Hybriddesign
D
Nähe: 1.7 mm Ø
sphärisch
Ferne: 2.3 mm Ø
sphärisch
konzentrisch & asphärisch
N
N
Nähe:
8.5 mm Ø
sphärisch
998211-72
D
TD=14.4 mm
Ferne:
8.5 mm Ø
sphärisch
Formstabile konzentrische Bifokallinsen
• Simultanes oder alternierendes Prinzip
• Simultanes Prinzip bessere Möglichkeit
– Einfachere Anpassung
– Noch mehr vereinfacht (neue Linse kann erforderlich
sein)
– Evtl. Kompromisse bezüglich der Sehqualität
998211-73
Formstabile konzentrische Kontaktlinsen
• Z-F Zone, ringförmig
– Rückflächenkonzentrische Bifokallinse (De Carle)
– Vorderflächenkonzentrisch
• Reverse bifokal
– Zentrale Addition, Fernkorrektion ringförmig
– verschmolzen aus Kunststoffen mit zwei
verschiedenen Brechungsindizes (z.B. RGP &
PMMA)
– einteilig (RGP)
998211-74
Dezentriertes ringförmiges Design (RGP)
Vergrößerter
Bereich der Linse
Fernsegment
rVertiefung
998211-75
Dezentriertes ringförmiges Design (RGP)
Fern ‘add’ = –1.50 D (Beispiel)
Material = tisilfocon A, n = 1.44
Linse Tränenlinse
n’ – n
F=
r
1.336 – 1.44
–1.50 =
rVertiefung
rVertiefung
rVertiefung = +6.93 mm
nLinse = 1.44
nTränen = 1.336
998211-76
Dezentriertes ringförmiges Design (RGP)
Was, wenn n des Materials niedrig ist,
z.B. hexafocon A, n = 1.415?
Fern ‘add’ = –1.50 D
Linse Tränenlinse
1.336 – 1.415
–1.50 =
rVertiefung
rVertiefung
nLinse = 1.415
rVertiefung = +5.27 mm
nTränen = 1.336
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Formstabile konzentrische Bifokallinsen
Anpassung
• Simultansehen
– Anpassung mit minimaler Bewegung der KL
– Gute Zentrierung nötig
• Zentrale Zone mit Fernstärke ist kleiner als
die Eintrittspupille bei normaler Beleuchtung
– Ca. 3.0 mm
998211-78
Konzentrische Designs formstabiler KL
Anpassung
• Alternierendes Sehen
– Besser mit einem Vorderflächendesign
– Geringe Lidspannung ist wichtig
- bewegen die KL für die F  für die N
– Sorgfältige Auswahl der Zonendurchmesser
– Funktioniert am besten bei kleinen Pupillen
998211-79
Formstabile konzentrische Bifokallinsen
Anpassung
• Vorteile
– Einfache Anpassung
– Gute Physiologie unter der Linse (hoher Dk/t)
• Nachteile
– Möglicherweise Schleiersehen (vor allem Nachts)
– Abhängig von der Pupillengröße
– Diskomfort (typisch bei formstabilen KL)
998211-80
Optische Prinzipien bei
asphärischen
Kontaktlinsen
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Kegelschnitte
Ellipse e2 > 0 & < 1
(prolat)
Kreis e2 = 0
–1
0
Prolat
+1
e2 Wert
r = 7.80 mm
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Parabel
–2
Ellipse
Oblat
Kreis
Ellipse
Ellipse e2 < 0
(oblat)
Hyperbel
+2
Simultansehen mit bifokalen KL
asphärisch
• Rückflächenasphärisch
– Zentrum-Ferne (Z-F)
– Kegelschnitt
— Parabel e2 = 1 oder Hyperbel e2 >1
— begrenzte Additionsstärken
• Vorderflächenasphärisch
– Zentrum-Nähe (Z-N)
– Kegelschnitt
— elliptisch, e2 >0.36 (prolat)
— Vorsicht beim Sehen in der Ferne
• Sphärische Aberration wird ausgenutzt
998211-83
Simultansehen
PAL, elliptisch asphärische KL (Z-F)
Oblat
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Oblate elliptische Vorderfläche
Rückfläche
flacht zur
Peripherie
hin ab,
+ in der
Peripherie
Prolate elliptische Rückfläche
Kreis
Vorderfläche
wird zur
Peripherie
hin steiler,
+ in der
Peripherie
Kreis
Oblat
Vorderfläche
flacht zur
Peripherie hin
ab,
+ in der
Peripherie
998211-85
Oblate elliptische Rückfläche
Prolate elliptische Vorderfläche
Simultansehen
PAL, elliptisch asphärische KL (Z-N)
Rückfläche
wird zur
Peripherie
hin steiler,
+ in der
Peripherie
Simultansehen
PAL*, asphärisch (z.B. elliptisch)
* PAL (progressive Linse)
Elliptische
Zentrum-Nähe
Vorteilhafte Beeinflussung  Netzhautbild
PAL
Retina
Prolate Vorderflächenform (s. Abb)
Beachte: Strecken und Größen
im Objektraum müssen nicht
skaliert werden
(oder oblate Rückflächenform)
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Simultansehen mit bifokalen KL
asphärisch
• Aberrationen werden ausgenutzt
– Sphärische Aberration wird ausgenutzt um Addition zu
erzeugen
– Eine Oberfläche ist generell sphärisch
– Bei hohen Additionen weniger sinnvoll? (für hohe
Additionen schwierig zu konfigurieren)
– Zentrierung wichtig
– Bei den meisten Designs wird die Hornhauttopographie
und S´ der Linse vernachlässigt
– Andere Aberrationen können zunehmen, z.B. peripherer
Astigmatismus
998211-87
Formstabile asphärische Bifokallinsen
Design
• Asphärische Rückfläche
– prolate Ellipse meist Zentrum-Ferne (Z-F) [siehe
Folie 84]
• Asphärische Vorderfläche
– oblate Ellipse wenn Zentrum-Ferne (Z-F) [Folie 84]
– Herstellung zu schwierig, deshalb meist ZentrumNähe (Z-N) [Folie 85]
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Formstabile asphärische Bifokallinsen
Design
• pseudoasphärisch, d.h. kein einkurviges Design
– sphärische apikale Zone + asphärische Peripherie
• E2 Werte von 0.5 bis 2.2
• Je größer der e2 Wert, desto höher ist die periphere
Abflachung und umso höher ist die Addition
– Meist maximal +1.50 dpt Addition
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Formstabile asphärische Bifokallinsen
Modifizierende KL Anpassung
• Steilanpassung erforderlich, um die gewünschte periphere
Asphärizität zu erreichen
• Auf einem identischen Auge mit einer Addition von +1.75D
– Sphärische Anpassung von
7.75 (p=1.0) 9.60/–4.25
Wird zu
7.35 (p = 0.1) 9.60/–6.60
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