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Refraktive Chirurgie
und
Kontaktlinsen
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Refraktive Chirurgie
Ziele:
•
Sehvermögen ohne Sehhilfe
•  Abhängigkeit von Brillen/Kontaktlinsen
• sportliche Aktivitäten und Leistungen
•
kosmetisches Aussehen
•
Selbstvertrauen
• Probleme beim Tragen von KL lösen
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Bild
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Refraktive Chirurgie
Geschichte
• Schiötz (Norway), 1885, machte diagonale
Einschnitte durch die gesamte HH Dicke bei HH
Astigmatismus
• Bates (USA), 1894, initiierte refraktive Chirurgie,
anhand seiner Beobachtungen zum Hornhauttrauma
• Faber (Holland), 1895, Durchführung tangentialer
Keratotomien durch die gesamte HH Dicke um HH
Astigmatismus zu reduzieren
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Refraktive Chirurgie
Geschichte
• Lucciola (Italy), 1896, operierte 10 Fälle mit
HH Astigmatismus mit nicht-perforierenden
Einschnitten in die Hornhaut
• Lans (Holland), 1896/97, Doktorarbeit über
die Behandlung von HH Astigmatismus mit
Hilfe von ‘nicht-perforierenden’ Einschnitten
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Refraktive Chirurgie
Geschichte
• Sato (Japan) 1930s/40s, führte radiale
Einschnitte in das Endothel und Epithel durch
• Fyodorov (Sowjetunion), 1970s, verwendete
Epitheleinschnitte für die radiale Keratotomie
• Bores and Gould (USA), 1970s, führte RK in
Nordamerika ein
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Refraktive Chirurgie
• Linsenextraktion (CLE, auch bekannt als
Linsensubstitution [CLR], eine Variation der Fukala
Operation)
• Limbal Relaxierende Inzisionen (LRIs)
• Astigmatische Keratometrie (AK)
• Penetrierende Keratoplastik (PK)
• IntraOcular Linsen (IOL)
• Keratophakie und Epikeratophakie
(Epikeratoplastik)
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Refraktive Chirurgie
• Keratomileusis
• Radiale Keratotomie (RK)
• Automatisierte Lamelläre Keratoplastik (ALK)
• PhotoTherapeutische Keratektomie (PTK, alias LASER
Thermische Keratoplastik [LTK])
• Photo-Refractive Keratektomie (PRK)
• Photo-Astigmatische Refractive Keratektomie (PARK)
• Intrastromaler Cornealer Ring (ICR) (intacs®)
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Refraktive Chirurgie
• LASer-unterstützte in situ Keratomileusis (LASIK)
• LASER-unterstützte in situ Epithel Keratomileusis
(LASEK, alias Epithel LASIK)
• Intraokulare oder Implantierbare Kontaktlinsen (ICL)
• Conductive Keratoplastik (CK)
• IntraLASIK (alias IntraLase)
• spezifische LASIK (Wellenfrontkorrigiert)
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Refraktive Chirurgie
Präoperative Analyse
• Generelle Überlegungen:
- Alter
- Stabilität des Refraktionsfehlers
- Frühere KL
- Motivation
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Refraktive Chirurgie
Präoperative Analyse
• Ausschlusskriterien:
-
Vorhandene Hornhautpathologie
Dünne Hornhaut
Reduzierter Visuscc auf einem Auge
progressive Myopie
systemische Erkrankungen mit
Kollagenanomalie
- Anomale HH Topographie
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Penetrierende
Keratoplastik
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Penetrierende Keratoplastik
Trephine
HH des Wirtes
HH Penetration
> Gesamtdicke
Spender HH
Ø=Spender+0.5 mm
Nähte
Double-armed
suture
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PK: Geschichte
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Reisinger (1824) - suggerierte PK & ‘Keratoplastik’
Zirm (1906) - 1st erfolgreiche PK am Menschen
Filatov (1931-1933) – Konzept für HH-Spenderbanken
Castroviejo (1930-1950) & Vannas – Mikro-chirurgische-Instrumente
Late 1950s – kleine, feine Nadeln für Nähte
Troutman (mid-1950s) – chirurgisches Microskop & Keratometer
Maumenee (1960) – beobachtete Transplantatabstoßung
Khodadoust – Forschungen zu Transplantatabstoßungen
Maurice (1968) – Spiegelmikroskop (Kontaktglas)
McCarey & Kaufman (1974) – MK Speichermedium
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Penetrierende Keratoplastik (PK)
• anomale Hornhaut wird durch gesundes
Spendergewebe ersetzt
• Gesamtdickentransplantat
• Gründe für eine Transplantation
- optische
- strukturbedingte
- therapeutische
- kosmetische
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Indikationen für eine PK
Am häufigsten:
• Keratokonus
• Bullöse Keratopathie
• Hornhautnarben und -trübungen
• Hornhautdystrophien
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Bullöse Keratopathie (BK) (Patient: GM)
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Fuchs Dystrophie
nach
posttraumatischer BK
Bullöse Karatopathie (BK)
nach Transplantation (Patient: GM)
Beachte:
• Avaskuläres
Spendergewebe
• eine verbliebene Naht
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Rezidivierende Herpes
Patient:
16 Jahre alt
Visus: 6/9–
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30 Jahre alte PK
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PK Komplikationen
Früh:
• Flache Vorderkammer
• Irisprolaps
• Persistierende Epitheldefekte
• Infektionen
• Primäre Transplantatabstoßung
• Wundloch
• erhöhter IOD
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Penetrierende Keratoplastik
Abstoßung des Transplantates
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Hornhauttopographie:
nach PK (nach LASIK)
PK erforderlich nach Ektasiebildung in Folge von LASIK
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PK Komplikationen
Spät:
• Astigmatismus
• Glaukom
• Erneutes Auftreten des
Hornhautproblems
• Defekt des Transplantates
• Abstoßung
• Infiltrate im Transplantat
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PK Infiltrate im Transplantat
• höchstwahrscheinlich bei
postentzündlichen Erkrankungen
• Weniger verbreitet bei Dystrophien
• Risiko im ersten Jahr höher
• Entzündungsfolge oft nach Abstoßung
• Einhergehend mit Glaukom
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Missglückte zweite Transplantation
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Penetrierende Keratoplastik
•
•
•
•
•
Beurteilung
Anamnese zum Hornhauttransplantat
Zeit seit der Operation
Alter des Patienten
Refraktionsfehler und bester Visus
Messung der HH Topographie
- Keratometrie
- Photokeratoskopie
- Videokeratoskopie
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Penetrierende Keratoplastik
Beurteilung
• Biomikroskopie
- Allgemeiner Gesundheitszustand der HH
- Wundheilung
- Aussehen der Nähte
- Endothel
- Vaskularisationen
- Entzündungen in der Vorderkammer
- IOD
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Hornhauttopographie
Astigmatismus
• Typischerweise mäßig bis hoch
• Kann regulär und irregulär sein
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Hornhauttopographie
Ursachen für Astigmatismus
• Falsche Platzierung der Kardinalnähte
• Nichtradiale Nähte
• Ungleiche Zugspannungen durch die Nähte
• Vorher vorhandener Astigmatismus in Wirtsoder Spenderhornhaut
• Narbengewebe in der HH des Wirtes
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Transplantat mit 5 dpt cyl
(nicht orthogonal)
PK bei Keratokonus
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Transplantat mit 12 dpt cyl
(nicht orthogonal)
Visus: 6/6
mit torischen
weichen KL
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Hornhauttopographie
Aussehen des Transplantates
• Normal asphärisch
• Nippelförmig
• Flaches Zentrum mit steiler Peripherie
• Erhaben
• Verkippt
• Exzentrisch
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Hornhauttopographie
Verringern des Astigmatismus
• Entspannende Einschnitte in die HH
• Bogenförmige Keratotomie
• trapezförmige Keratotomie
• Kompressionsnähte
• Keilförmige Resektion
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Transplantat mit 20 dpt cyl
danach, cyl auf ca.
0.50 dpt durch
Entspannungsschni
tte
Photopischer
Visus: 6/6
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PK: post-transplantäre Einschnitte
nach: Hardten & Lindstrom, 1997
Wirt
Spender
Einschnitte
Stärkere Krümmung als
‘Transplantatwunde’.
Verschiebung des sph.
Äquivalents in Richtung
Hyperopie
Geringere Krümmung als
‘Transplantatwunde’.
Verschiebung des sph.
Äquivalents in Richtung
Myopie
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Parallel zur
‘Transplantatwunde’,
keine Änderung des
sph. Äquivalents
Radiale Keratotomie
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Radiale Keratotomie
• Radiale Keratotomie ist ein chirurgisches,
die Myopie verringerndes Verfahren, bei
dem eine Reihe von tiefen,
mittelperipheren, radialen Schnitten in die
HH gemacht werden, um deren Oberfläche
abzuflachen
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RK: Geschichte
• Schiötz (1885) – Astigmatische Keratotomie (AK)
• Faber (1895) - AK
• Lans (1898) - AK
• Sato (1930s & 1940s) – hintere Hornhaut AK
• Fyodorov (1970s) – RK (Sowjetunion)
• Bores (1980s) – RK (USA)
• LASER-Techniken verringerten die Popularität von RK
• Popularität der RK scheint nicht zurückzukehren
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Radiale Keratotomie
Selektion der Patienten
• Geringe Myopie <4.00 dpt
• Stabiler Refraktionsfehler
• Keine Erkrankungen der Hornhaut oder
sonstige Augenerkrankungen
• Realistische Erwartungshaltung des
Patienten
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RK Operationstechnik
• Positionen von Sehachse und opt. Zone
wurden ermittelt und markiert
• Hornhautdicke wurde gemessen
• Radiale Inzisionen:
- 4-8
- Tiefe: 90% der Hornhautdicke
- Von Außerhalb der opt. Zone zur HH
Peripherie
• Infektionskontrolle
• post-operative Schmerzen behandeln
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Radiale Keratotomie
Inzisionen
Klare Zone 3 mm
4
8
16
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Radiale Keratotomie
Inzisionen
Zentrale ‘klare’
Zone 3 mm
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Radiale Keratotomie
Veränderungen der Topographie
Originalprofil
Reduzierter HH Brechwert
(Verringerung der Myopie)
Verändertes Profil
flacher
Ektasie
Inzision
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Radiale Keratotomie
• Faktoren, die für den Erfolg
ausschlaggebend sind:
- Durchmesser der zentralen ‘klaren’ Zone
- Alter des Patienten
- Tiefe der Einschnitte
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RK Operationstechnik
Komplikationen: intraoperativ
• Perforation der Hornhaut
- makro oder mikro
• Inzisionen über die optische Zone oder
in den Limbus
• Durchschneiden durch die HH
• Schlechte Position der optischen Zone
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Radiale Keratotomie
Komplikationen: postoperativ
• Infektionen
• Epithelwachstum
• Rezidivierende Hornhauterosionen
• Hornhautödem
• Kugelförmige Ruptur
• Stellatumeisenlinien (Fe Ablagerungen im Epithel)
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Optische Probleme nach RK
• Überkorrektion
• Unterkorrektion
• Erhöhung des Astigmatismus
• Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe
• Tageszeitliche Sehschwankungen
• Myope oder hyperope Veränderungen/Wechsel
• Verringerte Kontrastempfindlichkeit
• Erhöhte Blendempfindlichkeit
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Hornhauttopographie
nach RK
Inzisionen
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Hornhaut
nach RK
Diagonale Einschnitte um zu versuchen den induzierten Astigmatismus zu korrigieren
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Radiale Keratotomie
Beurteilung
• Zeit seit der Operation
• Refraktion und Keratometrie
• Spaltlampenuntersuchung der HH
• Anamnese zu früheren KL
• Einstellung zu KL
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Radiale Keratotomie
Beurteilung
• Integrität der Hornhautinzisionen:
- Auseinanderklaffen der Wunde
- Stippen
- Erhabene Narben
• Eigenschaften des Tränenfilms
• Topographie
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Bild
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Bild
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Bild
97781-63S.PPT
Keratotomie bei
Astigmatismus
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Keratotomie bei Astigmatismus
Bogenförmige Inzision
Bögenförmige Inzision
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Steilster
Hauptschnitt
Keratotomie bei Astigmatismus
Inzisionstiefe: 80-90%
der Hornhautdicke
Bogenförmige Inzision
Bogenförmige Inzision
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Astigmatische Keratotomie (AK)
• Ergebnisse weniger gut vorhersagbar als bei LASER
Verfahren
• Hornhaut wird durch Inzisionen geschwächt
• Komplikationen:
- Perforation der Hornhaut
- Schwankendes Sehen
- Blitze und Blendungen
- Irregulärer Astigmatismus & monokulare Diplopie
- Infektion
• AK hat bessere Vorhersagbarkeit, wenn sie in mehreren
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Sitzungen durchgeführt wird
Keratomileusis
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Keratomileusis (KM)
• Barraquer, späte 1940er —
• Myopische KM für mittlere bis hohe Myopie
• Lamelläre Keratektomie mittels
Mikrokeratom (Hornhautlamellenexzision)
- Durchmesser: 6 mm
- Tiefe: mittleres Stroma
• Hornhautscheibchen wird tiefgefroren
97781-69S.PPT
Keratomileusis
Barraquer, 1948-1958
Cryolathe
Veränd.
HH
Scheibche
n
Veränd. refraktiver Status
Naht
Myopie
Trepan
HH Scheibchen
Lamelläre Keratektomie
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Cornea
Keratomileusis
Verändertes HH
Scheibchen
Barraquer, 1948-1958
Cryolathe
Veränd. refraktiver Status
Naht
HYPEROPIA
Trepan
HH Scheibchen
Lamelläre Keratektomie
97781-71S.PPT
Cornea
Keratomileusis
• HH Scheibchen wurde auf der Drehbank zu einem Cryolathe
geschliffen
- Veränderung der Berechkraft
• Das geschliffene Scheibchen wurde wieder in die HH
eingesetzt
• Scheibchen wurde vernäht
• Auge wurde abgedeckt, während das Epithel abheilte
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Keratomileusis
• Korrektion höherer Fehler möglich
• Extraokulär, weniger Komplikationen (?)
• Irreguläre Astigmatismen für ‘einige
Monate’
• Um das Sehen zu verfeinern können
formstabile KL eingesetzt werden
• Genauigkeit ist schwierig zu erreichen
• Verfahren ist schwierig
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Keratomileusis
Komplikationen
• Schwierig zu meistern
• Komplexität bei der Cryolathe-Herstellung
• Irreguläre Schnitte durch das Keratom
- Sehen wird beeinträchtigt
• Epithelwachstum
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Mikrokeratom
schematischJustierbares
Schnitttiefen-Messer
Führungsschiene
Abgeflachtes vord. Auge
gehalten mit einem
Halterungsring durch
Unterdruck
Zahnstangenantrieb
HH flap (aufklappbar
oder komplett
abgetrennt)
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Automatisierte lamelläre
Keratoplastik (ALK)
• Bei Hyperopie
- Schwächt die Hornhaut durch tiefe lamelläre
Schnitte
– Mikrokeratom
– 60 bis 70% der HH Dicke
- Unter dem Flap kann es zu einer Ektasie kommen
- Aufsteilen der zentralen HH bewirkt eine
Veränderung der Hyperopie
– Betrag ist abhängig vom Durchmesser der
Keratektomie
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Automatisierte lamelläre
Keratoplastik (ALK)
• Hyperope und myope Keratomileusis (MKM)
analog
• Keine Nähte nötig
• Stabilisation der Refraktion innerhalb eines
Monats
• Längerfristige Stabilität unbekannt
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Automatisierte lamelläre
Keratoplastik (ALK)
• Bei Myopie
- 160 mm tiefer Schnitt mittels Mikrokeratom
- Durchmesser beträgt 7.5 bis 8.0 mm
- Justierbarer Saugring wird zurückgesetzt um einen
kleineren Durchmesser von stromalem Gewebe
herauszuschneiden
– Tiefe bestimmt den Grad der Korrektion
- Flap wird danach wieder positioniert
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Epikeratophakie
‘Inlay’
HH Scheibchen vor dem Schnitt
Hyperopie
Myopie
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Epikeratophakie
• Methoden mit tiefgefrorenen oder nicht tiefgefrorenen
Hornhautscheibchen
• Myopie & Hyperopie
• Am wenigsten invasiv und am meisten reversibel
• Spenderhornhaut wird benötigt
• Geschliffene Spenderhornhaut wird auf Hornhautvorderfläche
aufgenäht
• Meist verzögerte Verbesserung des Sehens
• Stabilität & Vorhersagbarkeit geringer als erwünscht
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Photo-Therapeutische
Keratektomie (PTK)
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Excimer Laser
• 1975
• Argon (Ar, träge) and Fluor (F, Halogen)
- Instabile Verbindung durch
Hochspannungsentladungen im Ar-F
Gasgemisch
- Energiereiches, flüchtiges Halogenid entsteht
- excited dimer  ‘excimer’
- Der excimer trennt leicht emittierende Photonen
aus UV Energie ( = 193 nm)
- Die Abspaltung wird ausgenutzt und gesteuert,
um weitere Abspaltungen zu stimulieren
- Hohe UV Niveaus resultieren
- Leistung ist gepulst (10-20 Nanosek., 1-50 Hz)
97781-82S.PPT
PTK: Anwendungen
• Entfernung von oberflächlichen und sub-
epithelialen Hornhautnarben
• Entfernung und/oder Verkleinerung von
degenerativen/dystrophischen Stellen,
Trübungen etc.
• Glättung von Irregularitäten der
Hornhautoberfläche durch Trauma,
Pathologie, etc.
97781-83S.PPT
PTK: Kontraindikationen
• Blepharitis
• Trockenes Auge
• Lagophthalmus
• Aktive Entzündungen
• Dünne Hornhaut
• Patienten, die nach der Operation keine KL
tragen möchten
• Systemische Immunosuppression
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PTK: Verfahren
•
•
•
•
•
•
•
präoperativ
Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung
Fundusuntersuchung
Einschätzung der Sehschärfe:
- Mit und ohne Korrektion
- Mit Lochblende
- Mit formstabilen KL
Pneumotonometrie
Keratometrie
Ultraschall-Pachymetrie
Hornhautdicke bei vernarbten Stellen
97781-85S.PPT
PTK: Verfahren
•
•
•
•
•
•
präoperativ
Orale Analgetika & Beruhigungsmittel
Topische Betäubungsmittel
Lidspekulum
Fixationsobjekt anvisieren lassen
Epithel entfernen
- mechanisch (wenn HH nicht eben ist)
- mit Excimer LASER (wenn HH eben ist)
Behandlungszone muss frei von Fremdkörpern
und Zellresten sein
97781-86S.PPT
PTK: Verfahren
• Oberflächenrauhigkeit wird mit visköser Flüssigkeit
ausgeglichen, z.B. Methylcellulose, Tränenersatzmittel
- ‘Inseln’ ragen über die Oberfläche hinaus und
absorbieren mehr Energie
- Eine glattere Oberfläche wird erzielt
• Ablationszonen bis zu 6 mm üblich
• Das Auge wird während des Verfahrens kreisförmig
bewegt und der Rand der Behandlungszone wird mit
einem 2mm Strahl bearbeitet um refraktive Effekte zu
verringern
• Antibiotika, Steroide/NSAID und Zykloplegie werden nach
der Operation eingesetzt
• Druckverband auf dem Auge
97781-87S.PPT
PTK: postoperative Versorgung
• Während der ersten 2 bis 3 Tage können
mangelnder Komfort oder Schmerzen auftreten 
muss behandelt werden
• Untersuchung des Auges in 2-Tagesintervallen
während der Reepithelialisierung (meist <1 Woche)
• Anschließend Nachsorge nach:
- 1 und 3 Monaten
- Später nach 6, 9, 12, 18, und 24 Monaten
• Hypertonische Salinesalbe kann vor dem
Einschlafen verwendet werden
97781-88S.PPT
PTK: Verfahren
postoperativ (1 Monat danach)
• Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung
• Fundusuntersuchung
• Einschätzung der Sehschärfe:
- Mit und ohne Korrektion
- Mit Lochblende
- Mit formstabilen KL (falls diese getragen werden)
• Pneumotonometrie
• Keratometrie
• Ultraschall Pachymetrie
97781-89S.PPT
PTK: Komplikationen
•
•
•
•
•
•
•
•
Persistierende Hornhautdefekte oder Rezidiv
Hornhautinfektionen (Ulzeration möglich)
Rezidivierende Hornhauterosionen (postoperativ)
 ‘Klarheit’ der Hornhaut
- subepitheliale Schleier
- Narbe unter der Ablationszone
Epitheliale Hyperplasie
Beschädigung des benachbarten Gewebes
Induzierter Refraktionsfehler
- Hyperopie
- Astigmatismus oder irregulärer Astigmatismus
Verlangsamte Heilung
97781-90S.PPT
Photo-Refraktive
Keratektomie
(PRK)
97781-91S.PPT
Photorefraktive Keratektomie (PRK)
• Argon-Fluor Excimer LASER
• Emissionswellenlänge 193 nm
• Hohe Photonenenergie bricht molekulare
Bindungen auf
- Präzise Gewebeentfernung
• Minimale thermische Beschädigung des
angrenzenden Gewebes
97781-92S.PPT
PRK: Myopie
DANGER Invisible
LASER Radiation
Rauchabzug
Gewünschter HH Radius
Originaler HH Radius
Abgetragenes
Gewebe
Cornea
Nicht maßstabgetreu
97781-93S.PPT
PRK: Hyperopie
DANGER Invisible
LASER Radiation
Rauchabzug
Gewünschter HH Radius
Originaler HH Radius
Abgetragenes
Gewebe
Übergang
Cornea
Nicht maßstabgetreu
97781-94S.PPT
Breitstrahl Excimer Laser
Vorteile
• Höheres Energieniveau
• Hohe Abtragungsgeschwindigkeit
• genauere Ablation
• Einfach kalibrierbar
97781-95S.PPT
Breitstrahl Excimer Laser
Nachteile
• Grate (Stufen) in der Ablationszone
• Risiko einer Gewebehyperplasie
• Eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten
97781-96S.PPT
Scannender Excimer Laser
Vorteile
• Glatte Ablationszone
• Genaue Ablation
• Per Computer programmierbar
• Geeignet für individuelle Ablationen
- Topographiemodell
- Wellenfrontmodell
- Irreguläre Hornhaut
- Geringere Aberrationen
97781-97S.PPT
Scannender Excimer Laser
Nachteile
• Geringe Ablationsgeschwindigkeit
- Kontrolle der Gewebehydration
nötig
• Kalibrierung schwierig
• Risiko von Computerfehlern
• Lebensdauer
97781-98S.PPT
PRK: Patientenselektion
• Refraktionswerte innerhalb des Bereiches des Verfahrens
• Stabile Refraktionswerte seit mind. 12 Monaten
• Nicht:
- irregulärer Astigmatismus
- Blepharitis oder andere äußerliche Augenerkrankungen
- Unkontrollierte Bindegewebsstörung
- Autoimmunerkrankungen
- Keratokonus/Hornhautverdünnung
- Ödem
von: Am Acad of Ophthalmol., 2002
• Mindestens 18 Jahre alt
• Realistische Erwartungen bezüglich des Ergebnisses
• mind. 3 Monate seit einer bisherigen PRK
• KL Träger, Abbruch während Refraktion & stabile
Hornhauttopographie (Termine
mind.
1
Woche
versetzt)
97781-99S.PPT
Photorefraktive Keratektomie
Wundheilung
• Absetzung des neuen Linsenmaterials
- Glykosaminoglykane
- Mucopolysaccharide
- Ungeordnete Kollagene
• Hyperplasie des Epithels
• Vordere Stromanarben/-trübungen
97781-100S.PPT
Photorefraktive Keratektomie
Prognose bezüglich des Sehens
• Zuerst Überkorrektion bei Myopie
• Regression zu einem stabilen Endpunkt
• Bestkorrigierter Visus bei 10-15% der Fälle
geringer
• In einigen Fällen kontinuierlicher Rückgang
- Erneute OP (‘Verbesserung’)?
- Korrektion mit KL?
97781-101S.PPT
PRK Komplikationen
• Andauernder Epitheldefekt
• Trockenes Auge
• Veränderungen der Topographie
- ‘Central islands’
• Dezentrierte Ablationszone
• Über- oder Unterkorrektion
• Schnelle Rückbildung
97781-102S.PPT
Hornhauttopographie
nach PRK
97781-103S.PPT
PRK Komplikationen
• Persistierende Stromanarben
- Können früh oder spät auftreten
• Optische Verschlechterung
- Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe
- Halos, Kontrastempfindlichkeit
• Verringerte Sensibilität der Hornhaut
• Infektionsrisiko
• Steroidkomplikationen
97781-104S.PPT
Laser in-situ
Keratomileusis
(LASIK)
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LASIK
•
•
•
•
•
Laser in-situ Keratomileusis
Palikaris, 1990
bei hoher Myopie
Flap wird mit Mikrokeratom geschnitten
Veränderung des Stromas mittels LASER um
die gewünschte Veränderung zu erhalten
• Flap wird zurückgeklappt
• Meist Vernähen nicht notwendig
• Bowman Membran bleibt erhalten
97781-106S.PPT
LASIK: Myopie
Mikrokeratom
DANGER Invisible
LASER Radiation
Original HH Radius
Gewünschter HH Radius
Abzug
Nicht maßstabgetreu
Flap
97781-107S.PPT
Cornea
LASIK: Hyperopie
Mikrokeratom
DANGER Invisible
LASER Radiation
Gewünschter HH Radius Original HH Radius
Übergang
Abzug
Nicht maßstabgetreu
Flap
97781-108S.PPT
Cornea
LASIK
• Flap ca. 0.15 mm dick
• Schnellere und bessere Heilung als bei
alternativen Verfahren
• Sub-epithelialer Nervus Plexus regeneriert sich
• Relativ stabil
97781-109S.PPT
LASIK Behandlungsbereich
• Sphäre:
– 12.00 bis + 6.00 dpt
• Myopischer Astigmatismus:
– 5.00 dpt
• Hyperoper Astigmatismus: + 5.00 dpt
97781-110S.PPT
LASIK
• Ebenfalls für geringe Myopie entwickelt
• Relativ vorhersagbar
• Einschlüsse im Epithel können auftreten
• Es kann zu Rückbildung kommen
• Subepitheliale Trübungen über 1-2 Monate
• Mit einigen Mikrokeratomen Perforationen
möglich
97781-111S.PPT
LASIK: Patientenselektion
nach: Am. Acad. of Ophthalmol., 2002
• Korrektion innerhalb des Bereiches des Verfahrens
• Korrektion seit mindestens 12 Monaten stabil
• Mindestens 18 Jahre alt
• Normale Gesundheit der Augen
• Pupillengröße <6 mm (bei normalem Licht)
• Realistische Erwartungen bezüglich des Ergebnisses
• KL Abruch – stabile Refraktion & stabile HH
Topographie (Termine mind. 1 Woche versetzt)
97781-112S.PPT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
LASIK: Vorüberlegungen
Keratokonus/Hornhautverdünnung
Hornhautödem
Hornhautdystrophien
Irregulärer Astigmatismus
Blepharitis oder andere äußere
Augenerkrankungen
– vor allem Iritis und Scleritis
Unkontrollierte Bindegewebsschäden
– rheumatoide Arthritis
Autoimmunerkrankungen
– Lupus
Herzschrittmacher
Diabetes
Schwangerschaft oder Stillzeit
97781-113S.PPT
LASIK: Kontraindikationen
• Frühere Herpesinfektion am Auge
• Anomalien der Wimpern oder Lider
• Früheres Trauma oder Entzündungen am
Auge
• Katarakt
• Glaukom
• Großer Pupillendurchmesser
• KL induzierte HH Wölbungen
• Benutzer von :
– Accutane (für Akne)
– Cordarone (für Herzarrhythmie)
– Imitrex (für Migräne)
97781-114S.PPT
LASIK
Vorteile
• Hoher Komfort
• unmittelbare Ergebnisse bezüglich des Sehens
• Weniger Termine nötig
• Epithel und Bowman Membran bleiben intakt
• Minimale Trübungen des Stromas
• Geringere Rückfallrate
• Behandlungswiederholung ist sicher und effektiv
97781-115S.PPT
LASIK Komplikationen
• Schlechter Mikrokeratomschnitt
- Erfahrung des Chirurgen
- Fehlen der Absaugung
- Zu tief  Perforation
• Komplikationen mit dem Flap
- Kein Scharnier gelassen (abgetrennter
Flap)
- Zu dünn
- Zu dick
- Faltenbildung
97781-116S.PPT
LASIK: Flap Striae
Rand des
Flaps
Dezentrierte
weiche KL
97781-117S.PPT
LASIK Komplikationen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Epithelwachstum
Ablagerungen im Flap
Dezentrierte Ablation  monokulare Diplopie
Photophobie
Blendung, Trübungen
Trockenes Auge
Subkonjunktivale Blutungen
Ptosis
Probleme mit der Ausrüstung während der
Operation
97781-118S.PPT
LASIK Komplikationen
• Refraktive Probleme
-
Über- und Unterkorrektion
Induzierter irregulärer Astigmatismus
Dezentrierte Ablation
Regression
• Hornhautektasie
- Unzureichende Dicke des Stromas
• Entzündung/Infektion der HH
• Striae im Flap
• Diffuse lamelläre Keratitis
97781-119S.PPT
Hornhauttopographie
nach Lasik
97781-120S.PPT
POST-LASIK: Ektasie
97781-121S.PPT
LASIK: Infektion
97781-122S.PPT
LASIK: Lamelläre Keratitis
97781-123S.PPT
Phakische IOL
LASIK wiederholte Behandlung
• Stabile Korrektion seit mindestens drei
Monaten
• Reguläre, ebene Hornhauttopographie
• Adäquate Hornhautdicke
• Anheben des Flaps
- Nachschneiden meist nicht notwendig
• Standard post-OP Medikamente
• Rückbildung möglich
97781-124S.PPT
individuelle LASIK
• Wellenfront geführte Technik
- Korrektion der Aberrationen höherer Ordnung
– sphärische, Koma
- Optimierte Größe der optischen Zone
- Erhaltung der natürlichen Asphärizität der Hornhaut
– prolate Ellipse
- Ziel ist es eine ebene Wellenfront, frei von
Aberrationen, zu erzeugen
97781-125S.PPT
Individuelle LASIK
• Integriertes System, Kombination aus
Hornhauttopograph, Aberrometer und
LASER
• Korrektion der Aberrationen des Auges
um folgendes zu verbessern:
- Snellen Sehschärfe
- Kontrastempfindlichkeit
- Nachtsehen
97781-126S.PPT
Individuelle LASIK
Vorraussetzungen
• Eye-tracking Vorrichtung
• LASER mit kleinem Spot
• Zwei LASER-Spotgrößen
- 1 und 2 mm
- Kombiniert schnelle Behandlungszeit und
optimale Form der HH Oberfläche
• Gleichmäßige Verteilung der LASER
Energie über den Spotdurchmesser
97781-127S.PPT
Erzeugung des Flaps mittels LASER
INTRALASE®
Rand
Rastermuster für
Flaperzeugung ‘umrissen’
Flap vor dem
Aufklappen
Zusätzliche Blasen
bis zur Oberfäche
am Rand des Flaps
Flap
aufgeklappt
Linie
der Flapabtrennung
1053 nm IR LASER
CO2 &
Wasserdampf
Blasen
Diam. = 2-3 mm
Glasplattenapplanator
97781-128S.PPT
Spotgröße
Pulse von 10–15 sec
Cornea
mm
3
LAser SubEpitheliale Keratomileusis
(LASEK)
• Modifizierte Variante der PRK
• Epithelflap wird vor dem Aufklappen mit
Alkohol aufgeweicht
• LASER-Ablation wird wie bei PRK
durchgeführt
• dadurch:
- Weniger Schmerz
- Schnellere Verbesserung des Sehens
97781-129S.PPT
EPI-LASIK
• oszillierender, Einweg-PMMA Block
(ungeschliffener Rand) um ein aufklappbares
Blättchen des Epitheliums von der Bowman
Membran zu trennen
- Trennung unterhalb der Basalmembran aber oberhalb
der Bowman Membran
• Alkohol wird nicht benutzt
• Aufrechterhaltung der:
- Integrität des Epithels
- Strukturelle Integrität des Stromas
• Anschließend gleiches Verfahren wie bei LASIK
• Weniger Trübungen, Striae und subepitheliale
Ablagerungen
97781-130S.PPT
Thermische Keratoplastik
(TK)
97781-131S.PPT
Thermische Keratoplastik
• Fyodorov, 1981
• Hyperopie und hyperoper Astigmatismus
• Thermische Keratokoagulation
• Schrumpfen von Kollagen im Stroma
• Starke Hitzeeinwirkung in der
Hornhautperipherie
97781-132S.PPT
Thermische Keratoplastik
• Zentral 5 - 8 mm vermieden
• Radiales oder semizirkuläres
Koagulationsmuster
• Hornhaut muss trocken bleiben
• Milde bis mäßige postoperative Schmerzen,
Photophobie, Tränensekretion und
Fremdkörpergefühl sind normal
- Alle Symptome verschwinden binnen 1 - 14 Tagen
97781-133S.PPT
Photo-Thermische Keratoplastik
• P-TK ist ähnlich wie TK aber Hitzetechnik ist
anders
• LASER Strahl 210 nm IR
- Holmium
• 8 - Spot ringförmiges Muster der lokalisierten
Erwärmung
• 8 - Spot Muster wiederholt um radiales Muster
auf der Hornhaut zu formen
97781-134S.PPT
Photo-Thermische Keratoplastik
• 8 - 32 Spots werden verwendet
• 0.15 - 0. 6 mm Spotgröße
• 3 mm klare ‘optische’ Zone
• Korrektion der Hyperopie bis zu
6 dpt möglich
97781-135S.PPT
Konduktive Keratoplastik
• Konduktive Eigenschaften der
Hornhaut werden ausgenutzt
• Induziert permanente
Kollagenschrumpfung
- Spaltung des denaturierten Stromas
• Hyperopie
• Astigmatismus
• Schnelles Verfahren
• Rückbildung wahrscheinlich
97781-136S.PPT
Konduktive Keratoplastik (CK)
Keratoplast™ tip
RF Quelle
100mm breit
500 mm tief
65°C
Refractec ViewPoint® CK System
97781-137S.PPT
Intra-Stromale
Corneale Ringe
97781-138S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR)
• ein ‘mechanisches’ Korrektionsmittel aus
PMMA
• Grenzwert für Myopie liegt bei 4 dpt, bevor
Probleme durch sphärische Aberration
auftreten
• Durchmesser 9 - 10 mm
97781-139S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR)
• Dickenbereich
- 0.2 - 0.45 mm
- Bestimmt den refraktiven Effekt
• Wird in Peripherie des Stromas eingesetzt
- Zwei drittel der Hornhauttiefe
- Kein einfaches Verfahren
• Vollkreis, Form eines geteilten Rings (ein
Stück) oder zwei ‘(’ Segmente
97781-140S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe
Einschubkanal bei 68%
der Hornhautdicke
INTACS®
97781-141S.PPT
PMMA SEGMENTS
Intra-Sromale Corneale Ringe
intacs® Indikationen
• Reduktion oder Beseitigung leichter Myopie
(–1.00 to –3.00 dpt sphärisches Äquivalent
bei HSA 0)
• 21 Jahre alt oder älter
• Dokumentierte Stabilität der Refraktion (
0.50 dpt in den letzten 12 Monaten)
• Astigmatismus von  1.00 dpt
97781-142S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe
intacs® Kontraindikationen
• Patienten mit Kollagen-, Gefäß-, Autoimmun-,
oder Immunmangelkrankheiten
• Schwangerschaft und Stillzeit
• Keratokonus
• Rezidivierende Hornhauterosionen
• Hornhautdystrophie
• Benutzer von:
- Isotretinoin (Accutane)
- Amiodarone (Cordarone)
- Sumatriptan (Imitrex)
97781-143S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe
• Zentrale optische Zone wird nicht
chirurgisch zerstört
• Asphärizität der HH wird aufrecht erhalten
• Entfernung möglich (nicht einfach)
• Astigmatismuskorrektur nicht möglich
• Wenig Komplikationen
97781-144S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe
• Trübungen der HH Peripherie möglich,
verschwinden meistens
• Häufig Ablagerungen im Kanal
• Häufig tiefe Vaskularisation im Stroma
• Ebenfalls häufig Pannus
97781-145S.PPT
Linsenextraktion
• Augenlinse wird entfernt um hohe
Refraktionsfehler zu reduzieren
- Mit oder ohne Implantation einer IOL
• Bei jungen Patienten Probleme in der Nähe
- Multifokale Implantate
• unüblich
• Risiko einer Netzhautablösung
97781-146S.PPT
Intra-Okulare Linsen
(IOL)
97781-147S.PPT
Phake IOL: Vorderkammer
Fixiernaht
Haptik
Optik
97781-148S.PPT
Vorderkammer IOL
Allgemeines
• Mit oder ohne Extraktion der Augenlinse
• Reversibles oder ersetzendes Verfahren
• Im Vergleich zu refraktiver Chirurgie
weniger Aberrationen
97781-149S.PPT
Phake IOL: Hinterkammer
Periphere Iridektomie
Optik
Augenlinse
Haptik
97781-150S.PPT
Phake IOL
• Eine Hinterkammer IOL die vor der Augenlinse
positioniert wird um eine Ametropie zu
korrigieren
• Astigmatische Korrektion möglich
• Verfügbar in Plus- und Minusstärken
• Vermutlich bei hohen Fehlern besser geeignet
• Manchmal auch als implantierbare Kontaktlinse
(ICL) bezeichnet
97781-151S.PPT
Phake IOL
• 3 - 15 dpt Hyperopie korrigierbar, optischer
Durchmesser 4 - 5 mm
• 8 - 18 dpt Myopie korrigierbar, optischer
Durchmesser 4.5 - 4.8mm
• Geeignetes Alter: 20 Jahre oder älter
97781-152S.PPT
Phake IOL
• Können über kleine Inzisionen injiziert
werden (Linse entfaltet sich in situ)
- Ähnlich wie bei Katarakt OP
• Adäquate Hinterkammertiefe und
Pupillengröße notwendig
97781-153S.PPT
IOL
Extrakapsuläre Extraktion
Haptik
Exzidierte vordere Linsenkapsel
Optik
Iris
Hintere Linsenkapsel
Vordere Linsenkapsel
97781-154S.PPT
IOLs: diverse
1-teilig
3-teilig
Diffraktiv
1-teilig
4-Punkt Fixation
plattenförmig
97781-155S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’
Haptik
Gelenk
Nähe
Optik
Gelenk
Haptik
Ferne
Crystalens™
97781-156S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’
Vorderansicht
Seitenansicht
Anterior Posterior
Optik
Nähe
Optic
Gelenk
Human Optics 1CU™
Ferne
97781-157S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’
Tek-Clear™
Nähe
5 mm Optik
Ferne
97781-158S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’
Ferne
Anterior
Haptik
Haptik
Pupille
Haptik
Iris
+ Optik
Posterior
Sarfarazi Elliptical Accommodative IOL (EAIOL)
97781-159S.PPT
Posterior
Anterior
– Optik
Nähe
IOL: ‘akkommodierende’(Komplex)
Lang (2001)
• US Pat 6,231,603
• deformierende IOL
• Stärkenänderung
durch deformierte
(verändernde)
Konvexität
97781-160S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’(Komplex)
Skottun (1999)
• US Patent
• verkapselte,
akkommodierende
IOL
• hebelnde Haptik
• Zusammengesetzte
Linse
• Zusammengesetzte
Brechzahlen
• sehr komplex
97781-161S.PPT
KL Anpassung nach
refraktiver Chirurgie
97781-162S.PPT
Refraktive Chirurgie
‘Schwierigkeiten’
• Unterkorrektion
• Überkorrektion
• Astigmatismus
• Blendung, Halos, Diplopie
• Trockene Augen
• Probleme mit dem Flap
97781-163S.PPT
Brille nach refraktiver Chirurgie
Einschränkungen
• Korrektion bei irregulärem Astigmatismus
• Anisometropie
• Aniseikonie
97781-164S.PPT
Faktoren die eine erfolgreiche KL
Anpassung beeinflussen
präoperativ
• Einstellung zu KL
• Grad der KL Unverträglichkeit
• Bisherige Erfahrungen mit KL
97781-165S.PPT
Faktoren die eine erfolgreiche KL
Anpassung beeinflussen
postoperativ
• Betrag der Regression
• Mangelnde Erfahrung mit KL
• Veränderung der KL Modalitäten
• Unilaterale Korrektion
• Beginnende Presbyopie
• Finanzielle Belastung (zusätzliche Kosten)
• Ptosis
97781-166S.PPT
Postoperative KL Anpassung
Was muss beachtet werden
• Wundheilung der Hornhaut
• Reduzierte Hornhautsensibilität
• Aufrechterhaltung der Gesundheit der HH
• Sauerstoffversorgung der HH
• Einfache Anpassprinzipien müssen
eingehalten werden
97781-167S.PPT
Postoperative KL Anpassung
Vorüberlegungen bei weichen KL
• Sauerstoffversorgung der HH
• Astigmatische Korrektion
- regulär
- irregulär
97781-168S.PPT
Postoperative KL Anpassung
Vorüberlegungen bei formstabilen KL
• Zentrales Hornhautprofil
• Probleme bei der Zentrierung der KL
• Rückfläche der KL
- sphärisch
- asphärisch
- Inverse Geometrie
97781-169S.PPT
Postoperative KL Anpassung
Indikationen
• Restlicher Refraktionsfehler
• Irregulärer Astigmatismus
• Anisometropie
• Probleme beim Sehen in der
Nacht
• Therapeutische Bedürfnisse
- Verband
97781-170S.PPT
Linsenauswahl
• Formstabil
• Hydrogel
• Siloxanhydrogel
• Hybridlinsen
• Sklerallinsen
97781-171S.PPT
Empfohlene KL Typen nach refraktiver
Chirurgie
• Formstabil (hoher Dk/t) wenn:
after Bufidis et al., 2005
- Patient vorher formstabile KL getragen
hat
- Postoperative Narben vorhanden sind
- Irregularitäten der HH vorhanden sind
- post-LASIK Hornhautektasie
• Weiche KL bei:
- postoperativer Myopie
- postoperativem regulärem Astigmatismus
• Sklerallinsen (gasdurchlässig) bei:
- Irregulärer HH
97781-172S.PPT
- Sensilbler HH
Probleme bei der Anpassung
• Unzufriedenheit des Patienten
• Anomale Hornhauttopographie
• Früherer Misserfolg mit KL
• Schwankendes Sehen
• Schlechteres Sehen
97781-173S.PPT
Bild
97781-174S.PPT
KL Anpassung nach
penetrierender Keratoplastik
97781-175S.PPT
Anpassphilosophie
• Einzelfall-Basis
• Wann sollte Anpassung erfolgen
- Wenn Fäden gezogen sind
- Wenn das Transplantat stabil ist
• Trial-and-Error-Methode
97781-176S.PPT
Was muss bei der Anpassung beachtet werden
• Astigmatismus
- regulär
- irregulär
• Lidstellung
• Nähte vorhanden
• Physiologische Anforderungen
97781-177S.PPT
Bild
97781-178S.PPT
KL Anpassung: Möglichkeiten
• Weich: sphärisch oder torisch
- Hydrogel
- Siloxanhydrogel
• formstabil: sphärisch, asphärisch, torisch
• formstabil: inverse Geometrie
• Hybridlinsen
• Huckepack-System
• Sklerallinsen
97781-179S.PPT
Auswahl der Linsen
• Formstabile KL sind die beste Wahl
nach penetrierender Keratoplastik
- Maximale Korrektion des Zylinders
97781-180S.PPT
Formstabile KL bei PK
Optimieren:
• Sauerstoffversorgung
• Korrektion des Astigmatismus
• Grad der Sehschärfe
97781-181S.PPT
Formstabile KL: Vorteile
• Korrektion des irregulären Astigmatismus
• Hohe Sauerstoffdurchlässigkeit
• Individuelle Designs verfügbar
97781-182S.PPT
KL Anpassung bei PK
• Normale Topographie
- Herkömmliche formstabile KL
- Adäquate statische und dynamische
Sitzeigenschaften
97781-183S.PPT
Bild
97781-184S.PPT
KL Anpassung bei PK
• Zentral flache Topographie
- Zentrale Einwölbung
- Großer Durchmesser nötig
(Gesamtdurchmesser: 9.5 - 12.0 mm)
- Peripheres Design muss optimiert werden
- Wenn nötig Belüftungslöcher
- Inverse Geometrie
97781-185S.PPT
KL Anpassung bei PK
• geschwollenes Transplantat
- Großer Linsendurchmesser
–10.0 – 12.0 mm
- Großer Ø der hinteren opt. Zone um
Auflagepunkte zu vermeiden
–typischerweise 8.5 – 9.0mm
97781-186S.PPT
Geschwollenes Transplantat
PK nach Aphakischer bullöser Keratopathy
Beachte die Vaskularisation des Spendergewebes
97781-187S.PPT
Bild
97781-188S.PPT
KL Anpassung bei PK
• Plateauartiges Transplantat
- Starke Randabhebung bei
formstabilen Standarddesigns
- Inverse Geometrie in Betracht ziehen
97781-189S.PPT
KL Anpassung bei PK
• Verkipptes Transplantat
- Schwierig mit formstabiler KL zu versorgen
- Steilanpassung kann erfolgreich sein
- Höchstwahrscheinlich Dezentrierung der
Linse
- Individuelle weiche KL in Betracht ziehen
(sphärisch/torisch)
97781-190S.PPT
Bild
97781-191S.PPT
Auswahl der Probelinsen
• Bei der ersten Probeanpassung einfaches
Design verwenden
• Flachen Radius der hinteren opt. Zone
ausprobieren (8.20 - 8.35 mm)
• Linsendurchmesser 9.60 – 10.0 mm
• Ausprobieren
• Asphärische und inverse Geometrien in
Betracht ziehen
• Anpasssets mit den KL erweitern, die nicht
funktioniert haben
97781-192S.PPT
Beurteilung der Fluoresceinbilder
Beachten Sie:
• Zentrierung der KL
• Topographische Symmetrie
entlang der horizontalen und
vertikalen Schnitte
• Auflage oder Unterspülung
• Extreme Randfreiheit
• Blasenbildung
97781-193S.PPT
Besonderheiten bei der Anpassung
Einfluss der Augenlider
• Stellung von Unter- und Oberlid
• Lidspannung
• Einfluss auf das Sitzverhalten der KL
97781-194S.PPT
Besonderheiten bei der Anpassung
Ziel:
• Stabiler Sitz
• Akzeptable Zentrierung
• Verteilung des Auflagedruckes
unter der KL
97781-195S.PPT
Besonderheiten bei der Anpassung
Einfluss des Astigmatismus
• A. mit der Regel
• A. gegen die Regel
• Grad des Astigmatismus
97781-196S.PPT
Weiche KL
• Anpassung wenn der Komfort mit
formstabilen KL nicht zufriedenstellend ist
• Unverträglichkeit anderer KL Typen
• Wenn die Nähte noch nicht entfernt wurden
• Individuelle torische KL
• Huckepack System
97781-197S.PPT
Anpassung weicher KL
Potentielle Probleme
• Unkorrigierter Astigmatismus
• Nicht akzeptabler Sitz der KL
• Sehschwankungen
• Geringe Sauerstoffdurchlässigkeit
(mit Ausnahme von Siloxanhydrogelen 
individuelle Designs jedoch nicht verfügbar)
97781-198S.PPT
Anpassung von Huckepack Systemen
• Weiche KL ist die Grundlage einer
formstabilen KL
• Lentikulares Plusstärken Design
• Formstabiles Material mit hohem Dk
• Geringere Sauerstoffversorgung
- Siloxanhydrogel in Betracht ziehen
97781-199S.PPT
Bild
97781-200S.PPT
Sklerallinsen
Vorteile
• Sicherer Sitz
• Stabiles Sehen
• Einfaches Handling und Pflege
• Gute Sauerstoffversorgung bei KL mit hohem Dk
97781-201S.PPT
Bild
97781-202S.PPT
Bild
97781-203S.PPT
Hybridlinsen
• Bessere Zentrierung der KL
• Stabiles Sehen
• Wesentliche Nachteile
- Geringe Sauerstoffversorgung
- Begrenzte Parameterauswahl
- Relativ bruchempfindlich
- Hohe Kosten
97781-204S.PPT
Bild
97781-205S.PPT
Schulung des Patienten
• Schwierigkeiten bei Neuträgern
- Auf- und Absetzen der KL
- Pflege und Aufbewahrung
- Geduld und Ausdauer nötig
• Potentielle Komplikationen
- Schlechteres Sehen, mangelnder
Komfort
- Regelmäßige Nachkontrollen möglich
97781-206S.PPT
Nachkontrolle
Sorgfältige Beurteilung von:
• Gesundheitszustand des
Transplantats
- Klarheit
- Vaskularisation
• Sitzeigenschaften
• Hornhautstippen
97781-207S.PPT
KL Anpassung nach radialer
Keratotomie (RK)
97781-208S.PPT
KL Anpassung nach RK
Überlegungen
• Wundheilung der Hornhaut
- Genügend Zeit lassen (3-4 Monate)
• Hornhautoberfläche
- irregulär
• Sehschwankungen
• Psychologie des Patienten
97781-209S.PPT
Bild
97781-210S.PPT
Auswahl der KL
• Anpassung formstabiler KL besser nach RK
- Meist irreguläre Hornhaut
• Anpassung von Probelinsen erforderlich
- Beurteilung der Fuoreszeinbilder
97781-211S.PPT
Bild
97781-212S.PPT
Hydrogellinsen
Nachteile
• Hornhautödem
• Vaskularisation entlang der Inzisionen
• Bildung von Epithelzysten
• Schlechtes Sehen
97781-213S.PPT
Formstabile KL
• Zuerst einfache Designs probieren:
- sphärisch
- asphärisch
• Torische KL wenn nötig
• Orthokeratologielinsen (inverse Geometrie)
• Spezielle Designs für RK
97781-214S.PPT
Bild
97781-215S.PPT
Linsenanpassung
• Beruhend auf der Beurteilung der HH
Oberfläche:
- Keratometrie vor der Operation
- Videokeratoskop
• Beruhend auf dem Betrag der Myopie
• Großer Linsendurchmesser
97781-216S.PPT
Linsenanpassung
Gewünschte Eigenschaften:
• Adäquate Randunterspülung
• Keine Blasen inferior
• Guter Tränenfilmaustausch
• Große optische Zone die sich bis zur
Hornhautperipherie erstreckt
• Größer als normale axiale Randunterspülung
97781-217S.PPT
Beureilung der KL Anpassung
Auftreten könnte:
• Fluoreszein-Pooling zentral
• Dezentrierung der KL
• Blasen unter der KL
97781-218S.PPT
Problemlösung bei der Anpassung
Sehschwankungen
• Tageszeitliche Schwankungen
• Flachere Anpassung ausprobieren
• Zentrale Linsendicke erhöhen
97781-219S.PPT
Problemlösung bei der Anpassung
Blendung und Blitze
• Ø der hinteren opt. Zone erhöhen
• Größerer Gesamtdurchmesser
• Asphärisches Design ausprobieren
97781-220S.PPT
Bild
97781-221S.PPT
KL Anpassung nach RK
Linse
Contex OK-3
ØHOZ: 8.2 mm
TD: 10:00 mm
BVP: +1.75 D
97781-222S.PPT
Problemlösung bei der Anpassung
Dezentrierung
• Durchmesser der hinteren optischen Zone
vergrößern
• Periphere Radien verändern
• Asphärisches Design ausprobieren
• Prismenballast bei sehr hoch sitzenden KL
• Inverse Geometrien
97781-223S.PPT
Bild
97781-224S.PPT
Problemlösung bei der Anpassung
Dezentrierung nach unten
• Gewicht der KL verringern
- Lentikularlinsen
- Gesamtdurchmesser verringern
• Materialien mit geringerem spezifischen
Gewicht verwenden
• Lentikulares Minusdesign integrieren
• Großer Ø der hinteren opt. Zone mit
flachen peripheren Radien
• Inverse Geometrien
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Problemlösung bei der Anpassung
Randunterspülung
• übermäßig
- Zu asphärischem Design wechseln
• inadäquat
- Periphere Radien flacher/steiler
wählen
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Komplikationen nach der Anpassung
• Erhebliche Hornhautstippen
• Rezidivierende Hornhauterosionen (RCE)
• Infektionen
• Vaskularisation
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KL Anpassung nach
PRK/LASIK
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KL und PRK/LASIK
• Unterkorrektion der Myopie
• Überkorrektion der Hyperopie
• Mit der Zeit Rückbildung
• Irregulärer Astigmatismus
• Dezentrierte Ablationszone
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Bild
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Refraktive Laserchirurgie
Komplikationen
• Sehschwankungen
• Stärkere Symptome des trockenen Auges
• Anomales Wachstum oder Veränderungen
der Struktur des Epithels
• Diffuse Lamelläre Keratitis (DLK)
• Hornhautinfektionen
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Refraktive Laserchirurgie
•
•
•
•
•
•
Was muss außerdem berücksichtigt werden
Motivation des Patienten
Psychologie des Patienten (Einstellung)
Veränderte Hornhauttopographie
Geringere Hornhautsensibilität
Trockenes Auge
Topographische Veränderungen im Laufe der
Zeit
- regredient
- sonstige
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KL Anpassung bei PRK/LASIK
• Formstabile KL sollten angepasst werden
- Besseres Sehen
- Gute Physiologie
• Zentrale Ablationszone muss überbrückt
werden
• Minimale Motivation des Patienten
• Bei Unverträglichkeit Hydrogellinsen
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Anpassung bei PRK/LASIK
Berücksichtigung bei formstabilen KL
• Größerer Gesamtdurchmesser
• Kleiner Ø der hinteren opt. Zone, um:
- Festsaugen
- extremes Pooling des Tränenfilms
- Blasenbildung
zu verhindern
• Auflage in der Übergangszone
• Randfreiheit
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Bild
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KL Anpassung nach PRK/LASIK
Vorüberlegungen
• Wundheilung muss abgeschlossen sein
• Durchmesser der Ablationszone
- Kleiner ist leichter anzupassen
• Übergang zur normalen Hornhaut
- eben, einfachere Anpassung bei
gleichmäßigem Übergang
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Auswahl formstabiler KL
Hornhauttopographie
• Prolat
- asphärisch
- bi-asphärisch
- bitorisch
- Standarddesign
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Auswahl formstabiler KL
Hornhauttopographie
• Oblat
- Inverse Geometrie
- asphärisch
– steiler werdende Ellipse
- bitorisch
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Probelinsen
• Radius der hinteren opt. Zone 0.25 mm steiler als flachster
Hauptschnitt
• Ausgangspunkt ist der Radius der hinteren opt. Zone vor
der Operation
• Zentrale Unterspülung der KL
• Periphere Auflage (Stütze)
• Ø der hinteren opt. Zone groß genug, um Ablationszone zu
bedecken
• Gesamtdurchmesser (9.60 mm oder größer)
• Eventuell asphärisches Design
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Anpassung der Probelinsen
Beachten Sie:
• Adäquate Zentrierung
• Ausreichende Bewegung
• Stabiler Sitz
• Austausch des Tränenfilms
• Stabiles Sehen
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Schwierigkeiten bei der Anpassung
• Enttäuschung des Patienten
• Unverträglichkeit
• Topographische Veränderungen im
Laufe der Zeit
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