Transcript Heveny hasmenés ellátása. LETÖLTHETŐ.

HEVENY HASMENÉS ELLÁTÁSA
Acut gastroenteritis gyermekkorban
Sólyom János
Semmelweis Egyetem, ÁOK
II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Heveny bélhurut
gyermekgyógyászati jelentősége
Gyakori: különösen szopástól elválasztott csecsemőkben
•
Európában: térben és időben (szezonálisan!) korlátozott
kiterjedésű járványok.
•
Afrikában, Indiai-szubkontinensen, többi „fejlődő” (higiénésen
elmaradt) országban: tömeges járványok különösen az esős
évszakban.
Súlyos, életveszélyes állapot:
•
heveny (
•
elhúzódó esetben (
exsiccosis, shock)
sorvadás)
A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban
Heveny hasmenés (7 max. 14 napon belül)
● acut gastroenteritis (enterális infekció)
● légúti huruthoz csatlakozó hasmenés
● szisztémás infekció részjelensége
● ételmérgezés (exotoxin)
● bél-mikroflóra zavara:
- „bakterialis imprinting” zavara
- antibiotikum adása kapcsán kialakuló hasmenés
(AAD)
Idült/visszatérő hasmenés (két héten túl!)
pl. coeliakia, laktóz intolerancia, stb.
ENTERÁLIS INFEKCIÓK
Bejelentett esetek száma Magyarországon
60 ezer /10 M lakos/év
Kórokozók
Európában: ● virus (egyharmad): főleg Rota-, Calici● bakterium (egyharmad):
ezen belül főleg Salmonella
Campylobacter
ritkábban Shigella
● nem azonosított kórokozó (egyharmad)
Trópusokon: ● Shigella
● E. coli (enterotoxint termelő)
● Vibrio cholerae
Pathofiziológiai történések akut
enteralis infekcióban
• kórokozók adhéziója, kolonizációja, inváziója
• epithelialis sejtek károsodása
- nátrium-ion felszívódása gátlódik
- klorid-ion kiválasztása fokozódik
- diszacharid-bontás zavara
- a víz felszívódás helyett a béllumenbe lép át

szekréció > abszorpció
Enteritis acuta
Tünetei: hányás, hasi fájdalom, láz,
híg-vizes-nyálkás-véres széklet ürítése
A széklet jellemzői:
(a kórokozótól korlátozottan függ).
• híg, „grippeform” (vírus?)
• vizes-rizsnyákos, „koleriform” (kolera?)
• vizes-nyákos (salmonella?)
• nyákos-véres„dizenteriform” (dysenteria?)
Az alapellátás feladata
heveny hasmenés észlelésekor
1. a kiszáradás mértékének megítélése
2. döntés az ellátás helyéről:
otthon vagy kórházban?
3. a folyadék-elektrolit-kezelés
azonnali elkezdése
Acut gastroenteritis (AGE) tüneti ellátása





folyadékpótlás biztosítása
étrend korai visszaállítása
hányáscsillapítás
probiotikumok adása (Lactobacillus reuteri)
hasmenés csillapítása
- bélmotilitás gátlása (?)
- adszorbensek (pl. diosmectit) adása
- szekréció mérséklése (pl. racekadotril)
Antimikróbás kezelés hasmenésben
Általában: nem szükséges
Kivételesen indokolt:
1. súlyos általános állapot invazív fertőzés
jeleivel (magas láz, napi 7-9 véres széklet, hasi
görcsök = dysenteria sy)
2. bakteriemia, sepsis alapos gyanúja
3. hastifusz (igazolt vagy nagyon valószínű)
4. rizikócsoportba tartozó beteg
(< 3hó, > 50 év, krónikus betegség,
endoprotézis, immundeficiencia)
Antimikróbás szer választása
1. obligát:
Salmonella typhi
Vibrio cholerae
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
ampicillin
ciprofloxacin
trimethoprim-sulfamethoxazol
doxycyclin
metronidazol (Klion)
metronidazol (Klion)
Súlyos, septikus esetben: Ceftriaxon (Rocephin)
Antimikróbás szer választása
2. fakultatív (csak klinikailag súlyos formában)
Campylobacter jejuni erythromycin
Shigella
ampicillin, ceftriaxon
Yersinia enterocolitica cephalosporinok
trimethoprim-sulfamethoxazol
3. nem indokolt (komplikáció mentes enteritis esetén)
Salmonella (nontyphoid salmonellosisban)
E. coli (de: „utazók hasmenésének” megelőzésére
trimethoprim-sulfamethoxazol)
Folyadékterv
A beteg aktuális állapota alapján készítendő
folyadék-elektrolit beviteli terv.
Revízió szükség szerint (akár 6 óránként).
Folyadék elektrolit igény összetevői:
1. fenntartó szükséglet biztosítása
2. eddigi veszteségek pótlása
3. várható veszteségek fedezése.
Kérdések: mennyit? mit? hogyan?
Fenntartó szükséglet
Elméletileg:
100 ml víz/100 kcal
1500-1800 ml víz/m2/nap
Gyakorlati kiszámítás:
Víz:
-10 kg:
100 ml/kg/nap
11-20 kg: +50 ml/kg/nap
21 kg - : +20 ml/kg/nap
Na+:
3-4 mmol/100 ml víz
K+:
2-3 mmol/100 ml víz
Bevitel: oralis vagy parenteralis út
A hasmenéses csecsemő vizsgálata, az
exsikkózis fokozatai
enyhe
mérsékelt
-5%
6-10%
súlyos
Anamnézis
testsúlyesés
11% -
Fizikális vizsgálat
tudat
bőr turgora
(ránc megmaradása)
kutacs
pulzusszám
tiszta
normális
bágyadt
csökkent
(nem)
nívóban
normális
(rövid időre)
kissé besüppedt
szapora, telt
aluszékony
nagyon csökkent
(hosszan)
erősen besüppedt
igen szapora,
elnyomható
vizelettérfogat mérs.csökk. jelentősen csökkent anuria
[Kórházi körülmények között: vérvétel → se-Na, K, Astrup.
Therápia indítás azonnal, laboratóriumi eredményeket nem megvárva.]
Orális Rehidrációs Folyadék
ORF/ORS
Alapelv: a mucosasejtek luminális oldalára kerülő
folyadékban legyen:
nátrium-ion (40-60-90 mmol/l)
kálium-ion (20-25 mmol/l)
klorid-ion
hidrokarbonát-ion/citrát
glukóz
(20-30 g/l)
Készítmények: por alakban (elfogyasztás előtt vízben
oldás) magisztrális vagy gyári (pl. Normolyt, Elotrans,
Oralpädon) vagy
folyadék (pl. Hipp ORS 200)
ORF adása hasmenésben
(cs: csecsemő, gy: kisded-kisgyermek)
● dehidráció jelentéktelen (1-2 %):
ORF adása nem szükséges
egyéni mérlegelés alapján
cs 200 ml (2 óra alatt)
gy 400 ml (2 óra alatt)
● enyhe (3-5%): 50 ml/kg (4 óra alatt)
(pl. 8 kg-os csecsemőnek 2x200 ml)
● mérsékelt (6-10%) 100 ml/kg (4 óra alatt)
(pl. 8 kg-os csecsemőnek 4x200 ml)
Ezután újra felmérés, terápia revízió!
I.v. infúzió súlyos hasmenésben
1. fiz.só: 20 ml/kg bólusban
2. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag
az első 8 órában
A folyadékterv revíziója! Áttérés ORF-re?
Ha a súlyos hasmenés folytatódik:
3. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag
a 9.-24. órában
Enteritis acuta ellátása csecsemőben
•
•
Enyhe és mérsékelt hasmenés: otthon
- gyors rehidráció: első 4 óra, ORF
- szoptatás fenntartása, korai visszatáplálás
(4 óra elteltével normál könnyű koszt, tej is lehet)
- fenntartó rehidrálás: ORF
- gyógyszer csak kivételesen
Súlyos hasmenés: kórházban
i.v. infúzió
Ajánlás hozzáolvasáshoz
Maródi L. (szerk.): Gyermekgyógyászat.
Medicina. Budapest, 2014.
393-399. oldal, 417. oldal
Veres G. és mtsai: Alapgondolatok a gyermekkori
heveny hasmenéssel kapcsolatban.
Gyermekgyógyászat 65,259-263, 2014.