Transcript painless AADはin-hospital mortalityが高い。

突然の左下肢跛行を呈した
急性大動脈解離症例
藤澤心臓血管クリニック
小樽市立医療センター・心臓血管外科
藤澤康聡
田宮幸彦、深田穣治
大動脈解離とは
大動脈壁が中膜レベルで剥離した状態を言う。
突然発症し、内膜裂孔（エントリー）から
解離した部分に血液が流入して真腔と偽腔の
二腔構造となる。
症例： 56歳・女性、高血圧
平成24年3月26日、歩行中に
突然左下肢の脱力が出現。
同日、整形外科を受診。
腰部MRIにて軽度の腰部椎間板
ヘルニアをみとめ、通院での
牽引療法が行われた。
症例： 56歳・女性、高血圧
その数日後に胃部の痛みを自覚し、他院を受診。
GTFを施行されたが、異常所見はみられなかった。
その後も下肢症状は一向に改善せず、4月26日に
当院を初診。
症例： 56歳・女性、高血圧
当院初診時、両下肢の動脈拍動は足背まで触知
されたが、左下肢のABIが0.86と低下していた。
血管エコー検査を行ったところ、左総腸骨動脈
の狭窄と腹部大動脈内のflapをみとめた。
腹部大動脈内のflap
腹部大動脈内のflap
腹部大動脈内のflap
造影CT
遠位弓部大動脈～左総腸骨動脈の大動脈解離
造影CT
遠位弓部大動脈～左総腸骨動脈の大動脈解離
大動脈解離の分類
Stanford A型
大動脈解離が上行大動脈に及ぶ。
致死率も高く、心筋梗塞、心タンポナーデ、急性大動脈弁
弁膜症等を合併し、多くが緊急手術の対象となる。
大動脈解離の分類
Stanford B型
大動脈解離が上行大動脈に及ばないもの。
破裂所見がなく、重篤な臓器虚血を合併しない場合は
保存的治療（降圧療法）を行う。
急性大動脈解離の症状
胸痛
Stanford A
55 %
Stanford B
66 %
背部痛
40 %
80 %
腰痛
6 %
4 %
腹痛
4 %
13 %
下肢痛
4 %
2 %
意識障害
15 %
2 %
心肺停止
32 %
4 %
片麻痺
3 %
0 %
Nallamothu BK, Mehta RH, Saint S, et al. Syncope in acute aortic dissection: diagnostic, prognostic,
and clinical implications. Am J Med 2002; 113: 468-471
痛みを伴わない急性大動脈解離
painless acute aortic dissection
（painless AAD)
解離を発症しても胸背部痛を伴わないことがある
⇒ 大動脈解離全体の 6.4%
その場合、失神や心不全、脳梗塞を伴っているケース
が大半である。
⇒ 失神：33.9%、心不全：19.7％、脳梗塞：11.3%
Park SW, Hutchison S, Mehta RH, et al.. Association of painless acute aortic
dissection with increased mortality. Mayo Clin Proc 2004; 79: 1252-1257.
painless acute AAD
痛みを有する急性大動脈解離（painful AAD）に比して、
painless AADはin-hospital mortalityが高い。
In-hospital mortality
painless AAD
33.3 %
painful AAD
23.2 %
n=977
p=.05
Park SW, Hutchison S, Mehta RH, et al.. Association of painless acute aortic
dissection with increased mortality. Mayo Clin Proc 2004; 79: 1252-1257.
painless acute AAD（Type B DAA）
painless AADにおいては、A型大動脈解離よりも
B型大動脈解離のin-hospital mortalityが高い。
In-hospital mortality with Type B AAD
painless AAD
43.8 %
painful AAD
10.1 %
P<.001
Park SW, Hutchison S, Mehta RH, et al.. Association of painless acute aortic
dissection with increased mortality. Mayo Clin Proc 2004; 79: 1252-1257.
総括①
急性大動脈解離は、胸背部痛によって発症し救急
搬送される場合が多い。
特にB型大動脈解離では、ほとんどの症例で激烈
な胸背部痛や腹痛を呈する。
今回の症例のように、跛行のみを初発症状とする
急性大動脈解離は極めて稀である。
総括②
痛みを伴わない急性大動脈解離(painless AAD)が、
大動脈解離全体の6.4%に存在する。
しかし、painless AADの中でも、B型大動脈解離
では診断の遅れから死亡率が高くなる傾向があり、
なるべく早い段階での診断と降圧療法開始が重要
である。