Transcript Introducción a la Ecografía Transfontanelar para Residentes

Complexo Hospitalario Universitario de Vigo
Pontevedra
Autores: Bárbara Suárez Arfenoni, María Jesús Ave Seijas, José Luis Vázquez Castelo,
Vanesa Taboada Rodríguez, Patricia Blanco Lobato, Juan Carlos Gil Gallego.
Introducción
 Los residentes de radiología tienen una buena base ecográfica,
pero en general, no están familiarizados con la realización y la
imagen en la ecografía craneal pediátrica.
Objetivos:
 Facilitar y acelerar el aprendizaje de esta técnica a los médicos
residentes.
Material y métodos
Exponemos una presentación que hemos realizado en nuestro
servicio de radiología que sirve como introducción de la
ecografía transfontanelar normal para los médicos residentes
de Radiodiagnóstico.
Utilidad de la Ultrasonografía Transfontanelar
Permite el seguimiento de la maduración cerebral en neonatos
pre y postérmino
Detección y control evolutivo de las lesiones cerebrales:
 hemorragias
 quistes
 lesiones isquémicas
 calcificaciones
 infecciones cerebrales
 anomalías estructurales del cerebro
Ventajas de la Ultrasonografía Craneal
 Portátil: Se realiza al lado de la cama o incluso en la incubadora con





mínima molestia al bebé (perturbación por cambio de temperatura)
Es segura, no irradia, ausencia de sedación
Es repetida cuantas veces sea necesario
Estudio estático y dinámico
Barata comparada con otras técnicas diagnósticas
Desde el nacimiento hasta los 12 meses
Desventajas
Técnico-dependiente
Ecógrafo-dependiente
Objetivo
Maduración cerebral
Presencia de anormalidades estructurales y/o daño cerebral
El tiempo de daño cerebral
Ayuda a tomar decisiones sobre la continuación de cuidados intensivos
Aspectos técnicos
•Transductor con una frecuencia de aprox. 7.5 MHz de alta
resolución
•Tamaño apropiado, de cabeza plana y de pequeña superficie que se
adapte a la fontanela
•Para estructuras superficiales 10 MHz
•Para estructuras profundas 5 MHz
Planos estándares
Plano coronal
 Se palpa la fontanela anterior y
se coloca el transductor en el
centro y con movimientos
suaves se angula hacia delante
y hacia atrás.
 Valoración
de estructuras
supratentoriales.
 La marca del transductor se
coloca a la derecha del
paciente (flecha).
Plano coronal
• La parte izquierda del cerebro será proyectada a la derecha del
monitor.
• Al angular la sonda veremos los lóbulos frontales y occipitales.
• La fontanela anterior se cierra entre los 12 y 18 meses de vida.
6 cortes coronales estándares
En los cortes se evidencia:
1- Lóbulos frontales, cisura interhemisférica,
seno venoso longitudinal y cavidades orbitarias
2- Astas frontales, cavum septum pellucidum
(muy frecuente), cuerpo calloso, lóbulos
temporales y polígono de Willis con ambas
arterias cerebrales medias.
3- Ventrículos laterales, cisura de Silvio y tercer
ventrículo.
4- Plexos coroideos, ganglios de la base, cuarto
ventrículo y tienda del cerebelo con ambos
hemisferios cerebelosos.
5- Trígonos y lóbulos occipitales
6- Lóbulos occipitales y sustancia blanca
periventricular.
(figuras 1 a, b, c, d, e, y f respectivamente)
Figura 1: Plano coronal
a
b
c
d
e
f
Plano sagital
Se coloca el transductor a mitad de la fontanela, con la marca de
orientación anterior (flecha).
La parte anterior del cerebro se proyecta a la izquierda del
monitor y la parte posterior a la derecha
La imagen muestra un aumento de la ecogenidad en la sustancia blanca
periventricular compatible con hemorragia de matríz germinal (flecha)
5 cortes sagitales
En los cortes se evidencia:
3- En la línea media el cuerpo calloso,
arteria pericallosa y sus ramas, cuarto
ventrículo y fosa posterior.
2- primero hacia la derecha, se observa
el plexo coroide, surco caudotalámico,
el ventrículo lateral y trígono.
1- más hacia afuera observamos el
lóbulo temporal con la cisura de Silvio y
la arteria temporal anterior.
Igual a la izquierda (4-5)
(figuras 2 a, b, c, d y e respectivamente)
a
b
Figura 2: Plano
sagital
e
c
d
Ventanas acústicas complementarias
Algunas estructuras pueden no ser
visualizadas con las ventanas
estándares
Mediante la ventana temporal y
las
fontanelas
posterior
y
mastoidea permiten acercarse
más a dichas estructuras y
visualizarlas desde diferentes
ángulos
Fontanela posterior
•Se encuentra entre los huesos
parietales y occipital, se usa en
neonatos porque es la primera en
cerrarse
(aproximadamente
2
meses) aunque algunos ya nacen
con la misma cerrada.
•Se realizan los planos coronales y
sagitales
•Se evalúan los lóbulos occipitales,
ventrículos
laterales
y
fosa
posterior
Imagen de RN pretérmino normal: es normal
encontrar mínima dilatación ventricular (flecha)
Ventana temporal
•Se obtiene un buen plano
transverso
•La sonda se la coloca por encima
del oído a aproximadamente 1 cm
del meato auditivo externo con la
marca horizontal hacia delante
(flecha).
•La visión depende del grosor del
hueso.
•Principalmente para visualizar el
polígono de Willis y para descartar
hemorragia cerebelosa
Polígono de Willis
•Se observa la vascularización
usando doppler color
•Se calculan los índices de
resistencia:
Valor normal: 0,65 a 0,75
Cálculo= PS-PD
PS
PS: presión sistólica
PD: presión diastólica
Ventana mastoidea
•Localizada en la unión de huesos
temporal, occipital y parietal posterior.
•Permite la visualización de la fosa
posterior en la mitad del cerebro en dos
planos
•Detecta
anomalías
congénitas,
hemorragias y dilatación del tercer y
cuarto ventrículo
•Sonda en vertical obtenemos plano
coronal y sonda en horizontal plano
sagital, la marca hacia arriba (flecha)
•Esta ventana no se fusiona hasta los
dos años
Vista coronal en un RN pretérmino con cerebelo normal.
Ejemplos prácticos:
Niño de 2 días de vida con ventriculomegalia en ecografías prenatales
a
b
c
En los cortes coronales se evidencia dilatación de ambas astas frontales y occipitales de los ventrículos
laterales y el tercer ventrículo.
La distancia es medida por Levene como el ancho en milímetros en el corte coronal b a nivel de los
forámenes de Monro, la distancia de un asta frontal a la otra y el resultado dividido por 2, da el “índice
ventricular” (entre 8 y 10 mm)
Cortes sagitales:
evidenciamos los
ventrículos laterales
dilatados y el cuarto
ventrículo de tamaño
normal (flechas)
Ventana mastoidea:
podemos apreciar un
cambio brusco de calibre
del
acueducto de Silvio
(flechas)
Por lo que el diagnóstico más probable es…
Hidrocefalia no comunicante por estenosis del acueducto de Silvio
Congénita:
Causa más común de hidrocefalia (aprox. 20%)
 Atresia o estenosis
 Malformación de Dandy Walker
 Síndrome de Bickers-Adams
Adquirida:
 Tumoral (astrocitoma del tronco,
tumores glándula pineal o quiste
aracnoideo)
 Infecciones (TB o sífilis)
 Hemorragias
Se manifiesta intraútero o en los 3 primeros meses de vida con
síntomas y signos de aumento de la PIC y del perímetro cefálico.
En algunos casos puede debutar en niños mayores, con antecedentes
de cefaleas crónicas, trastornos visuales y dificultad en el aprendizaje
o como: “hidrocefalia normotensiva” (ataxia, demencia e
incontinencia).
•Puede resolver de forma espontánea (estenosis de < grado)
•Ventriculostomía endoscópica
Niña de 4 días, pretérmino de 34 semanas. Bajo peso (1150 gr)
Se evidencia hiperecogenidad a nivel de la sustancia blanca periventricular derecha….
Se realiza el diagnóstico de hemorragia
Hemorragia de
la matríz
germinal
Etiología: Fragilidad capilar por la inmadurez,
vulnerabilidad a la hipoxia, aumento actividad
fibrinolítica, potenciado por las fluctuaciones de
gases sanguíneos y presión arterial, provocado por
ventilación mecánica, trabajo de parto prolongado,
etc.
Más frecuente del prematuro
90 % en la matríz germinal subependimaria y núcleo caudado
85 % se abre a ventrículos
15 % se complican con infarto hemorrágico
Ocurre muy precozmente
Asintomática
Masivo: shock, presión arterial, convulsiones,…
TTO
PREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y
POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y
EVITAR PROGRESIÓN HACIA INFARTO
HEMORRÁGICO
Clasificación
Leucomalacia
periventricular
Hemorragia de la matríz
germinal HMG
LMP
•Grado 1: Hemorragia en matríz germinal
subependimaria
•Grado 2: Hemorragia intraventricular con <
50 % del área ventricular
•Grado 3:
•A Con > 50 %, distendiendo ventrículo
•B Masiva, sobredistiende 3º y 4º vent., esp.
subaracnoideo y cisterna magna
•Grado 1: Hiperecogenicidad
periventricular
•Grado 2: Evolución quística localizada en
ángulo externo del VL
•Grado 3: Quistes que se extienden a
región fronto-parieto-occipital
•Grado 4: Quistes que se extienden a la
región cortico-subcortical
Grado 4:
Infarto hemorrágico
Lesión de la sustancia
blanca
Infarto hemorrágico y
dilatación ventricular
Grado I
Grado III
Grado II
Grado IV
Leucomalacia
periventricular
Necrosis coagulativa de la sustancia blanca
periventricular, dorsal y lateral en los ángulos
externos de los VL
Etiología: territorios de
vascularización terminal, vasos
penetrantes largos acaban en la
sust. blanca periventricular
profunda, falta de conexiones
vasculares
Incidencia 25-75 % (> cuando disminuye la edad gestacional)
Focal o difusa
Hiperecogenidad periventricular > 15 días con ensanchamiento ventricular,
contorno irregular que evoluciona a pequeños quistes de diferentes tamaños
que pueden confluir: Ventriculomegalia
Se puede asociar a HMG
La principal secuela es la diplejía espástica
TTO
PREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y
POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y
MANTENER UNA PERFUSIÓN CEREBRAL
ADECUADA
En nuestro caso la niña se ingresa y se realizan técnicas de
perfusión cerebral y de estimulación temprana
Control ecográfico a los 10 días se evidencia una disminución de la hiperecogenicidad
observándose a dicho nivel formación de quistes milimétricos
Conclusión
En la actualidad la ecografía
transfontanelar es una parte
integral de la atención del recién
nacido, particularmente de los
lactantes prematuros de alto riesgo
e inestables.
La tecnología actual permite la
rápida evaluación, incluso en la
unidad de cuidados intensivos sin
prácticamente ningún riesgo para
el niño, por lo que todo residente
debe estar familiarizado con la
técnica y mostrar destreza en su
realización.
Referencias
1. Levene MI. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm
infants with real-time ultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4.
2. van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranial ultrasonography in
neonates: role and limitations. Semin Perinatol. 2010 Feb;34(1):28-38.
3. Khan IA, Wahab S, Khan RA, Ullah E, Ali M. Neonatal Intracranial Isquemia
and Hemorrhage: Role and Cranial Sonography and CT Scanning. J Korean
Neurosurg Soc. 2010 Feb;47(2):89-94.
4. Bazán-Camacho AJ, García-Almeida E, Jiménez-Valdés ML. A study of the
evolution of ventricular dilatations using transfontanelar ultrasonography.
Rev Neurol. 2004 Dec 16-31;39(12):1109-12.