Control glucémico paciente hospitalizado
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Transcript Control glucémico paciente hospitalizado
CONTROL GLUCEMICO EN EL
PACIENTE HOSPITALIZADO
Octubre 2011
Punta del Este, Uruguay
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INTRODUCCIÓN
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LA DIABETES EN EL HOSPITAL
ALCANCE DEL PROBLEMA
La prevalencia de la diabetes se estima en 12%-25%
de los pacientes hospitalizados y puede estar subestimada hasta en un 40% 1
El 29% son pacientes de cirugía cardíaca 2
1-3 días más de hospitalización 2
En 2007, el costo de la atención hospitalaria fue de más de U$S 58 millones.
1. Clement S et al. Diabetes Care. 2004;27(2):553-591; 2. ACE Position Statement. Endo Pract. 2004;10:77-82;
3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.
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PREVALENCIA DE LA HIPERGLUCEMIA AL INGRESO
38% de los pacientes que ingresan tienen hiperglucemia
—de esos paciente casi 1/3 no tiene historia de diabetes
31%
History of diabetes
No history of diabetes
69%
Single-center, retrospective chart review of 1886 patients hospitalized over 15 weeks in a community teaching hospital. Hyperglycemia defined as
BG 126 mg/dL on admission or while fasting, or random BG 200 mg/dL on 2 occasions.
Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-982.
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LAS HOSPITALIZACIONES REPRESENTAN LA MAYOR PARTE DE LOS
COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCIÓN EN DIABETES
2007 Total costos directos =U$S 27 millones
50%
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.
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LA HIPERGLUCEMIA EN EL
PACIENTE INTERNADO
Diabético conocido
Diagnóstico de diabetes al ingreso
Hiperglucemia en paciente de riesgo
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CONTROL GLUCEMICO EN EL
PACIENTE CRITICO
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PACIENTES CRÍTICOS:
AMPLIO ESPECTRO
UCI médico
UCI quirúrgica
IAM
Cirugía cardíaca
ACV
Trauma
Quemados
Shock séptico
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HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS:
Asociada con mal pronóstico
Esfuerzo por corregir y
en lo posible prevenirla
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CAMBIOS EN LA GLUCOSA EN 24 HORAS COMO
PREDICTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD
N=1469 con AMI (n=1219 sin diabetes)
12
10
≥30 mg/dL drop in BG
<30 mg/dL drop in BG
Actual increase in BG
30-Day mortality (%)
BG (24-hr vs baseline)
9% in 30-day mortality per
10 mg/dL BG
in first 24 hr
(P=.002)*
8
6
4
2
0
<125
125 to <140 140 to <170
≥170
Baseline Blood Glucose (mg/dL)
Goyal A et al. Eur Heart J. 2006;27:1289-1297.
*Multivariate analysis. AMI=acute myocardial infarction.
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RELACIÓN ENTRE LA MEDIA DE GLUCOSA EN SANGRE
Y LA MORTALIDAD HOSPITALARIA
Mortality rate
0.8
0.6
No diabetes
All patients
Diabetes
Unadjusted association
0.4
0.2
0
Odds ratio (OR)
20
15
Multivariable-adjusted
association
(Reference: Mean BG 100 to
<110)
10
5
1
Mean Blood Glucose (mg/dL)
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Kosiborod M et al. Circulation. 2008;117:1018-1027.
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METAS DE CONTROL GLUCÉMICO
Evitar
hipoglucemia
Mantener nivel
de glucemia
óptimo de 140180 mg/dL
Minimizar la
variabilidad de
la glucemia
Manzanares W, et al. Med Intensiva 2010; 34:273-281.
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METAS DE CONTROL GLUCÉMICO
140-180 mg/dl
Situaciones especiales en que serían beneficiosos objetivos más estrictos:
cirugía cardíaca
paciente con alimentación parenteral.
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AACE/ADA RECOMENDACIONES
Límite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dL
Con insulina I/V mantener: 140 - 180 mg/dL
En pacientes seleccionados puede ser apropiado el objetivo:110-140 mg/dL.
Objetivos <110 mg/dL o >180 mg/dL no se recomiendan
NO
RECOMENDAD0
<110
ACEPTABLE
110 - 140
RECOMENDADO
140-180
NO
RECOMENDADO
>180
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.
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TRATAMIENTO
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:
INSULINA
- INFUSIÓN I/V CONTINUA – NO BOLOS
REGULAR ( CRISTALINA )
Régimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso
No regímenes fijos de G . I . K
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INICIO DEL TRATAMIENTO
Insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl reiterada
DOSIS INICIAL :
- 0.02 unidades / kg /hora
- 0.2 . 0.4 unidades/ kg / Día
- Glucemia inicial ÷ 100 /hora
EN DIABÉTICOS TRATADOS CON INSULINA:
- 50% de la dosis total dividido 24 / hora
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AJUSTE DEL TRATAMIENTO
Se ajustará ritmo de infusión con esquema
predeterminado
de acuerdo a los valores glucemia horaria
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AJUSTE DEL TRATAMIENTO
ESQUEMA A: aumenta 1 unidad / hora por cada 50 mg/dl
por encima de 150 mg/dl
ESQUEMA B: algoritmos de infusión I/V de insulina
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ALGORITMOS DE INFUSION I/V DE INSULINA
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MONITOREO GLUCEMICO
Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs
consecutivas.
Cada 2 hs una vez conseguido el objetivo durante las
siguientes 8 hs.
Cada 4 hs una vez mantenido el objetivo
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CONTROL DE GLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS:
Muestra de sangre
Catéter vascular: Riesgo de contaminación con fluidos i.v.
Punción de dedo: Inadecuada (edema, anemia, catecolaminas)
Medida
Glucómetro (validado por laboratorio): rápido, menos adecuado *
Analizador de gases: rápido, adecuado
Análisis de laboratorio: Lenta, la más adecuada
UTILIZACIÓN DE CGMS
*Causas de error: Hb alta o baja, hipoperfusión, sustancias que interfieren
Kavanagh BP. N Engl J Med 2010;363:2540-6.
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TRANSICIÓN DEL TRATAMIENTO PARA EL ALTA DE
UCI Y RESTABLECIENDO LA V/O:
Insulinoterapia:
se pasa de insulina i/v a s/c administrando 70 a 80 %
de la dosis total que se infundía i/v
Esto se divide en :
insulina basal
insulina prandial
Para evitar la hiperglucemia se comienza con insulina s/c
1 a 4 horas antes de suspender la i/v
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CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE DIABÉTICO
TIPO 1 NO CRÍTICO HOSPITALIZADO
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METAS DE CONTROL
Glucemia preprandial
< 140 mg/dl
Glucemia 2 hs postprandial < 180 mg/dl
Glucemia ocasional
< 180 mg/dl
Evitar hipoglucemias
INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS
Objetivos mas estrictos en los pacientes que tienen control glucémico mas
ajustado
Objetivos menos estrictos en pacientes con comorbilidades severas o añosos
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TRATAMIENTO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
Necesitan SIEMPRE INSULINA aún con vía oral suspendida para
evitar cetosis
Esquema ideal es PLAN BASAL- BOLOS
Mantener INSULINA BASAL en dosis habitual y con ajuste de acuerdo a la
respuesta glucémica y patología (estrés, corticoides, etc.)
Mantener INSULINA PRANDIAL ajustándola de acuerdo a la ingesta
Agregar INSULINA CORRECTIVA según glucemia preprandial
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INSULINA BASAL
Insulina NPH S/C 2 o mas dosis/día
o
Análogos lentos de insulina S/C: Detemir 1-2 dosis/día o
Glargina 1 dosis/día
La dosis se ajustará de acuerdo a la evolución según
monitoreo glucémico.
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INSULINA PRANDIAL
Insulina Regular o Cristalina S/C
o
Análogos rápidos de insulina S/C: lispro, aspártica o glulisina.
En situación de ingesta no regular es de elección el uso de
análogos rápidos que se pueden administrar hasta 20 a 30 min.
luego de la comida de acuerdo a la ingesta realizada.
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INSULINA PRANDIAL
Bolo por consumo:
Se mantendrá la relación Insulina/carbohidratos que el paciente utilizaba
antes del ingreso.
Si el paciente recibía bolo fijo preprandial, se adecuara a la ingesta
actual
En general se estima que 1 unidad de insulina metaboliza 10 a 15 g de
hidratos de carbono.
Es importante respetar la estrategia alimentaria que el paciente
utilizaba previa a la internación (conteo de hidratos de carbono)
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INSULINA CORRECTIVA (AJUSTE)
Bolo por ajuste: insulina regular o análogos rápidos
(se administra junto con insulina prandial)
Dosis según escala variable: en general se estima que 1 unidad de insulina
desciende 50 mg/dl de glucosa y se corrige de acuerdo a las metas definidas
anteriormente.
Ej: si el objetivo definido es 140 mg/dl:
de 140 a 200 → 1 unidad
201 a 250 → 2 unidades
251 a 300 → 3 unidades
301 a 350 → 4 unidades
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DOSIS DE INSULINA SEGÚN ESCALA VARIABLE
(PAUTAS MÓVILES)
En pacientes que no realizan conteo de hidratos de carbono el ajuste se
realizará según glucemia capilar preprandiales de acuerdo a la siguiente
escala:
Objetivo definido es 140 mg/dl
de 140 a 200 →
2 unidades
201 a 250 → 3 unidades
251 a 300 →
4 unidades
301 a 350 → 5 unidades
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MONITOREO GLUCEMICO
El automonitoreo glucémico debe realizarse previo a las comidas principales
para la insulina correctiva o de ajuste.
Considerar realizar en otros horarios en situaciones especiales de acuerdo
criterio médico (ideal: glucemia pre y postprandiales y en la madrugada.
Mínimo 3 controles).
Realizar cetonemia y/o cetonuria cuando la glucemia capilar se mantiene
elevada en forma sostenida.
Debe hacerse Hb A1C al ingreso, si el paciente no la ha realizado en el último
período previo al ingreso.
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AUTOMANEJO
El paciente podrá realizarse el automonitoreo
glucémico y administrarse insulina con la
autorización del médico tratante y la supervisión de
enfermería
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TRATAMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA
El tratamiento se ajustará de acuerdo al control metabólico
previo del paciente (importancia de la HbA1c al ingreso) y la
evolución durante la internación.
Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá
tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar o
reforzar educación diabetológica.
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CONTROL GLUCÉMICO DEL
PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2
HOSPITALIZADO NO CRÍTICO
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DIABETES MELLITUS TIPO 2
Diabéticos conocidos:
1) No tratados
2) Tratados con:
- Dieta
- Dieta y Antidiabético orales (ADO)
- ADO e Insulina
- Insulina
Diabéticos no diagnosticados
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ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DE
VALORAR EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Motivo de ingreso
Edad
Tiempo de diagnóstico de DM2
Educación diabetológica previa
Repercusiones
Tratamiento previo
Control metabólico
Medicación hiperglucemiante (corticoides)
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PACIENTE DIABETICO TIPO 2 HOSPITALIZADO
METAS DE CONTROL METABOLICO
Glucemia preprandial:
Glucemia 2 horas postprandial:
Glucemia ocasional
Evitar hipoglucemias
< 140 mg/dl
< 180 mg/dl
< 180 mg/dl
Estas metas se adecuaran a la situación de cada paciente
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MONITOREO DEL PACIENTE DIABETICO INTERNADO
Se hará según situación clínica y tratamiento indicado
Tolera via oral → preprandial y hora 3 am (ocasional)
Vía oral suspendida → cada 4 a 6 horas
HbA1C durante la internación
La frecuencia de monitoreo se adecuara a la evolución de glucemias
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INSULINA :
Es el fármaco más eficaz, seguro de elección para el tratamiento
de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado.
ANTIDIABETICOS ORALES
No son útiles en situaciones clínicas en la que las necesidades de
insulina y el aporte de glucosa varían rápidamente o con
alteraciones digestivas que impidan su uso.
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ANTIDIABETICOS ORALES (ADO)
Pueden ser usados en algunas situaciones:
Con hiperglucemias moderadas
Ingreso programado
Enfermedad que no provoque descontrol metabólico
Evaluando contraindicaciones y efectos secundarios
Asociados o no a insulina
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ANTIDIABETICOS ORALES
METFORMINA
Limitaciones al uso por riesgo de:
Acidosis láctica
Insuficiencia renal
Hipoxias
Hipoperfusión tisular
Patología digestiva
Planificación de estudios contrastados, cirugía mayor
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ANTIDIABETICOS ORALES
SULFONILUREAS:
- No son aconsejadas por el riesgo de hipoglucemia que son severas,
prolongadas y aumentan cuando existe insuficiencia renal.
TIAZOLIDINADIONAS
- No deben iniciarse dado que el inicio de acción es tardío.
- Si el paciente las recibía y está bien controlado pueden mantenerse.
- Pueden producir edemas y agravar una insuficiencia cardíaca existente.
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ANTIDIABETICOS ORALES
INHIBIDORES DE DPP4
- Poca experiencia
- Por el momento no se recomienda en el paciente hospitalizado.
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INSULINA
Es el fármaco de elección en el paciente internado con
hiperglucemias.
Permite una rápida estabilización de los valores de
glucemias y alcanzar los objetivos de control
metabólico.
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INSULINA: VIA DE ADMINISTRACION
Subcutánea, la más usada.
Intravenosa en situaciones especiales .
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ESQUEMAS DE ADMINISTRACION
Plan basal-bolos
Escala variable (pauta móvil)
Insulina regular (cristalina) o Análogos rápidos s/c con escala móvil,
según el valor de la glucemia capilar:
- No es aconsejable para tratamiento exclusivo.
- Debe utilizarse para tratamiento en la urgencia, en las primeras
horas del ingreso, por mayor riesgo de hipoglucemia y mayor
variabilidad de la glucemia
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DOSIS DE INSULINA
PACIENTES SOLO CON DIETA Y GLUCEMIAS AL INGRESO
MAYORES DE 150 mg/dl
- monitoreo de glucemia preprandial
- cada 4-6 hs si está en ayunas.
Pauta móvil
- usando insulina rápida o ultrarrápida
- aplicar de 1 a 4 unidades según insulino sensibilidad por cada 50 mg.
por encima de 150 mg/dl.
- se ajusta dosis según evolución de las glucemias posteriores.
- eventual pase a esquema basal-bolos.
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DOSIS DE INSULINA
PACIENTES CON DIETA Y ADO
1) En diabéticos bien controlados, sin gran estrés y con vía oral
conservada:
- eventual disminución de dosis, monitoreo, insulinoterapia pauta móvil
de ser necesaria
2) Diabéticos descontrolados:
- suspender ADO
- iniciar insulinización completa
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DOSIS DE INSULINA
DIABETICOS DESCONTROLADOS
Iniciar insulinización completa con régimen basal mas pauta correctora prandial o
cada 4 a 6 horas cuando esta en ayuno.
Insulina basal : dosis de inicio
Se recomienda: - 0.2 a 0.5 Unidades /kg día
- Alta sensibilidad 0.15 a 0.30
- Alta resistencia 0.6 a 1
Bolos : insulina prandial 1 unidad c/15 g de hidratos de carbono
insulina correctiva 1 – 4 unidades cada 50 mg por encima de 150 mg/dl
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DOSIS DE INSULINA
PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 INSULINORREQUIRENTES
Mantener igual pauta o disminuirla según la situación
clínica y programar dosis correctora preprandial.
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PLANIFICACIÓN DE ALTA HOSPITALARIA
Diferente de acuerdo a cada situación
Insistir educación diabetológica SIEMPRE
Repasar pautas nutricionales
Importancia de ejercicio
Repaso de las metas
Importancia de HbA1c y automonitoreo
Vinculo con el equipo de diabetes
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DIABETICO CONOCIDO CON ADO
Buen control en hospitalización Igual tratamiento en caso de no existir
contraindicaciones
Mal control previo y durante internación:
intensificar tratamiento farmacológico y asociar insulina
Buen control previo, mal control en internación:
pauta transitoria con insulina evaluando reinstalación de ADO
Mal control previo y bueno en ingreso:
valorar insulina basal bolos
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DIABÉTICO CONOCIDO CON INSULINA
Buen control metabólico previo y durante internación
- Igual indicación
Mal control previo y hospitalario
- Optimizar tratamiento
Buen control previo mal control metabólico internado:
- Cambio transitorio de pauta
Mal control previo y buen control hospitalario:
- optimizar tratamiento al alta
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DIABÉTICO NO CONOCIDO
Hiperglucemia leve a moderada no cetósica:
- Educación diabetológica, derivar a atención primaria al
equipo de diabetes
Hiperglucemia grave no cetósica o cetósica leve a moderada:
- Educación y tratamiento insulínico
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CONTROL GLUCÉMICO EN
SITUACIONES ESPECIALES
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HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE INTERNADO SIN
DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES
En el paciente con hiperglucemia casual que no se conoce
diabético se deberá intentar llegar a un diagnóstico repitiendo
la glucemia en ayunas y solicitando la Hb A1c.
Se iniciará monitoreo glucémico para determinar el perfil
glucémico, de acuerdo a la clínica, y al valor de la glucemia
inicial.
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HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO
SIN DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES
CAUSAS:
Medicamentos: corticoides, tiazidas, agonistas beta adrenérgicos,
interferón, etc.
Infecciones
Enfermedades pancréaticas difusas
Endocrinopatías
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TRATAMIENTO
La hiperglucemia deberá tratarse aunque no se logre llegar a un
diagnóstico de diabetes, mientras persista la causa desencadenante
El paciente debe ser reevaluado cuando la noxa desencadenante se
supere
Se iniciará plan de alimentación
La insulina es el fármaco mas eficaz, seguro y de elección para
tratar la hiperglucemia en el paciente hospitalizado
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PAUTA MÓVIL DE INSULINA REGULAR SEGÚN
GLUCEMIA EN PACIENTES QUE INICIAN TRATAMIENTO
Se plantea vía s/c:
140 a 200
201 a 250
251 a 300
301 a 350
Grupo Ixchel
→ 2 unidades
→ 4 unidades
→ 6 unidades
→ 8 unidades
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EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO CON INSULINA
En caso de persistir hiperglucemias en rangos fuera de las metas, en
el plazo de 48 a 72 hs, se considerará el inicio de insulina NPH en 1 o
2 dosis o análogos lentos.
Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar
contacto con el paciente antes del alta, para realizar educación y
asegurar su seguimiento.
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NUTRICION ENTERAL
Más fisiológica: respeta el eje entero – insular
Continua: ideal usar insulina endovenosa continua o insulina
intermedia o análogo lento (si la vía s/c lo permite)
Intermitente: se utiliza régimen de insulina s/c a modo basalbolos (Insulina intermedia o análogo lento, regular o análogo
rápido o bien insulina i/v)
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NUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN PARENTERAL Hiperglucemia por aporte y por el
bypass entero insular
Total
Complementaria
En UCI o fuera de la UCI
Insulina intravenosa en perfusión
Moghissi ES, et al. Diabetes Care 2009; 32:1119-1131.
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NUTRICIÓN PARENTERAL
Modulares, aminoácidos, hidratos de carbono con
dextrosa.
Lípidos por separado, macro y micronutrientes por
separado.
Bolsas de nutrición individualizadas. Ideal macro y
micronutrientes juntos..
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NUTRICIÓN PARENTERAL
No se aconseja colocar insulina en la bolsa, dado
que en caso de hipoglucemia la bolsa tendría que ser
desechada
Se aconseja insulina i/v en paralelo
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HIPOGLUCEMIAS EN EL
PACIENTE DIABÉTICO
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HIPOGLUCEMIA EN EL DIABÉTICO BAJO TRATAMIENTO
Definición: glucemia anormalmente baja con o sin síntomas NIVEL ≤ 70 mg/dl.
Los episodios pueden presentarse en pacientes tratados con
insulinas o con secretagogos.
Reiterados episodios generan importantes alteraciones de la
contrarregulación favoreciendo la aparición de nuevos eventos.
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CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA
Clasificación ADA 2005
Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona
Hipoglucemia sintomática documentada – síntomas + glucemia ≤70 mg/dl.
Hipoglucemia asintomática – no síntomas + glucemia ≤ 70 mg/dl.
Probable hipoglucemia sintomática – síntomas no certificados por glucemia.
Hipoglucemia relativa – síntomas con glucemia > de 70 mg/dl
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DIABÉTICO TIPO 1
La hipoglucemia está habitualmente relacionada
al tratamiento intensificado
Frecuencia: 1 o 2 episodios sintomáticos
semanales y 1 episodio inhabilitante anual
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DIABÉTICO TIPO 2
Factores predisponentes:
Uso de secretagogos
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insulinización inadecuada
Ingesta de alcohol
Paciente añoso
Fármacos (IECA, ARA II, β Bloqueantes ??)
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HIPOGLUCEMIA NOCTURNA
60 % del total y 2/3 ocurren en la fase tardía del sueño (menor
respuesta contrarreguladora y mayor sensibilidad).
Menor frecuencia con análogos rápidos que con regular.
Menor frecuencia con análogos lentos que con NPH.
80% de los pacientes DM1 con glucemias < 110 mg/dl al
acostarse presentan un evento.
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TRATAMIENTO
Si el paciente tiene vía oral conservada:
Administrar 15 a 20 g de hidratos de carbono simples de rápida
absorción, seguido de hidratos de carbono de lenta absorción.
No utilizar alimentos con grasas pues retrasan el vaciamiento
gástrico enlenteciendo la absorción de la glucosa.
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TRATAMIENTO
Si el paciente no puede ingerir por vía oral:
Suero glucosado al 10% en vía venosa periférica: bolo de 20 a 25 g de
glucosa hasta que el paciente recupere lucidez.
Glucagon s/c o i/m 1mg. Puede ser administrado i/v.
Frotar miel en encías (se debe entrenar al familiar).
Control con monitoreo glucémico.
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GRACIAS!
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