Transcript Power Point - programa de actualización en especialidades

Actualidades en el manejo de la Hipertensión
arterial sistémica y riesgo cardiometabólico
Dr. Antonio Magaña Serrano
Objetivos
• Revisar cómo la Hipertensión Arterial ha emergido
como un problema de salud pública
• Definir las interacciones de la Hipertensión Arterial
con los demás factores de riesgo cardiometabólico
• Analizar el papel de la Hipertensión dentro del
Continuo Cardiovascular
• Conocer la tasa de control de pacientes hipertensos
en México y en el Mundo
• Describir el nuevo enfoque para el tratamiento de la
hipertensión arterial
Magnitud de las enfermedades
cardiovasculares
• Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la
principal causa de muerte en todo el mundo
• En 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de
personas
– 7.3 millones Enfermedad arterial coronaria
– 6.2 millones Enfermedad cerebrovascular
• Las muertes por ECV afectan por igual a ambos sexos.
• 80% se producen en países de ingresos bajos y
medios.
Fuente: http://WHO.org
Magnitud de las enfermedades
cardiovasculares
• En 2030 morirán cerca de 25 millones de personas
por ECV
• 7.5 millones de muertes son atribuibles a la
hipertensión.
• En 2008 la diabetes contribuyó de forma directa a
1,3 millones de muertes.
Fuente: http://WHO.org
Distribución de muertes por principales
causas, según sexo, IMSS 2010
Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012
Distribución de AVISA* por principales
causas, según sexo, IMSS 2010
*Años de vida saludable perdidos.
Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012
Hipertensión arterial, hipercolesterolemia y
enfermedades cardiovasculares
Enfermedades CV
Hipertensión arterial
Hipercolesterolemia
> 200 mg/dL
Hipertensión
arterial
Hipercolesterolemia
“Cerca del 61% de
todas las enfermedades
CV están relacionadas
con HAS o
hipercolesterolemia”
WHO Global Programme on Evidence for Health Policy
Hipertensión arterial en México
Edad
Hombres (2012)
Mujeres (2012)
54.9
65–69
63.7
564,518
54.0
60–64
56.9
655,910
623,206
50.5
55–59
56.8
752,690
750,303
46.2
50–54
51.5
892,969
888,558
45.4
45–49
41.5
877,689
428,037
33.3%
41.2 40–44
27.9 de
Al menos
8,000,000
pacientes
menores
35.4 35–39
21.7 de
45 años
30.6 30–34 15.1
4,855,000
1,027,846
1,070,258
1,035,307
861,110
860,720
8,109,864
561,273
30.8%
5
4
3
22.3
25–29
13.1
20.0
20–24
10.5
Total: 21,000,000 adultos mexicanos
2 12000,0ENSANUT 2006,
0 RENAHTA)
1 2
(ENSA
753,317
3,105,000
722,439
566,728
562,810
500,591
3
4
5
6,846,417
Millones de personas
Rosas-Peralta M. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84
La Hipertensión se mantiene como uno de los
factores de riesgo CV más importantes
• TA >140/90 mmHg se
asocia con:
– 69% de primer IAM
– 74% de los casos de
EAC
– 77% del primer EVC
– 91% de IC
– $ 63.5 billones de USD
anualmente
(directos/indirectos)
IAM= Infarto agudo del miocardio
EAC=Enfermedad arterial coronaria
EVC= Enfermedad cerebrovascular
IC=Insuficiencia Cardiaca
Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263
Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870
La hipertensión arterial se asocia con otros
factores de riesgo y comorbilidades
Proporción de pacientes con Hipertensión y otros
factores de riesgo CV en México
30.1% Diabetes
36.5%
Hipercolesterolemia
51.7% Hipertrigliceridemia
78%
Obesidad/sobrepeso
Rosas-Peralta M, et al..Rev Cardiol Mex 05:96-11
Prevalencia de Sx metabólico en México
ATP III
AHA
IDF
• Mujeres
• Hombres
42.2%
30.3%
Global 36.8%
• Mujeres
• Hombres
47.4%
34.7%
Global 41.6%
• Mujeres
• Hombres
52.7%
46.4%
Global 49.8%
Rojas R, Aguilar-Salinas C, Jimenez CA, et al. Sal Pub Mex 2010;52 supl I:S11-S18
Factores de riesgo cardiometabólico
Dislipidemia
Obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo
Hipertensión
Diabetes
Herencia
Aterosclerosis
Estrés
Hipertensión arterial y el continuo
Cardiovascular
HVI
Microalbuminuria
Cardiopatía isquémica
Angor estable
Angor inestable
Infarto del miocardio
Enfermedad renal crónica
Aterosclerosis
Remodelación vascular
Diabetes
Dislipidemia Obesidad
Salud
Remodelación
Ventricular
Eventos cerebrovasculares
Insuficiencia
Cardiaca
Insuficiencia renal
Demencia
Hipertensión
Arterial
Muerte
Genes
Estilo de vida
Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263
Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870
Tasa de control de hipertensión arterial:
Una perspectiva global
Turquía
19.8
Canadá
41.0
Alemania
33.6
Inglaterra
29.2
EEUU
53.1
Cuba
34.1
México
19.1
Colombia
15
Grecia
49.5
China
28.8
España
38.8
Venezuela
19.7
Egipto
33.5
Brasil
10.2
Argentina
18%
Sudáfrica
47.6
Japón
55.7
Italia
37.5
Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004;22:11-19
Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144
Causas de pobre control de la
Hipertensión Arterial
• Dieta rica en sodio
• Sedentarismo
• Falta de medicamentos
efectivos
• Tratamiento inadecuado
• Pobre apego al tratamiento
• Múltiples factores de riesgo
• Hipertensión resistente
El primer paso: Estratificar al paciente
Normal TAS
120–129
o
TAD 80–84
Normal
TAS 129–139
o TAD 85–89
Grado 1
TAS 140–159
o
TAD 90–99
Grado 2
TAS 160–179
o TAD 100–
109
Grado 3
TAS  180
o TAD > 110
Sin FRCV
1 o 2 FRCV
3 or más FRCV o
DM
ECV, ERC
Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años):
DM=diabetes mellitus
SCORE
Framingham
<15%
15–20%
20–30%
>30%
<4%
4–5%
5–8%
>8%
Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144
Paso 2. Definir los objetivos terapéuticos
• Eficacia antihipertensiva temprana
• Prevención de daño a órgano blanco
• Control del riesgo cardiometabólico global
• Protección endotelial
• Mejoría de la sobrevida con calidad
• Costo/utilidad
Paso 3: Definir las metas terapéuticas
(NOM 030 SSA22 2009)
Metas complementarias
• IMC <25 kg/m2
• Colesterol total < 200 mg/dL
•Control de la Diabetes
• Suspender tabaquismo
• Evitar el exceso de sodio y alcohol
En Diabéticos y pacientes de alto
riesgo: TA=130/80
TA <140/90 mmHg
Sin ECV o FRCV
mmHg
Desde TA >140 mmHg
• Disfunción endotelial
NOM 030 SSA22 2009
Paso 4. Seleccionar el tratamiento
idóneo
Mosaic 2007
Genético
Ambiente
Hemodinámica
Humoral
Renal
BP
Presión arterial
Programación
intrauterina
Anatómico
Adaptativo
Endócrino
Neural
Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506
Tratamiento farmacológico
• Diuréticos
• Inhibidores de la ECA
• Bloqueadores del receptor de Angiotensina II (BRAs)
• Calcioantagonistas
• Betabloqueadores
• Antagonistas de aldosterona
• Misceláneos
Tratamiento de la Hipertensión Arterial
Normal TAS
120–129
o
TAD 80–84
Normal TAS
129–139
o TAD 85–89
Grado 1
TAS 140–159
o
TAD 90–99
Grado 2
TAS 160–179
o TAD 100–
109
Grado 3
TAS  180
o TAD > 110
Sin FRCV
1 o 2 FRCV
3 o más FRCV o DM
ECV, ERC
Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años):
DM=diabetes mellitus
SCORE
Framingham
<15%
15–20%
20–30%
>30%
<4%
4–5%
5–8%
>8%
Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144
Diabetes de nuevo inicio y empleo
de Betabloqueadores
0.10
Intención de tratar
0.09
Atenolol
Tasa de punto final
0.08
Atenolol (n=3,979)
Losartán (n=4,019)
0.07
0.06
Losartán
0.05
0.04
0.03
0.02
RRR ajustada
RRR no ajustada
0.01
0.00
Mes de
0
estudio
6
12
18
24
30
36
42
48
25 %, p<0.001
25 %, p<0.001
54
60
B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.
66
Fracaso de los Betabloqueadores
en la reducción de la HVI
Reducción de la masa ventricular izquierda
0
Semana
12
24
48
Semana
12
48
24
-0.6%
-4.2%
-4.8%
MVI (%)
-5
-7.9%
-9.1%
-10
-15
Irb. vs Ate. p=0.024
Irbesartan p<0.001
Atenolol
p<0.001
-15.8%
Irbesartan 150 mg (n= 56)
Atenolol 50 mg (n= 58)
-20
Malmqvist K et al. J Hypertens. 2001;19:1167-1176.
Efecto de los fármacos anti-HTA en
regresión de HVI
B-Bloq.
Diuréticos
IECA
BCC
ARA II
Cambio IMVI(%)
0
-5
-10
6%
(3-8)
8%
(5-10)
-15
-20
P = 0.01
10%
(8-12)
11%
(9-13)
13%
(8-18)
P = 0.04
Valores medios
(IC 95%)
Klingbeil. Am J Med 2003;115;41-46
Irbesartán regresa HVI más que Amlodipino
P < 0.001
P < 0.001
0
-5
Disminución del
índice de masa
ventricular -10
izquierda
(%)
-15
-11.4%
-13%
-20
-23.2%
-24.7%
-25
3 meses
Amlodipino 5–10 mg (n=30)
(n=30)
6 meses
Irbesartán 150–300 mg
Gaudio C. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42:622-28.
Irbesartán mejora los factores de riesgo
metabólicos
Basal
3 meses
9 meses
120
118
116
mg/dl
114
112
110
108
106
Basal
3 meses
9 meses
104
Glucosa
220
mg/dl 210
200
Pacientes hipertensos con
síndrome metabólico en
tratamiento con irbesartán
190
180
170
160
Triglicéridos
Kintscher U. Cardiob Diabetol 2007; 6:1-11
Irbesartán reduce la progresión de
nefropatía diabética
Parving H-H et al. IRMA Study N Engl J Med 2001;345:870–8.
BRAs en el Continuo Cardiovascular
HVI
Microalbuminuria
Cardiopatía isquémica
Angor estable
Angor inestable
Infarto del miocardio
Enfermedad renal crónica
Remodelación Ventricular
Eventos cerebrovasculares
SILVHI
A
IRMA
Aterosclerosis
Remodelación vascular
OPTIMAAL
VALIANT
LIFE
TRASCEN
D
Diabetes
Dislipidemia Obesidad
Salud
VALUE
SCOPE
ELITE II
VaL-HeFT
CHARM
Insuficiencia
Cardiaca
Insuficiencia renal
Demencia
Hipertensión
Arterial
Muerte
Genes
Estilo de vida
Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263
Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870
Persistencia con monoterapia
antihipertensiva inicial en 1 año (ICE)
100
90
80
Porcentaje de
pacientes que
persisten con
fármaco inicial
como
monoterapia (%)
*
60.8
70
60
42.0
43.6
44.7
Diurético IECA
BCC
Losartán
50
40
49.7
51.3
34.4
30
20
10
0
BB
ARA II† Irbesartán
Análisis Univariado.
*p=0.001 vs. todos otras clases de antihipert. y vs. Losartán; p=0.009 vs. todos otros ARA II.
† Excepto Irbesartán.
Fisiopatología de la Hipertensión Arterial
Mosaic 2007
Genético
Ambiente
Hemodinámica
Humoral
Renal
BP
Presión arterial
Programación
intrauterina
Anatómico
Adaptativo
Endócrino
Neural
Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506
Terapia combinada para el manejo de la
Hipertensión Arterial
Estudio /TAS lograda
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT
(138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD
(132 mmHg)
MDRD
(132 mmHg)
HOT
(138 mmHg)
AASK
(128 mmHg)
1
2
3
Número de medicamentos
Bakris GL. Am J Kidney Dis. 2000
4
Qué dicen las guías…
• JNC 71
“La mayoría de los pacientes requieren de 2 o más agentes
antihipertensivos para lograr la meta cuando la presión sistólica
es de 20mmHg arriba de la meta o la diastólica es de 10mmHg
arriba de la meta.
Se considera que debe administrarse en el tratamiento, 2
fármacos para lograr la meta de presión arterial”.
• ESHESC 20072
”Lograr la meta de la presión arterial, requiere más de un
fármaco"
1Chobanian
2ESH–ESC
et al. JAMA 2003;289:2560–72
Guidelines. J Hypertens 2007;21:1011–53
Combinaciones útiles
Tiazidas
Bloqueadores del
receptor de
Angiotensina
Beta bloqueadores
Bloqueadores de
los canales de
Calcio
Alfa bloqueadores
Inhibidores
de la ECA
Modified from Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187
Supuestos teóricos para el empleo
de terapia combinada
 Eficacia
 Mejor control de la PA
 Efectividad
 Mejor cumplimiento de metas
 Eficiencia
 Menos eventos adversos
 Varios sitios de control
 Corrección de la contra-regulación
 Mejor adherencia al tratamiento
Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187
Efectos de la terapia combinada sobre el
control de la PA Experiencia española
Uso de combinaciones
Controlpres 2003
Controlpres 2001
61.2%
Controlpres 1998
16.3%
Controlpres 1995
38.8%
28.8%
71.2%
42% combinaciones
83.7%
13%
35% combinaciones
87%
29% combinaciones
28% combinaciones
Control TA <140/90 mmHg
Coca A. Hipertensión 2005;22:5–14
Estudio ASCOT
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
Resumen de los puntos finales
Primario
IM no fatal (incl silenc) + CI fatal
Secundarios
IM no fatal (exc. silenc) +CI fatal
Puntos finales coronarios totales
Todos los eventos y procedimientos CV
Muerte por cualquier causa
Muerte Cardiovascular
AVC Fatal y no fatal
Insuficiencia Cardiaca Fatal y no fatal
0.50
p=0.0458
p=0.007
p<0.0001
p=0.0247
p=0.001
p=0.0003
0.70
1.00
Amlodipina + perindopril mejor
1.45
2.00
Atenolol + tiazida mejor
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Lancet 2005;366:895-906
Un paradigma en construcción:
Combinaciones fijas
• Ventajas
• Menos comprimidos
• Menos dosis
• Facilidad de
prescripción
• Mejor apego al
tratamiento
• Desventajas
• Imposibilidad de fraccionar las
tabletas
• Rigidez de la dosificación
• Incompatibilidad
cronobiológica
• Aumento de costos
• Disminución de costos
Modificado de: Coca A. Rev Arg Cardiol 2011
Fármacos de primera línea para el manejo
de la Hipertensión Arterial Sistémica
Primera línea
Segunda línea
Combinación
dual-primera línea
Combinación
triple-primera
línea
IECAs/BRAs
Betabloqueadores
Tiazidas + IECAs/BRAs Tiazida +
Calcioantagonista
+ IECA/BRA
Calcioantagonista
s
Alfabloqueadores
Calcioantagonistas/IEC
A o BRA
Diuréticos
Diuréticos de asa
Antagonistas de
aldosterona
Vasodilatadores
directos
Antagonistas
directos de renina
Nitratos
Izzo J, Sica DA, Black HR. Hypertension Primer, fifth edit 2009
Tratamiento de la Hipertensión Arterial
Normal TAS
120–129
o
TAD 80–84
Normal TAS
129–139
o TAD 85–89
Grado 1
TAS 140–159
o
TAD 90–99
Grado 2
TAS 160–179
o TAD 100–
109
Grado 3
TAS  180
o TAD > 110
Sin FRCV
1 o 2 FRCV
3 or más FRCV o DM
ECV, ERC
Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años):
DM=diabetes mellitus
SCORE
Framingham
<15%
15–20%
20–30%
>30%
<4%
4–5%
5–8%
>8%
Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144
Conclusiones
• La Hipertensión Arterial es uno de los problemas de
Salud Pública más importantes a nivel mundial,
especialmente en países en vías de desarrollo
• Las tasas de control son sub.óptimas
• La Hipertensión Arterial se encuentra presente en todas
las etapas del Continuo Cardiovascular
• El riesgo para desarrollar complicaciones crónicas se
asocia con los niveles de presión arterial así como la
coexistencia de entidades comórbidas (vgr. Diabetes y
dislipidemia)
• La gran mayoría de pacientes hipertensos coexisten con
estas enfermedades
Conclusiones
• Es indispensable asegurar un adecuado control de las
cifras de presión, de los FRCV y entidades
comórbidas
• La monoterapia no ha sido capaz de lograr el control
óptimo de los pacientes en la mayoría de los casos
• La terapia combinada aparece como un nuevo
paradigma para el control de la presión arterial
Conclusiones
• La evidencia reciente ha demostrado que el
tratamiento antihipertensivo con las combinaciones
aprobadas es:
• Eficaz
• Segura
• Ofrece una razonable relación costo/utilidad
Actualidades en el manejo de la
Hipertensión arterial sistémica y
factores de riesgo cardiometabólico
Dr. Antonio Magaña Serrano