Transcript Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes Diagnóstico y Tratamiento Dra. Rosa B. Simsolo Hospital de Niños “Ricardo Gutierrez”

Hipertensión Arterial
en Niños y
Adolescentes
Diagnóstico y Tratamiento
Dra. Rosa B. Simsolo
Hospital de Niños
“Ricardo Gutierrez”
Prevalencia de placas fibrosas en la aorta y
arterias coronarias de 204 niños y adultos jóvenes
(p=0.001)
Berenson G.et al.NEJM 1998;338:1650-56
Efecto de múltiples factores de riesgo en la
extensión de lesiones arterioscleróticas en la aorta
y coronarias de niños y adultos jóvenes
Berenson G.et al.NEJM 1998;338:1650-56
Curvas de “Tracking” de la PA sistólica y
diastólica de acuerdo a edad basal
Chen X , Wang Y Circulation 2008;117:3171-3180
Como se define la
Hipertensión Arterial
en niños y adolescentes?
Percentilos 90th y 95th de presión arterial en varones
ente 1 y 8 años según su talla
Pediatrics114:555-576,2004
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL:
•Por debajo del percentilo 90 para sexo, edad y talla.
PRE-HIPERTENSIÓN:
•Promedio de la presión arterial sistólica y/o diastólica p 90
y < p 95 para sexo, edad y talla en 3 o más ocasiones.
•En adolescentes PA > 120/80 mm Hg
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
de la presión arterial sistólica y/o diastólica p
95 para sexo, edad y talla en 3 o más ocasiones
• Promedio
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Estadio 1:
Promedio de la presión arterial sistólica y/o diastólica
entre p 95 – p 99 más 5 mm Hg, para sexo, edad y talla
en 3 o más ocasiones.
Estadio 2:
Promedio de la presión arterial sistólica y/o diastólica
>p 99 más 5 mm Hg para sexo, edad y talla en 3 o más
ocasiones.
PAS y/o PAD
≥ P 90
< P 90
Normotensión
Repetir tomas
< P90
Normotensión
P 90-95
≥ P 95
Seguimiento
Hipertensión
MAPA
Monitoreo
Ambulatorio de
la Presión
Arterial
Hipertensión de Guardapolvo
Blanco
La presión arterial está elevada en el
consultorio y es normal fuera del mismo.
Se requiere un monitoreo ambulatorio de
presión arterial para hacer el diagnóstico
Hipertensión de Guardapolvo
Blanco
45%
55%
Hipertensos
Guardapolvo Blanco
Hipertensión de guardapolvo blanco
F-
F+
HGB
Hipertensión Oculta
La presión arterial es normal en el
consultorio y está elevada fuera del
mismo.
Se requiere un monitoreo ambulatorio de
presión arterial para hacer el diagnóstico.
Hipertensión Oculta
F-
F+
HO
Monitoreo
Ambulatorio de
la Presión
Arterial
Percetilos 90 y 95 de Presión arterial sistóica y diastólica ambulatoria,
diurna y nocturna de acuerdo a sexo y talla
PA Sistólica, mm Hg
Día
PA Diastólica, mm Hg
Día
Noche
Noche
Mujeres
Plo 90
Plo 95
Plo 90
Plo 95
Plo 90
Plo 95
Plo 90
Plo 95
120
118.5
121.1
105.7
109.0
79.7
81.8
64.0
66.4
125
119.5
122.1
106.4
109.8
79.7
81.8
63.8
66.2
130
120.4
123.1
107.2
110.6
79.7
81.8
63.3
66.0
135
121.4
124.1
107.9
111.3
79.7
81.8
63.4
65.8
140
122.3
125.1
108.4
111.9
79.8
81.8
63.2
65.7
145
123.4
126.3
109.1
112.5
79.8
81.9
63.0
65.6
150
124.6
127.5
109.9
113.1
79.9
81.9
63.0
65.5
155
125.7
128.5
110.6
113.8
79.9
81.9
62.9
65.5
160
126.6
129.3
111.1
114.0
79.9
81.9
92.8
65.4
165
127.2
129.8
111.2
114.0
79.9
81.9
62.7
65.2
170
127.5
130.0
111.2
114.0
79.9
81.8
62.5
65.0
175
127.6
129.9
111.2
114.0
79.8
81.7
62.3
64.7
Talla (cm)
Adaptado de Wûhl et al.
Comparacion de Percentilo 90 de PA en consultorio con PA
diurna y nocturna por MAPA
Urbina, E. et al. Hypertension 2008;52:433-451
Copyright ©2008 American Heart Association
Estratificación de niveles de presión arterial
ambulatoria en niños y adolescentes
Clasificación
PAcons
MAPA PAS
Carga PAS %
Normal
< P 95
< P 95
< 25%
HGB
> P 95
< P 95
< 25%
HTO
< P 95
> P 95
> 25%
Pre HTA
P 90-95
< P 95
25-50
HTA
> P 95
> P 95
25-50
HTA severa
> P 95
> P 95
> 50
Hypertension 2008;54(3):433-451
Recomendaciones del MAPA en niños y
adolescentes
Diagnóstico
– Confirmar el diagnóstico de HTA
– Descartar Hipertensión de guardapolvo blanco
– Evaluar la presencia de Hipertensión Oculta
– Evaluar con más precisión los niveles de PA en
enfermedades crónicas que cursan con HTA
Evaluar la variabilidad de la PA
– Determinar el patrón de “dipping”
Evaluar la eficacia del tratamiento
Disfunción autonómica
Ensayos clínicos
PAS y/o PAD
≥ P 90
< P 90
Normotensión
Repetir tomas
< P90
Normotensión
P 90-95
≥ P 95
Seguimiento
Hipertensión
MAPA
<P95
Seguimiento
≥ P 95
Estudiar
HISTORIA CLÍNICA
Evaluación de Causas Identificables
Historia familiar
Antecedentes Personales:
– Historia neonatal, enfermedades previas
Historia de sueño
Dieta y Actividad Física
Alcohol y Tabaco
Medicación y drogas ilegales
Factores de riesgo
•Historia familiar de hipertensión
•Historia familiar de enfermedades cardiovasculares
•Obesidad
•Bajo peso al nacer
•Dislipidemia
•Diabetes
•Insulinoresistencia
•Tabaquismo
•Drogas - Alcohol
•Etnia
•Nivel socioeconómico
Factores de riesgo
•Historia familiar de hipertensión
•Historia familiar de enfermedades cardiovasculares
•Obesidad
•Bajo peso al nacer
•Dislipidemia
•Diabetes
•Insulinoresistencia
•Tabaquismo
•Drogas - Alcohol
•Etnia
•Nivel socioeconómico
AGREGACIÓN FAMILIAR DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL
¿Genética o Medio Ambiente?
Estudios en mellizos mono y dicigotas
Factores genéticos explican el 50-60%
Presión Arterial e Historia Familiar
de Hipertensión
160
*
140
120
100
*
80
60
40
20
0
PS
HN
PD
FC
HH
Factores de riesgo
•Historia familiar de hipertensión
•Historia familiar de enfermedades cardiovasculares
•Obesidad
•Bajo peso al nacer
•Dislipidemia
•Diabetes
•Insulinoresistencia
•Tabaquismo
•Drogas - Alcohol
•Etnia
•Nivel socioeconómico
Presión arterial en adolescentes
de acuerdo al IMC
p = 0.000
120
p = 0.000
100
Varones
Mujeres
Sobrepeso
Peso normal
Sobrepeso y Obesidad en 2597 adolescentes
de Buenos Aires y conurbano 1999-2000
79%
6%
15%
Normal
Obeso
Sobrepeso
Prevalencia de Obesidad en Niños
de 6 meses a 5 años (Ennys 2005)
11%
89%
Normal
Obeso
Factores de riesgo
•Historia familiar de hipertensión
•Historia familiar de enfermedades cardiovasculares
•Obesidad
•Bajo peso al nacer
•Dislipidemia
•Diabetes
•Insulinoresistencia
•Tabaquismo
•Drogas - Alcohol
•Etnia
•Nivel socioeconómico
Presión Arterial Sistólica y Peso al Nacer
The Bogalusa Heart Study (n=1155) ajustado para edad, sexo, etnia y IMC.
Ann Epidemiol 2004;14:258
Factores de riesgo
•Historia familiar de hipertensión
•Historia familiar de enfermedades cardiovasculares
•Bajo peso al nacer
•Obesidad
•Dislipidemia
•Diabetes
•Insulinoresistencia
•Tabaquismo
•Drogas - Alcohol
•Etnia
•Nivel socioeconómico
HISTORIA CLÍNICA
Examen Físico
Peso, Talla e IMC
Toma de presión arterial en los 4 miembros
Búsqueda de soplos cardíacos y arteriales
Examen físico completo
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma
Urea, creatinina, ácido úrico,
Orina, urocultivo
Ionograma en sangre y orina
(para descartar enfermedad renal,
pielonefritis)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Glucemia
Colesterol total, HDL, LDL.
Triglicéridos
(para descartar comorbilidades)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ecografía renal
(descartar cicatrices renales, anomalías
congénitas, riñones de distinto tamaño)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Renina plasmática y Aldosterona
(para identificar renina baja, sugestiva de
enfermedad por mineralocorticoides: AME,
Liddle, GRA, hiperaldosteronismo primario)
HIPERTENSION RENINA BAJA
LIDDLE
ENaC
L
U
M
E
N
NaK/ATPasa
Aldosterona
DEXAMETASONA
SUPRESIBLE
(GRA)
MR
Aldosterona bajo
CORTISOL
CORTISONA
control de ACTH
11  HOSD
AME
REABSORCION DE NA+
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Catecolaminas y AVM urinarios
(para descartar hipertensión mediada
por catecolaminas: feocromocitoma)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Centellograma renal con Captopril
Eco Doppler de arterias renales
Angioresonancia
Tomografía Multislice con contraste
Arteriografía arterias renales
(para descartar hipertensión renovascular)
EVALUACIÓN DE DAÑO DE ÓRGANO
BLANCO
Ecocardiograma
Microalbuminuria
Fondo de Ojo
EVALUACIÓN DE DAÑO DE ÓRGANO
BLANCO
Ecocardiograma
Microalbuminuria
Fondo de Ojo
Prevalencia de HVI
en Hipertensos
%
25
P<0.05
20
15
10
5
0
N
H
Z
_P
S
Dv
s
.LV
M
I(C
as
ew
is
eM
Ddeletion)
LV
M
I=24,161+1,2774*Z
_P
S
D
IMVI y PA
Ambulatoria en
Niños y
Adolescentes
C
orrelation:r=,27706
65
55
45
25
15
5
-5
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
R
egres
s
ion
95%
c
onfid.
Z
_P
S
D
Z
_P
S
Cv
s
.LV
M
I(C
as
ew
is
eM
Ddeletion)
LV
M
I=26,241+,58265*Z
_P
S
C
C
orrelation:r=,10827
65
55
45
35
LVMI
LVMI
35
25
15
5
-5
-12
-8
-4
0
4
8
R
egres
s
ion
95%
c
onfid.
HVI en
Hipertensión Primaria y Secundaria
%
25
20
15
10
5
0
HE
HE
HS
HS
Consultorio de Hipertensión - HNRG
EVALUACIÓN DE DAÑO DE ÓRGANO
BLANCO
Ecocardiograma
Microalbuminuria
Fondo de Ojo
Microalbuminuria en
Hipertensión Primaria y Secundaria
%
25
20
15
10
5
0
HE
HE
HS
HS
Consultorio de Hipertensión - HNRG
EVALUACIÓN DE DAÑO DE ÓRGANO
BLANCO
Ecocardiograma
Microalbuminuria
Fondo de Ojo
Fondo de Ojo
Habitualmente normal
Patológico en Hipertensión severa de larga data
Hipertensión primaria
La hipertensión comienza en la infancia
Desde el comienzo la hipertensión está
asociada a múltiples factores de riesgo
Hipertensión secundaria
Es más común en niños que en adultos
Debe sospecharse cuando hay signos clínicos
que sugieren enfermedad subyacente, en los
niños pequeños y en la hipertensión estadio II
Hipertensión Primaria y Secundaria
varones y mujeres
100
P<0.001
80
60
40
20
0
HE
varones
HS
mujeres
Consultorio de Hipertensión - HNRG
Hipertensión Primaria y Secundaria
Índice de Masa Corporal
P<0.001
30
*
25
20
15
10
5
0
HE
HE
HS
HS
Consultorio de Hipertensión - HNRG
Hipertension Primaria y Secundaria
Presión Arterial
160
P<0.001
140
120
*
100
80
60
40
20
0
PS
HE
PD
HS
Consultorio de Hipertensión - HNRG
Hipertensión Primaria y Secundaria
PA diurna, nocturna y de 24 horas (MAPA)
160
P<0.001
140
120
*
100
80
*
*
60
40
20
0
PSd
PDd
HE
PSn
PDn
PS24
PD24
HS
Consultorio de Hipertensión - HNRG
Hipertensión Primaria y Secundaria
Cargas sistólica y diastólicas (MAPA)
160
* p<0.001
140
¶ p<0.01
120
100
¶¶
¶¶
*
80
60
*
40
20
0
sist. Día
HE
diast. Día
sist. Noche
diast noche
HS
Consultorio de Hipertensión - HNRG
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Descenso de peso
Actividad física regular
Cambios dietéticos múltiples
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Descenso de peso
Actividad física regular
Cambios dietéticos múltiples
Recomendaciones para la participación de
pacientes hipertensos en deportes competitivos
(APA-ACC)
•
Hipertensión estadio 1 sin compromiso de órgano
blanco: Todos los deportes. Control cada 2 meses para
evaluar el impacto del ejercicio en la presión arterial
•
Hipertensión estadio 2 sin compromiso de órgano
blanco: Restringir deportes y actividades con alto
componente estático (isométrico) hasta controlar presión
arterial.
•
Hipertensión con compromiso de
Controlar individualmente cada caso.
órgano
blanco:
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Restricción de actividades sedentarias
TV
Videojuegos
Computadora
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Descenso de peso
Actividad física regular
Cambios dietéticos múltiples
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Cambios dietéticos múltiples
– Aumentar consumo de frutas y verduras
Aumentar consumo de fibras
– Lácteos descremados
– Consumo de sal limitado
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INDICACIONES
Hipertensión estadio 2
Hipertensión sintomática
Hipertensión primaria o esencial con respuesta
insuficiente al tratamiento no farmacológico
Hipertensión arterial secundaria
Compromiso hipertensivo de órgano blanco
Diabetes (tipo 1 y 2), IRC
Descenso absoluto de la PA en niños
con diferentes drogas antihipertensivas.
J Clin Hypertens 2012;14:383-387
Tratamiento de la Hipertensión Primaria
89%
11%
Tto no farmacológico
Tto farmacológico
Tratamiento farmacológico
Drogas utilizadas
4%
3% 2% 2%
4%
7%
41%
18%
19%
IECA y/o ARAII
Diuréticos
IECA+HCT
BCA
BB
BB+HCT
IECA+BB
3 o + drogas
IECA+BCA
Tratamiento de la Hipertensión Primaria
Nº de drogas necesarias para controlar la PA
4%
32%
64%
1 droga
2 drogas
3 o + drogas
Tratamiento farmacológico
Consideraciones a tener en cuenta
Estimular la adopción de cambios de vida
saludables
• Evitar
Tabaco
Alcohol
Alta ingesta de sodio
Anabólicos
Drogas de abuso (especialmente cocaína)
Tratamiento farmacológico
Consideraciones a tener en cuenta
En deportistas
Evitar los ß-Bloqueantes por rendimiento
Evitar diuréticos por riesgo de deshidratación
El uso de diuréticos y beta bloqueantes no está
permitido por algunas entidades deportivas.
En adolescentes mujeres
Usar con precaución los inhibidores de enzima de
conversión y los antagonistas del receptor At1 de
angiotensina II por el riesgo de embarazo
Tratamiento Farmacológico
Indicaciones de Elección
Enfermedad Renal
IECA / ARA
Prevención
progresión
de fallo renal
Diabetes I o II
IECA / ARA
Enlentecen o
previenen la
nefropatía
diabética
Coartación de Ao
IECA / ARA
ß-bloqueante
HT post-op
del 50% o IRT a los 5 años
% Pacientes con caída del filtrado
Evolución de niños con enfermedad renal crónica
con control intensivo de la presión arterial
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Control Intensivo
Control convencional
Control intensivo: PAM < P°50, Control convencional: PAM P° 50-90 por MAPA
NEJM 2009;361:1639-50
MUCHAS GRACIAS
Prevalencia de Hipertensión Arterial
5110 adolescentes
95,7%
HT
Pre-HT
4,3%
J Pediatr 2004; 113:475-482
14187 niños de 3 a 18 años
93,0%
HT
Pre-HT
N
3,6%
3,4%
Prevalencia y Diagnóstico de Hipertensión
Arterial en 14187 niños de 3 a 18 años
93.0%
HT
Pre-HT
N
3.4%
3.6%
74.2%
88.7%
11.3%
25.8%
JAMA 2007;298:874-879
The Journal of Clinical Hypertension Vol 14 | No 6 | June 2012
Outcome of children with chronic kidney disease receiving intensified vs conventional blood
pressure (BP) control. Intensified BP control target was a 24-hour mean arterial below the
50th percentile and conventional BP control target was a 24-hour mean arterial BP between
the 50th to 90th percentile). The end point outcome was defined as a 50% reduction in
glomerular filtration rate or progression to end-stage renal disease.
Update on the Pharmacologic Treatment of Hypertension in Pediatrics
The Journal of Clinical Hypertension
Volume 14, Issue 6, pages 383-387, 21 MAY 2012 DOI: 10.1111/j.1751-7176.2012.00659.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1751-7176.2012.00659.x/full#f1