Transcript Irbesartán 150 mg

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y
FACTORES DE RIESGO
Dr. Enrique Díaz y Díaz
• 22.4 millones de
hipertensos
• 11.2 millones están
diagnosticados
• 8.2 millones están
con tratamiento
farmacológico
• 5.7 millones están en
control.
La Hipertensión arterial incrementa
el riesgo de otras enfermedades
Proporción de pacientes con hipertensión asociada
a otras patologías en México
30.1%
Diabetes Mellitus
36.5%
Hipercolesterolemia
51.7% Hipertrigliceridemia
78%
Obesidad/Sobrepeso
Rosas.Rev Cardiol Mex 05:96-11
Una gran proporción de mexicanos
tiene riesgo alto
Presión Arterial (mm Hg)
FRCV
DOB
Enfermedad CV
Normal
PAS 120-129 o
PAD 80-84
Normal Alta
PAS 130-139 o
PAD 85-89
Hipertensión
Grado 1
PAS 140-159 o
PAD 90-99
Hipertensión
Grado 2
PAS 160-179 o
PAD 100-109
Hipertensión
Grado 3
PAS ≥ 180 o
PAD ≥ 110
Sin otros
Factores de
Riesgo
Riesgo
Promedio
Riesgo
Promedio
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto riesgo
1-2 Factores
de Riesgo
Bajo
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Moderado
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
3 o mas FR,
Diabetes,
DOB o SM
Moderado
Riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Muy Alto
Riesgo
Enfermedad
CV o renal
establecida
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
J Hypertens. 2007;25:1105-1187
Descenso PA y reducción global
del riesgo cardiovascular
Sin FRC adicionales
Normal
Normal alta
Grado 1
Grado 2
Grado 3
PAS 120-129
PAS 130-139
PAS 140-159
PAS 160-179
PAS  180
ó
ó
ó
ó
ó
PAD 80-84
PAD 85-89
PAD 90-99
PAD 100-109
PAD  110
PA 128/78
PA 138/86
PA 128/78
PA 138/86
1 ó 2 FRC adicionales
3 ó más FRC, o
PA 178/106
Diabetes o LOD
Procesos clínicos
asociados (PCA)
Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
Framingham
< 15%
15–20%
20–30%
> 30%
SCORE
< 4%
4–5%
5–8%
> 8%
El riesgo de mortalidad CV se
duplica exponencialmente
El riesgo de mortalidad CV se duplica con cada incremento
de 20/10 mmHg en la TA.
9
8X
Riesgo de mortalidad CV
8
7
6
5
4X
4
3
2X
2
1
0
115 / 75
135 / 85
155 / 95
PAS / PAD mm/Hg
175 / 105
*Edad de los individuos 40-70 años, iniciando con TA 115/75 mmHg
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913
2 mmHg de reducción en la presión
arterial hacen la diferencia
Meta-análisis de 61 estudios observacionales, prospectivos
1 millón de adultos
12.7 millones de personas: años
7% reducción de
Disminución promedio
de 2 mmHg PAS
mortalidad por cardiopatía
isquémica.
10% reducción
de mortalidad por EVC.
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.
Metas de Tratamiento
Bajar la presión arterial no es suficiente, es necesario lograr el control
Metas complementarias
• IMC < 25
• Colesterol < 200 mg/dl
• Evitar tabaquismo
• Evitar el consumo excesivo de sodio y alcohol
En diabéticos y pacientes de alto
riesgo
TA=130/80
TA < 140/90
Sin factores de riesgo
A partir de > 140 mm Hg
• Daño endotelial
NOM 030 SSA22 2009
La terapia combinada permite
una mayor reducción de la PA
Estudios clínicos más importantes
Cambios en la PAD (mmHg)
0
−5
PROGRESS
Syst-China
HOPE
PROGRESS-Combo
Syst-EUR
STOP II-
SHEP
−10
TOMHS
UKPDS
EWPHE
−15
STOP-
−25
−30
0
NORDIL
VA II
HOT <90
HOT <85
 = 0.53, P = 0.012
1
IDNT
ABCD
INSIGHT
−20
RENAAL
HOT <80
VA I
2
3
Promedio de antihipertensivos usados
Elliott WJ, Curr Hypertens Rep 2002; 4: 278–85.
4
Las guías de tratamiento de HTA
recomiendan la terapia combinada
La mayoría de los pacientes
requieren terapia combinada
 JNC 71

“La mayoría de pacientes con hipertensión requerirán 2 o
más agentes antihipertensivos para lograr su meta de PA…”

“…cuando la PA está 20 mmHg por encima de la meta sistólica, o
10 mmHg por encima de la meta diastólica, debe considerarse
el inicio de la terapia con 2 fármacos,
 ESHESC 20072

“Para alcanzar las metas de presión arterial, es probable que una
gran proporción de pacientes requieran terapia con
más de un medicamento”
1Chobanian
2ESH–ESC
et al. JAMA 2003;289:2560–72
Guidelines. J Hypertens 2007;21:1011–53
Recomendaciones Guías
Europeas 2009

Generalmente se requiere más de 1 antihipertensivo para alcanzar el control.

En la adición de antihipertensivos se deben de buscar clases terapéuticas diferentes.
Bloqueo
del
Bloqueo
deldeben de usar combinaciones
 Se
como
terapia inicial en el paciente que lo requiera.
Calcioantagonistas
SRAA
SRAA
+
+ Las combinaciones en una tableta+se deben preferir por los beneficios
que ofrecen.
Diurético
Diurético
Calcioantagonistas


Evidencia suficiente para el uso de combinaciones entre bloqueadores del SRAA,
diuréticos y calcioantagonistas.
No se recomienda uso de beta bloqueador-diurético por el efecto metabólico, y el
bloqueo doble con ARA II e IECA sólo está indicado en pacientes con nefropatía y
proteinuria.*
*Redon J. J Am Coll Cardiol 2012; 59:74-83
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
Guía ESH/ESC 2007
Tratamiento farmacológico inicial
Elevación ligera de PA
RCV bajo o moderado
Objetivo de PA < 140/90
Monoterapia
a dosis bajas
Decidir entre
20%
Fármaco
previo a la
dosis
plena
Sustituir por
otro diferente a
dosis baja
Combinació
n de 2-3
fármacos
Monoterapia
a dosis plena
Elevación marcada de PA
RCV alto o muy alto
Objetivo de PA cercano a 130/80
80%
Si PA no
controlada
Si PA no
controlada
Combinación de 2
fármacos a dosis bajas
Combinación
previa a la dosis
plena
Asociar 3
fármacos a
dosis bajas
Combinación de
2-3 fármacos a
dosis efectivas
Modificado de Mancia G y cols. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. ESH and ESC. Journal
of Hypertension 2007; 25: 1105–1187
Ventajas con el empleo de
combinaciones
• Eficacia
Mayor disminución de la TA
• Efectividad
Mayor alcance de metas
• Eficienci
aMenor numero de eventos adversos
• Varios frentes de ataque
• Corrección de la contra-regulación
• Mejor adherencia
Mancia G. J Hypertens 07; 25: 1105-1187
Combinaciones fijas…
Mayores ventajas
Reducción del Nº
de comprimidos
Ventajas
Reducción del Nº
de tomas diarias
Facilitación de
la prescripción
Reducción del gasto
Mejoría
del cumplimiento
Rigidez de la
dosificación
Dificultad en la
aplicación
de cronoterapia
No fraccionar los
comprimidos
Inconvenientes
Modificado de Coca A. Rev Arg Cardiol 2011
Control PA en hipertensos en estudios
Controlpres (1995-2003)
Uso de combinaciones
Controlpres 2003
Controlpres 2001
61.2%
Controlpres 1998
38.8%
28.8%
71.2%
16.3%
Controlpres 1995
42% combinaciones
83.7%
13%
35% combinaciones
87%
29% combinaciones
28% combinaciones
Control PA < 140/90 mmHg
Coca A. Hipertensión 2005;22:5-14
Efectos farmacocinéticos de Irbesartán
Característica
Irbesartán
Vida media, horas
11 – 15
Biodisponibilidad
60 – 80
Grado de bloqueo de la AT
Efecto máximo en la TA
100%
2 semanas
1. Avapro® (Irbesartan) US PI, 2001.
Irbesartán mejora los factores
de riesgo metabólicos
Basal
3 meses
9 meses
120
118
116
mg/dl
114
112
Basal
3 meses
9 meses
110
108
106
220
104
210
Glucosa
mg/dl
200
190
180
170
Pacientes hipertensos con
síndrome metabólico en
tratamiento con irbesartán
160
Triglicéridos
Kintscher U. Cardiob Diabetol 07; 6:1-11
Efecto de los fármacos anti-HTA en
regresión de HVI
B-Bloq.
Diuréticos
IECA
BCC
ARA II
Cambio IMVI(%)
0
-5
-10
6%
(3-8)
8%
(5-10)
-15
-20
P = 0.01
10%
(8-12)
11%
(9-13)
13%
(8-18)
P = 0.04
Valores medios
(IC 95%)
Klingbeil. Am J Med 2003;115;41-46
Irbesartán regresa HVI más que
Atenolol Estudio SILVHIA
Reducción del índice masa ventricular izquierda
0
Semana
12
24
48
Semana
12
48
24
-0.6%
-4.2%
-4.8%
MVI (%)
-5
-7.9%
-9.1%
-10
-15
-15.8%
Irbesartán 150 mg (n= 56)
Irb. vs Ate. p=0.024
Irbesartán p<0.001
Atenolol
p<0.001
Atenolol 50 mg (n= 58)
-20
Malmqvist K. J Hypertens 2001;19:1167-76.
Irbesartán regresa HVI
más que Amlodipino
P < 0.001
P < 0.001
0
-5
Disminución del
índice de masa
ventricular -10
izquierda
(%)
-15
-11.4%
-13%
-20
-23.2%
-24.7%
-25
3 meses
Amlodipino 5–10 mg (n=30)
6 meses
Irbesartán 150–300 mg (n=30)
Gaudio C. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42:622-28.
Irbesartán aumenta la probabilidad
de mantener el ritmo sinusal
Probabilidad de mantener
ritmo sinusal (%)
100
p = 0.008 vs. amiodarona
80
85%
60
63%
40
20
0
Irbesartán
+ Amiodarona
Amiodarona
159 pacientes con FA persistente randomizados a amiodarona o a amiodarona + irbesartán.
Resultados a los 2 meses de seguimiento.
Madrid AH. Circulation 2002;106:331-36
Persistencia con monoterapia
antihipertensiva inicial en 1 año (ICE)
100
90
80
Porcentaje de 70
pacientes que
persisten con 60
fármaco inicial
50
como
monoterapia (%) 40
30
20
*
60.8
42.0
43.6
44.7
Diurético IECA
BCC
Losartán
49.7
51.3
34.4
10
0
BB
ARA II† Irbesartán
Análisis Univariado.
*p=0.001 vs. todos otras clases de antihipert. y vs. Losartán; p=0.009 vs. todos otros ARA II.
† Excepto Irbesartán.
Potencia antihipertensiva de Irbesartán
en comparación con Losartán
Cambio PAS (mmHg) respecto al valor basal
a las 8 semanas de tratamiento
0
Placebo (n=138)
-2
Losartán 100 mg (n=131)
-4
Irbesartán 150 mg (n=129)
-6
*p < 0.01 vs losartán
-8
Irbesartán 300 mg (n=134)
-10
El No. mostrado es
en la semana 8
-12
-14
-16
*
-18
0
1
4
Tiempo (semanas)
8
Kassler-Taub K. Am J Hypertens 1998;11:445-53
Reducción PA con Irbesartán 150 mg frente
a Valsartán 80 mg* en monoterapia
 Presión arterial / valor basal
(mmHg)
Monitorización
ambulatoria PA (valle)
0
PAD amb.
PAS amb.
Automedición
(valores matutinos)
PAD
PAS
0
-4
-3.8
-4.8
-12
PAD
PAS
-4
-8
Medición en consulta
(valle)
-6.7
 1.9 (40%)
(P=0.035)
-7.5
-11.6
-6.3
 2.5 (66%)
(P < 0.01)
 4.1 (55%)
(P < 0.01)
-7.0
-10.2
 3.2 (46%)
(P < 0.01)
-8
-7.3
-12
-10.5
-16
 3.2 (44%)
(P < 0.01)
-10.0
-16.2
Irbesartán 150 mg
*Estudio de 8 semanas
Valsartán 80 mg
 6.2 (62%)
(P < 0.01)
Mancia G. Blood Press Monit 2002;7:135-42
Factores que intervienen
en el control PA
Eficacia
Cumplimiento
Efectos
adversos*
Comodidad
Protección renal temprana y tardía
PRIME
Prevención
Protección
IRMA 2
IDNT
Microalbuminuria
Proteinuria
IRCT
Mortalidad y morbilidad cardiovascular
Etapa temprana
PRIME:
IRMA2:
IDNT:
IRCT:
Etapa tardía
Etapa terminal
Program for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluations
Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria
Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial
Insuficiencia renal crónica terminal
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870–8.
)
A mayor edad, menor función renal
NKF KDOQI Guidelines 2000
Resultados IDNT: incidencia de eventos
cardiovasculares...
30
25.3%
23.8%
22.6%
20
Sujetos con eventos
Cardiovasculares (%)
10
0
Control
n=569
irbesartán amlodipina
n=579
n=567
No hubo diferencias significativas entre los grupos
Lewis EJ et al. N Engl J Med2001; 345:851-860
Diseño del estudio IRMA-2: irbesartán en
pacientes con enfermedad renal temprana…
590 pacientes (promedio de edad 58 años) con DT 2,
microalbuminuria (tasa de excreción de albúmina 20 – 200
µg/min), función renal normal e hipertensión
Selección/Enrolamiento
Tratamiento doble-ciego
Placebo
n=201
Irbesartán 150 mg
n=195
Irbesartán 300 mg
n=194
Hasta 5 semanas
Seguimiento: 2 años
Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870-8
Irbesartán reduce la progresión
de nefropatía diabética
Parving H-H et al. IRMA Study N Engl J Med 2001;345:870–8.
IRMA-2 resultados: irbesartán 300 mg reduce
la incidencia de proteinuria manifiesta…
RRR=70%
P<0.001
18
Sujetos con Proteinuria
manifiesta (%)
16
RRR=39%
P<0.08
14.9%
14
12
9.7%
10
8
6
5.2%
4
2
0
Control
(n=201)
150 mg
(n=195)
300 mg
(n=194)
irbesartán
Parving H-H et al. N Engl J Med2001;345:870-8
IRMA-2 resultados: irbesartán normaliza la
excreción urinaria de albúmina…
Sujetos con normoalbuminuria
(%)
45
P<0.006
40
34
35
30
25
21
24
20
15
10
5
0
Control
(n=201)
150 mg
(n=195)
300 mg
(n=194)
irbesartán
Parving H-H et al. N Engl J Med2001;345:870-8
PERFILES DE PACIENTES
Perfiles de pacientes
ARA II + DIURÉTICO
Pacientes de alto riesgo SIN
alteraciones metabólicas
Hipertensos diabéticos SIN
nefropatía
Hipertenso con ICC
ARA II + BCC
Pacientes de alto riesgo CON
alteraciones metabólicas
Síndrome metabólico
Diabéticos SIN/CON nefropatía
Hipertenso con angina
Hipertensión sistólica aislada
Hipertenso con arteriopatía
periférica
Hipertenso no controlado con
monoterapia SIN riesgo de
Diabetes
No controlado con monoterapia
CON riesgo de diabetes
(prediabético)
Jorge, HTA y Dislipidemia
• ANTECEDENTES
– Hombre de 40 años
– Hipertensión arterial de 5 años de evolución y
Dislipidemia
• ACTUALMENTE
– Asintomático
– HTA descontrolada tratado con irbesartán, 150 mg/día
• EXPLORACIÓN FÍSICA
– Peso 76 kg
– Talla 1.70 m
– IMC 26.2
– TA 160/94 mmHg
Acciones
• Establecer riesgo cardiovascular
• Establecer esquema de tratamiento de acuerdo a guías
• Establecer metas de tratamiento = 140/90
• Requiere:
1 Controlar su Hipertensión arterial
2 Disminuir eventos cardiovasculares y riesgo de
muerte
3 Eficacia y seguridad del tratamiento sin perjudicar su
perfil metabólico
4 Protección a órgano blanco (NEFROPROTECCIÓN)
Martha, HTA y cardiopatía
isquémica estable
• ANTECEDENTES
– Mujer de 60 años
– Hipertensión arterial de 15 años de
evolución e infarto previo
• ACTUALMENTE
– Asintomática
– HTA descontrolada tratada con
amlodipino 5mg/día.
• EXPLORACIÓN FÍSICA
– Peso 60 kg
– Talla 1.54 m
– IMC 25.3
– TA 162/98 mmHg
Acciones
• Establecer riesgo cardiovascular
• Establecer esquema de tratamiento de acuerdo a guías
• Establecer metas de tratamiento
• Requiere:
1. Controlar su Hipertensión arterial y su cardiopatía
isquémica
2. Disminuir eventos cardiovasculares y riesgo de
muerte (Cardiopatía isquémica)
3. Disminuir ataques de angina de pecho
Javier, HTA y DM de
larga evolución
• ANTECEDENTES
– Hombre de 70 años
– Hipertensión arterial y Diabetes
Mellitus
– Fumador
• ACTUALMENTE
– Asintomático
– Hipertensión arterial descontrolada
tratada con enalapril 10 mg.
• EXPLORACIÓN FÍSICA
– Peso 70 Kg.
– Talla 1.76 m
– IMC 22.6
– TA 160/90 mmHg
Acciones
• Establecer riesgo cardiovascular
• Establecer esquema de tratamiento de acuerdo a guías
• Establecer metas de tratamiento
• Requiere:
1. Controlar su Hipertensión arterial y su Diabetes
2. Protección a órgano blanco (NEFROPROTECCIÓN)
3. Eficacia y seguridad del tratamiento sin perjudicar su
perfil metabólico
4. Disminuir eventos cardiovasculares y riesgo de muerte
Julieta, HTA no
controlada
• ANTECEDENTES
– Mujer de 55 años
– Hipertensión arterial
descontrolada
– Sedentaria
• ACTUALMENTE
– Asintomática
– Hipertensión arterial
descontrolada
– tratada con telmisartán 80
mg/día
• EXPLORACIÓN FÍSICA
–
–
–
–
Peso 65 kg
Talla 1.60 m
IMC 25.3
TA 146/94 mmHg
Acciones
• Establecer riesgo cardiovascular
• Establecer esquema de tratamiento de acuerdo a guías
• Establecer metas de tratamiento
• Requiere:
1. Controlar su Hipertensión arterial
2. Disminuir eventos cardiovasculares y riesgo de muerte
3. Protección a órgano blanco
“Se trata el riesgo, no
a la hipertensión”
“La vida puede no ser tan mala,
sobre todo si se considera la
otra alternativa…”
Woody Allen