Vortrag Wirkung und Nebenwirkungen einer neuen Substanzklasse
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Transcript Vortrag Wirkung und Nebenwirkungen einer neuen Substanzklasse
Direkte orale Antikoagulantien - DOAK
Wirkung und Nebenwirkungen
einer neuer Substanzklasse
Sabine Eichinger
Univ. Klinik für Innere Medizin I
Medizinische Universität Wien
Offenlegung
Beratungs- und Vortragshonorare:
Boehringer-Ingelheim
Bayer
Daiichi-Sankyo
Bristol Myers Squibb
Pfizer
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
Pradaxa®
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
Pradaxa®
T1/2
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
DOAK und perioperatives Management
Geringes Blutungsrisiko
Dabigatran, Apixaban
Tag - 3
Tag - 2
Tag - 1
Tag 0
Tag + 1
Tag + 2
Tag + 3
Tag - 1
Tag 0
Tag + 1
Tag + 2
Tag + 3
Rivaroxaban
Tag - 3
Tag - 2
P R Ä O P E R AT I V
P O S T O P E R AT I V
Dabigatran – perioperatives Management
Elektive Eingriffe
Letzte Einnahme vor Eingriff
Nierenfunktion
(KreaCl in ml/Min)
t 1/2
Hohes Blutungsrisiko
oder großer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80
~ 13 h
>48 h
>24 h
≥ 50 to < 80
~ 15 h
>72 h
>36 h
≥ 30 to < 50
~ 18 h
>96 h
>48 h
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Rivaroxaban, Apixaban – perioperatives Management
Elektive Eingriffe
Letzte Einnahme vor Eingriff
Nierenfunktion
(KreaCl in ml/Min)
Hohes Blutungsrisiko
oder großer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80
>48 h
>24 h
≥ 50 to < 80
>48 h
>24 h
≥ 30 to < 50
>48 h
>24 h
≥ 15 to < 30
>48 h
>36 h
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Direkte orale Antikoagulantien
Wiederbeginn nach der Operation
• Nicht zugelassen für die postoperative Thromboseprophylaxe
außer bei elektivem Hüft-oder Kniegelenksersatz.
• Sofortige und vollständige Hämostase Beginn DOAK nach 6-8 h.
• Maximale Konzentration nach 2-3 Stunden.
• Therapeutische Dosen nicht vor 48-72 Stunden postop.
• NMH in Prophylaxedosis bis therapeutische Dosen sicher sind.
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
nein
nein
nein
nein
Pradaxa®
T1/2
Antidot
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
Antidot
nein
nein
nein
nein
Renale Elimination
80%
33%
27%
35%
Pradaxa®
T1/2
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
Direkte orale Antikoagulantien
Nierenfunktion (Cockroft-Gault)
86
48 kg
1.2
CrCl = 25.5 ml/Min
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Pradaxa®
Xarelto®
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
Antidot
nein
nein
nein
nein
Renale Elimination
80%
33%
27%
35%
P-Glykoprotein
Cytochrom P
P-Glykoprotein
Cytochrom P
P-Glykoprotein
P-Glykoprotein
T1/2
Medikamenteninteraktionen
Eliquis®
Lixiana®
Direkte orale Antikoagulantien
Cytochrom P
Medikamenteninteraktionen
Inhibitoren
P-Glycoprotein
Verapamil
Azolantimykotika
Ritonavir
Erythromycin
DOAK Spiegel
Darm
Induktoren
Blut
Dexamethason
Johanniskraut
Carbamazepin
Phenytoin
DOAK Spiegel
Direkte orale Antikoagulantien
Medikamenteninteraktionen
Dabigatran
Edoxaban
Pengo, Thromb Haemost 2011
Rivaroxaban
Apixaban
EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Pradaxa®
Xarelto®
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
Antidot
nein
nein
nein
nein
Renale Elimination
80%
33%
27%
35%
P-Glykoprotein
Cytochrom P
P-Glykoprotein
Cytochrom P
P-Glykoprotein
P-Glykoprotein
nein
nein
nein
nein
T1/2
Medikamenteninteraktionen
Monitoring
Eliquis®
Lixiana®
Indikationen - Zulassung
Hüft/Knie-TEP
Vorhofflimmern
VTE
ACS
Pradaxa®
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
(Dabigatran)
(Rivaroxaban)
(Apixaban)
(Edoxaban)
nur in Japan
DOAK - Vorhofflimmern
Metaanalyse
Adam, Ann Intern Med 2012
DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie
Metaanalyse – Rezidivrisiko
van Es, Blood 2014
DOAK - Behandlung der akuten Pulmonalembolie
Metaanalyse - Rezidivrisiko
van Es, Blood 2014
Wer soll nicht mit DOAK behandelt werden?
• Pulmonalembolie
– hämodynamisch instabil
– Tumorpatienten (?)
• Valvuläres Vorhofflimmern
• Künstliche Herzklappen
• Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion
• Schwangere oder stillende Frauen
• Komedikation mit speziellen Medikamenten
• Kinder
Direkte orale Antikoagulantien
Vorteile
• TSOACs = „Target specific oral anticoagulants“
• Rascher Wirkungseintritt
Keine Injektionen
• Rascher Wirkungsverlust
• Vorhersage Dosis-Wirkungsbeziehung
Fixe Dosierung
Monitoring nicht notwendig
• Zumindest gleich wirksam und sicher wie konventionelle
Behandlung
Direkte orale Antikoagulantien
(Potentielle) Nachteile und offene Fragen
• Renale Elimination
• Keine Daten über Beziehung zwischen Gerinnungstests und
klinischen Endpunkten
• Kein Antidot - ein Antidot
• Monitoring nicht notwendig
– Überprüfung der Adhärenz?
– Medizinische Beobachtung?
– Mangelndes Bewusstsein über Behandlung
• Kosten