Transcript Besliskunde hoesten klinisch redeneren - Henk de Vries

Programma van de ochtend
•
•
•
•
•
•
9:00u
9:40u
10:30u
11:00u
12:00u
12:30u
Casus langdurig hoesten
Medische besliskunde: de diagnostiek
Pauze
Oefenen in subgroepen
Plenaire nabespreking
Lunch
Diagnostisch klinisch redeneren
Casus ‘langdurig hoesten’
Kennemer Meer dagen
31 maart 2012
Henk de Vries
huisarts
Patiënt
Vrouw, 68 jr
Voorgeschiedenis:
-
61 jr: maagklachten bij aspirinegebruik, geen gastroscopie
62 jr: varicesoperatie
O.h.a. zelden bij de HA
Medicatie:
-
Femoston (oestrogeen met cyclisch progestageen)
Penicillineallergie
Sociaal:
- huidtherapeut, nog werkzaam 3 dg/wk, gescheiden, 1 dochter (arts)
Hoofdklacht
Tel asse: 2 wk hoesten met veel slijm, geen koorts,
geen keelpijn, niet verkouden
Advies: expectatief, z.n. over 3 dg consult afspreken
Hoofdklacht, vervolg na 2 wk
• Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden,
soms droge hoest, soms met opgeven van veel slijm
• Wat wilt u nog meer weten?
Hoofdklacht, beschrijvend
• Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden, soms droge hoest,
soms met opgeven van veel slijm
• Wat wilt u nog meer weten?
A - transparant slijm
- 2 x met sliertje helder rood bloed
T - dag en nacht hoesten,
I - soms bijna braken zoveel slijm
S - temp. niet gemeten
- roken: ca. 10 pakjaren in verleden
- geen dyspnoe
- in VG geen longaandoeningen
Conclusie: langdurig hoesten met opgeven veel helder slijm en 2x
hemoptoë
Hypothesegerichte vragen?
•
•
•
•
Hypothesen:
..
..
..
Vragen:
..
..
..
Hypothesegerichte vragen
Hypothesen:
• Pneumonie
• COPD/astma
(geen hemoptoe!)
• Bronchuscarcinoom
• Longembolie
(hormonen!)
• Tuberculose
Vragen:
ziek voelen, sputum echt niet
gekleurd, koorts? piepen, hooikoorts, familie
seizoensafhankelijkheid?gewichtsverlies, thoracale pijn pijn bij ademen, dyspnoe, kuitpijn,
enkeloedeem? nachtzweten, gewichtsverlies,
koorts? -
• (Hartfalen onwaarschijnlijk gezien lft en blanco cardiale VG)
• (Bronchiectasieën onwsl want helder sputum)
Conclusie uit de anamnese
• 68-jarige vrouw met 4 wk hoesten en opgeven van
veel helder slijm, 2x klein beetje helderrood bloed en
bij de anamnese geen aanknopingspunten voor een
specifieke oorzaak
• DD?
Waarschijnlijkheidsdiagnose
• Virale luchtweginfectie
• Pneumonie*
• Acute bronchitis*
• atypische presentatie
• Belangrijke uit te sluiten oorzaak: bronchusca!
Zeldzamere oorzaken langdurig hoesten
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Reflux oesofagitis - nachtelijke hoest! Houdingsafhankelijk
Postnasal drip door chronische sinusitis – rhinorrhoe, LO
Corpus alienum - anamnese
Irritatie meatus ext oor (reflectoir) - LO
Longabces – purulent sputum
Sarcoidose – dyspnoe
Lucht/industriëlevervuiling, m.n. fijnstof en chemicalien - anamnese
ACE-remmers en betablokkers (incl. oogdr!) - medicatie
Ornithosis (droge hoest, koorts, vogelcontact, LO gda) – anamnese
Allergische alveolitis – context (boer, duiven, ..)
Diafragmaprikkeling (subfrenisch abces of levertumor)
Somatisatie - droge hoest, vage klachten, ps soc problemen, hoge
med. consumptie
• Beleid HA: Wel aan denken bij anamnese, bij clues o.h.a.
specialistisch onderzoek nodig
Lichamelijk onderzoek?
Lichamelijk onderzoek
• Algemene indruk! -> niet zieke indruk
• Pols -> geen tachycardie
• KNO-gebied -> geen postnasal drip, geen drukpijn
sinussen
• Longen -> geen tachypnoe, li a o rhonchi, geen
demping
Conclusie?
Conclusie na anamnese en LO
• Pneumonie links achter basaal
• Atypisch, want geen zieke indruk, geen gekleurd
sputum, geen koorts, geen dyspnoe/tachypneu en
geen tachycardie
Overwegingen voor verder diagnostisch beleid
• 1. Is uitsluiten bronchuscarcinoom urgent?
• 2. Wat zijn de mogelijke verwekkers van de
pneumonie?
Urgentie mbt uitsluiten
bronchuscarcinoom?
• 10 pakjaren
• 2x sliertje bloed
• Pluis-gevoel: geen zieke indruk, geen
gewichtsverlies, geen dyspnoe, geen thoracale pijn,
werkt nog gewoon
Conclusie HA+pate: nadere diagnostiek naar
bronchusca is op zich gerechtvaardigd, maar effect
behandeling afwachten is reëel
Atypische pneumonie
Milder verloop, vaker bij adolescenten
•
•
•
•
•
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia soorten
Bordetella pertussis = kinkhoest
Viraal
…
• Beleid?
Beleid
• Antibiotica: meestal doxycycline of clarithromycine, in
dit geval ivm optie kinkhoest: erythromycine 1 week
Beloop:
• Echter geen verbetering na kuur: hoesten, veel slijm,
geen bloed meer gezien, li a o rhonchi onveranderd
• Beleid?
Aanvullend onderzoek
• X-thorax: geen infiltraat, nodus li longtop: CT thorax
geadviseerd
• Geen sputumkweek bij Community Acquired
Pneumonia, want: empirisch antibioticabeleid 99%
succesvol en opbrengst sputumkweek gering (22%),
veel commensalen
• Lab: ontstekingsparameters: geen info over
verwekker;
• Bloedkweek: alleen bij patiënten opgenomen ivm
ernstig ziek zijn
CT-thorax
• Fibreuze streeptekening beide longtoppen
• Links achter onder infiltraat
• Conclusie?
Conclusie
• Traag genezende atypische pneumonie
• Wat nu?
Therapeutisch beleid
• Overleg microbioloog: sputumkweek niet zinvol,
afwachten, geen nieuwe kuur a.b.
• Overleg internist: eens met diagnostische
overwegingen, beleid, ev. keelwat voor PCR
kinkhoest, eens met afwachtend beleid, ev. alsnog
doxycycline (ivm Mycoplasma of Chlamydia)
• Wat zou je nu zelf doen en waarom?
Beloop
• HA+pate: Geen nieuwe a.b. kuur
• Na 2 maanden geen klachten meer
• PCR kinkhoest negatief
• Conclusies:
• 1. traag genezende atypische pneumonie
• 2. terughoudend beleid t.a.v. diagnostiek bronchusca
en t.a.v. antibiotica achteraf gerechtvaardigd
Algemene conclusies mbt besliskunde in
HApraktijk (1)
• Onzekerheid speelt in alle fasen een grote rol
• Huisarts weegt kansen globaal af
• Bij in eerste instantie vage klachten vaker atypische
presentatie veelvoorkomende aandoening dan
zeldzame aandoening
• Gebruik maken van de tijd als diagnosticum
– Aspecifieke beelden gaan over
– Specifieke beelden kristalliseren zich uit
Terughoudend beleid
• Afhankelijk van ervaring
• Kan doorschieten
• Is als geneeskunst ‘het mooist’, want
– HA: veel denken en weinig doen
– Patiënt: iatrogene schade zo klein mogelijk
• Heeft echter voorwaarden:
- zeer bewust zijn van DD
- goed afstemmen met patiënt
- frequent vervolgen
- ev. consultatie vragen aan specialisten
Conclusies mbt diagnostiek langdurig
hoesten
• Geen gouden standaard voor de diagnose van
(community acquired) pneumonie
• Physische diagnostiek longen: wel specifiek (niet
sensitief)
• X-thorax: beperkingen bij diagnose pneumonie en
longkanker (sensitiviteit 20-60%)
• Sputumkweek in eerste lijn niet zinvol
• CT-thorax is goede optie voor HA voor exclusie
longkanker
• TREFWOORDEN: besliskunde hoesten PP klinisch
redeneren