Transcript Chronisch Hoesten

Chronisch hoesten
Remon Hendriksen huisarts
Maggy Youssef-ELSoud longarts MMC
Jacques Creemers longarts CZE
Walter van Litsenburg NP CZE
Keizerin Sissi en diagnostiek in de
19e eeuw
Blaest uw patiënt de kaars uit:
geen longenwindzucht*
Blaest uw patiënt de kaars niet uit: wel
longenwindzucht*
N.B. Longenwindzucht = emfyseem
Agenda
► Korte
theoretische inleiding
► Casus met theoretische onderbouwing
► Bronchiëctasieën
► Astmadiagnostiekpolikliniek
► Toetsvragen
Inleiding
•
•
•
•
•
Prevalentie 3 - 40%
Frequente klacht huisartsenpraktijk
10% van verwijzingen naar longpoli
75-90% oorzaak gevonden
20-30 % meerdere oorzaken
Classificatie
•
Classificatie op basis van de duur
- acute hoest < 3 weken
- subacute hoest 3 tot 8 weken
- chronische hoest > 8 weken
Meest voorkomende oorzaken
van hoest
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
PND
astma
reflux
COPD
bronchiëctasieën
overig
Roken
Hoestreflex
•
Complexe reflexboog
- afferente hoestreceptoren (epitheel luchtwegen,
mechanische chemische)  hoestcentrum in de medulla
 expiratoire spieren  hoesten
•
Hoestreflex bestaat uit 3 fasen
- inspiratoire fase, compressiefase, expiratoire fase  na
opening glottis: krachtige uitstoting van onder druk
opgesloten lucht (flow 12 l/sec)
•
Hogere corticale invloed
- corticale invloed op hoestcentrum waardoor
het mogelijk is bewust hoest te stoppen of
vrijwillig te hoesten (cfr psychologische factor
hoesten)
©2007 UpToDate®
The cough reflex
©2007 UpToDate® • www.uptodate.com
Licensed to Catharina Ziekenhuis
SupportTag: [WEB006-193.173.38.142-7E0940376E-1107]
Complicaties
•
Complicaties van hoesten
- (intrathoracale druk tot 300 mmHg)
- cardiovasculair (hypotensie, bewustzijnsverlies,
ruptuur van subconjunctivale of nasale venen)
- neurologisch (syncope, hoofdpijn, cerebrale
luchtembolie, epilepsie, dissectie vertebrale
vaten)
- gastro-intestinaal (reflux events, hernia
inguinalis, miltruptuur)
Complicaties
•
Complicaties van hoesten:
- genito-urolologisch (incontinentie)
- andere (petechiae, purpura, verminderde
kwaliteit van leven)
- respiratoir (astma-exacerbatie,
pneumomediastinum bij kinderen)
- musculoskeletaal (stijging CK, ribfractuur,
ruptuur rectus abdominalis)
Casus
chronisch hoest
- Vrouw, 41-jaar
Sinds 10 weken hoestklachten
• Voorgeschiedenis
- 1992: depressiviteit (na het overlijden van
vader)
- recidiverende urineweginfecties
- overgewicht
- hypertensie
Wat wilt u verder weten?
Anamnese
•
Aspect van het hoesten
- aanleiding?
- productieve hoest?
- hemoptoë ?
Anamnese
•
Roken
- hoeveel? hoest patiënt ‘s morgens?
•
Medicatie
- ACE-remmer? bètablokker?
nitrofurantoine?
•
Post-nasale drip
- slijm uit keel? sinusitisklachten?
neussecreet? allergie?
Anamnese
•
•
Astma
- atopie, familieanamnese astma,
wheezing?, huisdieren?
Gastro-oesofageale reflux
- pyrosis, dyspepsie, hoest bij neerliggen?
• Beroep/hobby’s
• Gewichtsverlies?
Onze casus
- rookt 20 sigaretten/dag (17 pakjaren)
- medicatie: captopril i.v.m. hypertensie
- vader bronchuscarcinoom op 57-jarige
leeftijd (was een forse roker)
- geen duidelijk provocerende moment,
mogelijk iets toename van de klachten ‘s
nachts
Aanvullende anamnestische
gegevens
•
•
•
•
•
Voor zover te achterhalen voor urineweginfecties geen nitrofurodantoïne
Geen gewichtsverlies
Haar dochtertje heeft sinds een half jaar
een konijn
Ze werkt al jaren als interieurverzorgster in
een schoonheidssalon
Geen bijzondere hobby’s
En verder…
•
•
De klachten namen tijdens twee weken
vakantie in Drente eerder toe dan af;
- dus relatie met werk en het konijn minder
waarschijnlijk
De klachten ontstonden drie maanden na
het starten van captopril
Lichamelijk onderzoek
- meestal geen afwijkingen
- aandacht met name voor neus, nasofarynx
(cobblestone-mucosa, secreties) en longen
Lichamelijk onderzoek bij onze
casus
- nerveuze adipeuze vrouw
- lengte 1,66, gewicht 82 kg
- bloeddruk 165/90 mmHg
Differentiaaldiagnose
subacute en chronische hoest
- roken
-
postnasale drip (PND)
astma / COPD
gastro-oesofageale reflux (GERD)
bovensteluchtweginfectie (BLWI); denk
aan kinkhoest
- medicatie (ACE-remmers)
- niet-astmatische eosinofiele bronchitis
- cardiaal
Differentiaaldiagnose
subacute en chronische hoest
-
psychogeen
maligniteit
bronchiëctasieën
chronische aspiratie (CVA)
corpus alienum (met name bij kinderen)
TBC
interstitiële longziekten
Differentiaaldiagnose
subacute en chronische hoest
•
Zeldzaam
- tracheamalacie
- retrotracheale massa’s
- tracheadivertikel
Wat is uw verdere
plan van aanpak?
Verdere analyse
• Stop ACE-remming
- hoest blijft, mogelijk wel iets minder
hevig
• Proefbehandeling ICS:
- geen verandering van klachten (wel
heesheid)
• Proefbehanding PPI:
- klachten blijven bestaan
Verdere analyse
•
•
•
•
•
X-thorax: geen intrapulmonale afwijkingen
X-sinussen: geen sluiering
Longfunctie: geen obstructie, geen
reversibiliteit
Histaminedrempel: 6 mg/ml
(normaal > 8mg/ml
24-uurs pH-meting: duidelijke reflux die
corresponderen met klachten van hoesten
Plan van aanpak
•
•
•
•
•
•
Anamnese/LO
Uitlokkende factoren?  stop
Proefbehandeling ICS/PPI
Doorverwijzing longarts
X-thorax, X-sinussen, LF + histamine,
24-uurs ph-meting
HRCT, bronchoscopie, ICC cardioloog
Vermijd
expositie
Klacht
verdwenen
Chronisch hoesten
Stop ACE
hoest
hoest
Klacht
verdwenen
PND Astma GERD Overige
Bij verdenking op
GERD: proef PPI
Proefbehandeling ICS
Klacht verdwenen
hoest
X-thorax
X-sinus
LF + hista
normaal
HRCT, bronchoscopie
cardiale origine, overige
Klacht verdwenen
24h pH
Postnasale drip
•
•
•
Symptomen (niet pathognomonisch)
- keelschrapen, neussecreet, neuszwelling, hoesten, asymptomatisch
Oorzaken
- rinitis, nasofaryngitis, sinusitis
Pathofysiologie
- secreties in bovenste luchtwegen 
stimulatie afferente hoestreceptoren
mucosa farynx of larynx
Postnasale drip
• Diagnose
- proefbehandeling decongestiva
- antihistaminica
- X-sinussen
• Behandeling stap 1
- decongestiva
- antihistaminicum
- eventueel antibioticum bij sinusitis
Astma (cough predominant variant)
• Symptomen
- met name hoesten, geen wheezing, verhoogde
hoestreflexgevoeligheid bij capsaïneprovocatietest,
bronchiale hyperreactiviteit minder dan bij gewone
astmapatiënten
• Diagnose
- atopie,familieanamnese astma
- histamineprovocatietesten, respons bronchodilatantia
- proefbehandeling ICS, evt verslechtering bij staken ICS
• Behandeling stap 1
- bronchodilatantia +/- ICS, effect beoordelen na acht
weken
- eventueel prednison per os
Gastro-oesofageale reflux
•
Symptomen
- hoesten, reflux, dyspepsie, zuurbranden, globusgevoel, hoesten bij overeind komen, nachtelijk
hoesten, relatie tot bepaalde voeding (koffie,
chocolade, alcohol, enz)
•
Oorzaak hoest
- microaspiratie
- vagaal gemedieerde oesofageale-tracheobronchiale
reflex
- stimulatie hoestreceptoren bovenste luchtwegen
Cave: positieve feedback  hoesten verergert reflux
Gastro-oesofageale reflux
•
•
Diagnose
- proefbehandeling PPI
- 24-uurs Ph-meting
Behandeling
- PPI, dieetaanpassingen, gewichtsverlies,
chirurgie
Na bovensteluchtweginfectie
Hoest na bovensteluchtweginfectie kan meer dan
acht weken aanhouden
• Met name Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
•
pneumoniae, Bordetella pertussis
Behandeling: proef inhalatie ipratropium, indien
geen effect + inhalatiecorticosteroïden
• Oorzaak
•
- bronchiale hyperreactiviteit postinfectie
- postnasale drip
ACE-remming
•
•
•
Niet-productieve hoest
Prevalentie tot 15%, afhankelijk van het
soort ACE-remmer
Pathogenese (hypothese)
- stimulatie afferente C-vezels in luchtweg
door accumulatie van bradykinine
ACE-remming
Symptomen
- hoest 1 week tot 6 maanden na start ACEremmer
- klachten verdwijnen 1 tot 4 dagen na stop
ACE-remmer
- meer bij vrouwen dan bij mannen
- niet vaker bij astmapatiënten
- niet geassocieerd met luchtwegobstructie
• Behandeling
- stop ACE-remmer
•
Niet-astmatische eosinofiele
bronchitis
•
•
•
•
•
Chronische, niet-productieve hoest
Geen aanwijzingen voor postnasale drip,
gastro-oesofageale reflux, astma
Aanleg voor atopie
Actieve eosinofiele luchtweginflammatie
Geen bronchiale hyperreactiviteit
Niet-astmatische eosinofiele
bronchitis
•
•
•
Definitieve diagnose: biopsie bronchiale
mucosa  eosinofielen, verdikking basale
membraan maar geen mestcellen (wel bij
astma)
Proeftherapie inhalatiecorticosteroïden
Recurrente episodes  gestegen risico op
het ontwikkelen van astma
De casus
•
•
Aanvankelijk werd de ACE-remmer hervat
na het stoppen, omdat dit niet resulteerde
in het gewenste resultaat
Na het stoppen van de ACE-remmer en het
starten van een PPI verdwenen de klachten
na drie weken vrijwel volledig
Bronchiëctasieën
Maggy Youssef
Longarts
MMC
Casus
58 jarige vrouw komt bij u met de klacht
langdurig hoesten
VG:
recidiverende Luchtweginfecties/ pneumonie,
mogelijk aspiratie
Vervolg casus
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Mw. heeft al jaren last van hoesten, de laatste 4 maanden
is dit toegenomen
Mucopurulent sputum, nu geen koorts
Geen hemoptoë
Geen uitlokkende factoren
Geen bovenste luchtwegklachten
Geen maagklachten
Fam. anam. Niet bijdragend
Medicatie: geen
Nooit gerookt
Huisvrouw, geen hobby’s, geen exposities
Lichamelijk onderzoek
► Niet
zieke
► RR 120/80 pols 72 regulair
► Geen palpabele lymfeklieren, neus goed
doorgankelijk
► Onderzoek KNO gebied: gb
► VAG, geen hoesten tijdens het onderzoek
► Overig lichamelijk onderzoek: niet afwijkend
Mogelijke aandoeningen
► Astma?:
echter geen asmatische klachten
► Gastro-oesofageale refluxziekte? Echter geen duid.
Anam van GERD
► Bronchiëctasieën?
► Waarschijnlijk
geen KNO problemen
► Geen maligniteit of interstitiële longziekten
Aanvullend onderzoek
► Wat
► Nu
voor aanvullend onderzoek zou u laten doen?
doorverwijzen of eerst aanvullend onderzoek
afwachten?
Aanvullende diagnostiek
► Normaal
bloedbeeld, geen verhoogde eosinofielen,
totaal IGE 8, RAST geen allergie
► X-thorax, Geen infiltraten, geen pleuravocht, geen
RIP, bronchopathieen bdz basaal
► Longfunctie:geen obstructie, geen restrictie, geen
reversibiliteit
Aanvullend onderzoek
► HR
CT
► Sputumkweek
► Eventueel
 IgE totaal
 Aspergillus precepitines
 Immunoglobulinen
 IgG subklassen
 alfa een antitrypsine
 bronchoscopie
Bronchiëctasieën
bronchiëctasieën
► Abnormale
bronchi(oli)
permanente verwijding van de
►Cilindrisch/Tubulair
►Variceus
►Cystisch/Sacculair
Epidemiologie
1949: 2-5/1000
► Incidentie is wereldwijd onbekend vanwege het
ontbreken aan protocollaire zorg en registratie en
onvoldoende zorg in de onderontwikkelde landen
► Toename met leeftijd
► Meer bij vrouwen
► In US geschatte incidentie 110.000 individuen
► In UK geschatte incidentie 1.06-1.3 per 100.000
populatie
► Afname incidentie na ontwikkeling tuberculostatica en
vaccinatie tegen mazelen en kinkhoest
►
Oorzaken
► (recidiverende)
► Aangeboren
Luchtweginfecties/ pneumonie
aandoeningen
► Immuundeficiënties
► Reumatische
► Inhalatie/
aandoeningen
aspiratie
Selected Causes of Bronchiectasis
►Respiratory
infections
•Bacterial infection, such as whooping cough or infections caused by Klebsiella, Staphylococcus,
or Pseudomonas
•Fungal infection, such as aspergillosis
•Mycobacterial infection, such as tuberculosis
•Viral infection, such as influenza, adenoviral infection, respiratory syncytial virus infection, or
measles
•Mycoplasma infection
►Bronchial
obstruction
•Inhaled object
•Enlarged lymph glands
•Lung tumor
•Mucus plug
►Inhalation
injuries
•Injury from noxious fumes, gases, or particles
•Inhalation of stomach acid and food particles
Selected Causes of Bronchiectasis
►
Hereditary conditions



►
Cystic fibrosis
Primary ciliary dyskinesia, including Kartagener’s syndrome
Marfan syndrome
Immunologic abnormalities




Immunoglobulin deficiency syndromes
White blood cell dysfunction
Complement deficiencies
Certain autoimmune or hyperimmune disorders, such as rheumatoid arthritis and ulcerative
colitis

►
Other conditions




Drug abuse, such as heroin abuse
Human immunodeficiency virus (HIV) infection
Young’s syndrome (obstructive azoospermia)
Yellow nail syndrome (with lymphedema)
Pathogenese
Klinisch beeld
Hoesten
► Mucopurulent sputum, al dan niet haemoptoe
► Dyspnoe
► Piepende Ademhaling
► Recidiverende luchtweginfectie/ rhinosinusitis
► Thoracale pijn
► Algemeen: vermoeidheid, gewichtsreductie
► Koorts
►
Diagnostiek
► Gericht
op:
 Radiologische diagnose/ bevestiging
 Identificatie behandelbare oorzaken
 Inkaarten longfunctie
Behandeling
 Vermindering symptomen
 Bestrijden complicaties/ infecties
►Stop
roken
►Adequate voedingstoestand
►Vaccinatie tegen influenza/ pneumokok (mazelen/
rode hond/ kinkhoest)
►Antibiotica (zonodig onderhoudsbehandeling)
►Bronchiaal toilet, fysiotherapie
►Zonodig luchtwegverwijders, inhalatie
corticosteroiden
►Chirurgie
samenvattend
►
Abnormale verwijding van luchtweg
►
Infectie i.c.m. verandering (lokale) afweer luchtwegen/
luchtwegobstructie/ verminderde mucusklaring
 Waardoor luchtwegwand verzwakt
►
Klinisch beeld: hoesten/ sputum/ moe/ recidiverende luchtweginfecties
►
Radiologisch vastleggen
►
Behandeling gericht op vermindering symptomen en bestrijden van
complicaties
Astma Diagnostiek poli
CZE
‘Longadviespoli’
Walter van Litsenburg
Astma diagnostiek poli
‘Longadvies poli’
► 54
patiënten
► Leeftijd: gemiddeld 50 jaar
► Mannen : vrouwen = 22 : 32
► Wachtijd: 6 dagen
► Planning en pk bezoek: 4 dagen
► Brief na pk bezoek: 5 dagen
Terugverwijzing
Terugverwijzing?
Na 1 consult
Na 2de consult
Geen terugverwijzing
Aantal
34
13
7
Reden verwijzing
Reden verwijzing
Aantal
Astma?
21
Dyspnoe
10
Hoesten
7
Discrepantie klachten vs 3
longfunctie
Overig
13
Diagnose
Diagnose
Aantal
Astma
22
Rhinitis (alleen)
8
COPD
4
Geen astma/COPD/Overig 20
Toetsvragen
► 85%
oorzaak voor chronisch hoesten?
► 24 uurs PH meting is geïndiceerd?
► Zinvol om naast PPI ranitidine toe te
voegen?
► Receptoren voor hoesten zitten uitsluitend
in de luchtwegen?
► PND is de meest voorkomende oorzaak voor
hoesten?