+ 7%

Scompenso Cardiaco N ° Ricoveri Mortalità 30 gg Riospedalizzazioni a 30 gg

17.071

11.64% 13.3%

Infarto del Miocardio 9.906

11.10% ?

Età Media Giorni di Ricovero

75-77 9

65 5

N ° Ricoveri Mortalità 30 gg Scompenso Cardiaco

960 + (288) 11.21%

Infarto del Miocardio 486 9.31% Età Media Giorni di Ricovero

75-77 9

65 5

temporal trends in hospitalizations with HF as a primary or secondary diagnosis.

2,753,793



3,158,179 1,137,944



1,086,685

Blecker S . J Am Coll Cardiol 2013;61:1259–67

Quali obiettivi Perseguire?

Questo dato indica come un’azione di prevenzione secondaria, indirizzata a ridurre il numero delle riospedalizzazioni, potrebbe da sola consentire un risparmio di grande rilevanza nell’utilizzo delle risorse assorbite dal ricovero ospedaliero di questa patologia

Il

crescente numero

di pazienti affetti da S.C. e l’aumento della

spesa sanitaria

per questa patologia, impongono di ridisegnare i percorsi sanitari di cura, con

l’obiettivo di decentrare le attività nell’ambito del possibile

Pz. “a Rischio” di Scompenso Pz. Con Scompenso “Intercettati” dal Territorio “Intercettati” dall’Ospedale

Emodinamic a Degenza Cardiologica / UTIC Rianimazione Nefrologia

Come Disegnare un Modello di Assistenza che risponda a queste esigenze?

Elettrofisiologia

Day Hospital Cardiologico

Medico di Medicina Generale

Scompenso cardiaco fra ospedale e territorio

• Assistenza ospedaliera polarizzata sull’ emergenza-urgenza e non pronta a gestire il “cronico riacutizzato” • Mancanza di supporto specialistico al MMG (consulto, discussione casi clinici complessi) e diagnostico (ECG, ECO, PN) • le ASL hanno sviluppato solo recentemente progetti di intervento per le patologie croniche mancanza di coordinamento generale assistenza discontinua e frammentaria • le strutture a livello di territorio/distretto sono insufficienti (ADI, strutture intermedie e riabilitative, assistenza sociale ) e affiancate in parte dal volontariato e dal privato Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) : 387-432

Caratteristiche ambulatori dedicati allo SC

I livello

1. Ospedali, pubblici o privati accreditati, nell’ambito di strutture ospedaliere cardiologiche e/o cardiologico - riabilitative e/o internistiche e/o geriatriche

non caratterizzate da prestazioni di alta specializzazione; 2. Poliambulatori territoriali

II livello

Ospedali con attività di degenza, di diagnostica e di terapia di elevato livello (UTIC, Emodinamica, Elettrofisiologia e di elettrostimolazione cardiaca)

III livello

Struttura di riferimento per il trattamento dei pazienti con

scompenso cardiaco avanzato

candidato a Trapianto di cuore, chirurgia valvolare, assistenza meccanica (dotati di Cardiochirurgia)

Proposta normativa attuativa Consensus Conference IJPC 2009

Ospedali DH Ambulatori 2 ° Livello (Strutture Ospedaliere) MMG Ambulatori 1 ° Livello (Territorio)

Integrazione ospedale-territorio : Cosa serve?

1. Ambulatorio

multidisciplinare e multiprofessionale dedicato , coordinato con il territorio per: • • Valutazione paziente <15-30 giorni dalla dimissione PDT condivisi ospedale-territorio e territorio (MMG /Distretti) ; Creazione “percorsi diagnostici flessibili”

2. Rete strutturata

(ambulatori, rete informatica e tecnologica, cartella informatizzata/lettera dimissione) Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) : 387-432

PDT & Timing

Necessità operative (Tecnologia) 1. Per muoversi in un sistema a rete i professionisti devono

comunicare

2. Lo

scambio in tempo reale

delle informazioni cliniche diventa la normale modalità operativa

3. Responsabilità condivise

continuità di cure in un modello di 4. Indispensabile una

pluralità di soggetti

definito con ruolo

Ruolo del MMG 1. Individuare in Pz Con SC (a rischio) 2. Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale il percorso DT più opportuno 3. Gestire la cadenza del follow up 4. Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale la titolazione dei farmaci

Ruolo del Cardiologo Ambulatoriale (SC & Territorio) 1.Concordare i criteri di indicazione con il MMG integrandola con esami strumentali “appropriati” (Eco, Test provocativi, Determinazione Chimico Clinica, Bnp); 2.Integrare il processo decisionale; 3.Verificare impostazioni e conduzione terapia, segnalandone le variazioni con gli ambulatori dello S.C.

Ruolo dell’infermiere (degli ambulatori distrettuali e dell’ambulatorio dello Scompenso) 1.Collaborare con i medici nella interazione con i pazienti e con il MMG negli aspetti organizzativi; 2.Collaborare con i medici al programma di “telemonitoraggio” (P.A., Peso corporeo, prenotazione degli esami strumentali ); 3.Controllo / comunicazione referti esami

“………Avrò in sorte di essere il più curato dei malati. Ma nessuno può superare i limiti prescritti dalla natura; le gambe gonfie non mi sostengono più nelle lunghe cerimonie di Roma; mi sento soffocare; ed ho sessant’anni”.

da “Memorie di Adriano”, M. Yourcenar