Transcript CONFRONTARSI, DISCUTERE ED IMPARARE…. GLI UNI DAGLI

Il caso riguarda l’operato di un medico (psichiatra)
chiamato a trattare una paziente minore di età
per una franca obesità.
Il Sanitario, senza prima tentare altre strategie terapeutiche o
comportamentali, aveva deciso di somministrare alla paziente un
alto dosaggio di topiramato, farmaco utilizzato al commercio per il
trattamento dell’epilessia (e, solo recentemente, di alcune forme
di emicrania nell’adulto, non responsivo ad altri trattamenti), con
l’intento, dichiaratamente ammesso nel corso del procedimento,
di indurre la comparsa dell’effetto collaterale anoressizzante
notoriamente correlato all’assunzione di tale farmaco.
In seguito alla somministrazione del topiramato, la paziente aveva
cominciato a manifestare una preoccupante sintomatologia …che
aveva spinto i genitori della minore a ricontattare telefonicamente il
medico per correzione della terapia.
Questi, senza visitare la paziente o chiedere accertamenti
diagnostici mirati …aveva riconfermato l’idoneità del trattamento in
corso, suggerendo di aumentare il dosaggio del farmaco, in quanto
gli effetti collaterali che si stavano manifestando erano chiaramente
dipendenti dalla somministrazione farmacologica, come lo sperato
effetto anoressizzante, e rappresentavano quindi un successo
terapeutico. Preoccupati per il peggioramento dello stato di salute
della figlia, i genitori della paziente si erano, quindi, rivolti ad un
secondo medico il quale aveva prontamente sospeso la terapia in
corso, ritenendola del tutto inappropriata.
Il Tribunale di Pistoia, in considerazione dei danni occorsi
alla paziente che, benché completamente reversibili, si erano
protratti per alcuni mesi, giudicava il medico
responsabile di “lesioni volontarie aggravate”.
Il Tribunale di Pistoia richiamava la Sentenza della Cassazione n.28132
del 2001 (sentenza Barese), nella quale la Corte stabilì la sussistenza del
delitto di lesioni volontarie in tutti i casi in cui «il medico, pur animato da
intenzioni terapeutiche, agisca essendo conscio che il suo intervento
produrrà una non necessaria menomazione» al proprio paziente.
Il Tribunale di Pistoia riteneva plausibile che l’imputato avesse «inteso
valutare l’efficacia del farmaco in via sperimentale», in considerazione
dell’inadeguatezza della prescrizione in rapporto alla patologia e nel
dosaggio esageratamente elevato della sostanza.
La Corte d’Appello di Firenze, non ritenendo provato un
comportamento doloso, caratterizzato cioè dalla deliberata volontà di
cagionare lesioni, ha riconosciuto il medico responsabile del reato di
lesioni volontarie colpose per inosservanza del protocollo al quale
l’uso off label del topiramato doveva essere subordinato: adeguato
consenso informato, con esatta indicazione dei possibili effetti negativi
del farmaco ed attività di monitoraggio delle condizioni della minore
durante il trattamento.
Con Sentenza n.37077 del 24 giugno 2008, la Cassazione, pur
annullando la decisione per intervenuta prescrizione di reato, ha
condiviso le argomentazioni della Corte fiorentina in merito
all’imputazione, con eccezione di quelle basate sulla mancata
acquisizione del consenso, affermando come nel caso di prescrizioni
off label un rapporto rischio-beneficio eccessivamente sfavorevole è il
«limite al quale il medico deve attenersi […] il cui superamento
costituisce fondamento per la responsabilità a titolo di colpa», non
potendosi invece ipotizzare, quale elemento di colpa, la sola
mancanza del consenso informato.
L’uso off-label “in astratto ammissibile”
è stato però rilevato del tutto inappropriato
nel caso concreto perché:
 alla madre della bambina non erano state date
adeguate informazioni;
 erano disponibili altre terapie;
 non sussistevano pubblicazioni per suffragare
l’uso off-label;
 la dose iniziale era comunque eccessiva;
 non erano stati effettuati i necessari controlli sui
possibili effetti collaterali.
A partire dal 1998 quando, con il caso della terapia Di Bella, le
prescrizioni off label sono balzate agli onori della cronaca, la
prescrizione di farmaci per indicazioni, usi o dosaggi non
autorizzati ha assunto nel tempo un rilievo sempre maggiore,
giustificato anche dal numero sempre più ridotto di nuove sostanze
immesse in commercio, soprattutto in aree terapeutiche critiche
quali la pediatria, psichiatria ed oncologia (Massimino, 2010).
LEGGE 648/1996
LEGGE 94/1998
(cd Legge Di Bella)
DM 18 MAGGIO 2001
DM 8 MAGGIO 2003
FINANZIARIA 2007
FINANZIARIA 2008
LEGGE 648/1996
Consente di erogare a carico del S.S.N., quando non vi è
alternativa terapeutica valida, previo parere della CUF (ora
Commissione consultiva Tecnico Scientifica dell’AIFA - CTS):
- medicinali innovativi in commercio in altri Stati ma non sul
territorio nazionale;
- medicinali ancora non autorizzati ma sottoposti a
Sperimentazione clinica;
- medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa
da quella autorizzata.
Requisiti dell'uso off-label di un farmaco
(secondo la Legge 94/98)
Informazione e consenso informato del paziente
Assenza di terapie alternative
Efficacia dimostrata nella letteratura scientifica
Art. 3, comma 2, L. 8 aprile 1998, n. 94
«In singoli casi il medico può, sotto la sua diretta
responsabilità e previa informazione del paziente e
acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un
medicinale prodotto industrialmente per un’indicazione o una
via di somministrazione o una modalità di somministrazione o
di utilizzazione diversa da quella autorizzata (…)».
DM 18 MAGGIO 2001
"Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie
rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative
prestazioni sanitarie ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera b)
del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124"
DM 8 MAGGIO 2003
"Uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione
clinica"
FINANZIARIA 2007
Dispone che la fattispecie prevista dalla cd. Legge Di Bella all’art. 3 comma
2 «…non sia applicabile al ricorso a terapie farmacologiche a carico del
SSN che, nell’ambito dei presidi ospedalieri o di altre strutture e interventi
sanitari, assuma carattere diffuso e sistematico e si configuri, al di fuori
delle condizioni di autorizzazione all’immissione in commercio, quale
alternativa terapeutica rivolta a pazienti portatori di patologie per le quali
risultino autorizzati farmaci recanti specifica indicazione al trattamento…».
FINANZIARIA 2008
«…Il medico curante non può prescrivere farmaci di cui non è
autorizzato il commercio quando sul proposto impiego del
medicinale non siano disponibili dati favorevoli di sperimentazioni
cliniche di fase seconda. Divieto anche di impiegare un medicinale
industriale per un’indicazione terapeutica diversa da quella
autorizzata, qualora non siano disponibili dati favorevoli di
sperimentazione clinica di fase seconda…».
Il problema della prescrizione off label è affrontato anche
dal Codice di Deontologia che all’art. 13 ricorda
che «La prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura
e riabilitazione è una diretta, specifica, esclusiva e non
delegabile competenza del medico, impegna la sua
autonomia e responsabilità e deve far seguito a una
diagnosi circostanziata o a un fondato sospetto
diagnostico. La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze
scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e
sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e
di appropriatezza…Il medico può prescrivere farmaci non
ancora registrati o non autorizzati al commercio oppure
per indicazioni o a dosaggi non previsti dalla scheda
tecnica, se la loro tollerabilità ed efficacia è
scientificamente fondata e i rischi sono proporzionati ai
benefici attesi…».
LEGGE 296/2006
In essa si affrontano in maggior dettaglio gli
aspetti relativi alla spesa sanitari pubblica,
precisando come la rimborsabilità del farmaco off
label debba essere limitato ai soli casi di
somministrazione compassionevole.
In sintesi…
La liceità della prescrizione di un farmaco al di fuori delle
indicazioni della scheda tecnica rientra nell’ambito della libertà
diagnostico-terapeutica del medico e della conseguente libertà
prescrittiva di cui il sanitario gode, lecita fintanto che questa sia
conseguente ad una corretta ed adeguata valutazione delle
condizioni cliniche ed avvenga secondo scienza e coscienza, sulla
base della «conoscenza della materia medica e di qualche chiara
indicazione protocollare» (Franchini, 1977) e comunque
«nell’aderenza ai principi scientifici, nella non sperimentazione, nel
non sperpero» (Introna, 1984) in modo che non diventi mai
«licenza assoluta ed indiscriminata di sconfinamento nel
velleitarismo, nello sperimentalismo, nell’empirismo, nella
compiacenza e nel soggettivismo immotivato» (Barni,1994).
G. Venturini, M. Brini
 sia convalidata da principi scientifici, condivisi e validati in
ambito sanitario, con esclusione, quindi, dei trattamento
velleitari, sperimentali, empirici e purché sia conforme a lavori
su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo
internazionale;
 non possono essere sostituite con medicinali off label terapie
di sicura efficacia, in forza anche di quanto previsto dal Codice
di Deontologia medica;
 sia presente un autentico consenso informato del/la paziente
sui profili di rischio;
 si garantisca l’assunzione di responsabilità della cura e si attui
un attento monitoraggio degli effetti.
Deve essere acquisito in forma scritta
Accanto alla complessiva valutazione clinica, è necessario che
si proceda ad un’appropriata informazione del/la paziente ed
all’ottenimento del suo consenso che, nel caso dei farmaci off
label è obbligatoriamente scritto, conformemente con quanto
espresso nei principi costituzionali, più precisamente nell’art.
32, comma 2 e negli artt. 2 e 13 della Costituzione.
SUSSISTENZA DI UN VALIDO CONSENSO INFORMATO
MANCANZA DI SPECIFICI TRATTAMENTI DI
COMPROVATA EFFICACIA
ESISTENZA DI UNA RICONOSCIBILE RAGIONEVOLEZZA
DEL TRATTAMENTO PROPOSTO
Il medico che prescriva i medicinali off label e che non
agisca in via del tutto sperimentale, risponderà
(analogamente a quanto previsto per i farmaci
“tradizionali”) delle eventuali lesioni riportate dal/la
paziente a causa della loro somministrazione, qualora
non abbia compiuto un’attenta valutazione comparativa
tra i benefici perseguiti ed i rischi connessi al particolare
utilizzo del farmaco che era possibile prevedere sulla
base della situazione clinica di quel/la paziente. La
prescrizione off label, tuttavia, comporta una
responsabilità maggiore a carico del medico,
riguardante non solo l’eventuale insorgenza di eventi
avversi, ma anche la mancata guarigione, soprattutto
nei casi in cui questa sia ipotizzabile invece seguendo
una cura “tradizionale”.
NELLA VALUTAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ PER LA PRESCRIZIONE DI
FARMACI, IL MEDICO DEVE POTER DIMOSTRARE CHE HA ACQUISITO UN VALIDO
CONSENSO INFORMATO ALLA CURA, CHE HA PRESCRITTO UNA CURA IDONEA
ALLA DIAGNOSI ACCERTATA, CHE HA SCELTO, TRA LE OPZIONI DISPONIBILI,
QUELLA PIÙ SICURA, EFFICACE E IDONEA AL CASO, CHE HA ESCLUSO
CONTROINDICAZIONI ALL’USO E INTERAZIONI POTENZIALMENTE PERICOLOSE
CON ALTRE CURE CONTEMPORANEAMENTE ASSUNTE, CHE HA PRESCRITTO
DOSI CORRETTE DEL FARMACO E CHE HA MONITORATO IL PAZIENTE PER IL
RISCHIO DI COMPARSA DI EFFETTI COLLATERALI PER CUI UN EVENTUALE
DANNO CAUSATO DAL FARMACO NON È A LUI IMPUTABILE.
(Sentenza 10 Maggio 2001 della Corte di Giustizia
della Comunità Europea in merito alla Causa C203/997).