Transcript Gesundheitspolitik - Leuphana Universität Lüneburg

Hinweise
Die folgenden Folien werden als frei zugängliche Folien ins Internet gestellt. Sie sind geeignet,
Vorlesungen zu aktuellen Problemen der Wirtschaftspolitik in Deutschland zu unterstützen.
Zielgruppe sind Module am Ende eines wirtschaftswissenschaftlichen Bachelorstudiums, die auf
die weltweit üblicherweise vermittelten Inhalte der Mikroökonomik aufbauen. Am Ende eines
solchen Moduls sollten die Studierenden dazu in der Lage, wesentliche Themen in den
behandelten Bereichen der Wirtschaftspolitik analysieren und bewerten zu können. Mit den
Folien werden wesentliche institutionelle Informationen bereitgestellt und es wird auf die
rmikroökonomische Basis bezuggenommen. Ziel ist es, dass jeweils zu Beginn des
Wintersemesters (1. Oktober des jeweiligen Jahres) eine aktualisierte Folienversion unter
http://www.leuphana.de/ueber-uns/personen/thomas-wein/lehre.html zur Verfügung gestellt wird.
Geplant ist, dieses Angebot für die Bereiche Bildungspolitik, Sozialpolitik, Wettbewerbs- und
Regulierungspolitik und Umweltpolitik zur Verfügung zu stellen.
Das Angebot ist frei zugänglich. Der Autor freut sich über Rückmeldungen von Lehrenden, falls
sie dieses Angebot nutzen ([email protected]). Weitere Anregungen, Kritik und Kommentare
sind sehr willkommen.
Prof. Dr. Thomas Wein, Leuphana Universität Lüneburg
Sozialpolitik – Gesundheitspolitik
(VL Theorie der WIPO
WS 14/15
Prof. Dr. Thomas Wein)
5.3 Gesundheitswesen
Ökonomische Betrachtung des Gutes
Gesundheit: Krankheit = Antigut zu Gesundheit
• Gesundheit
• besonders wichtiges Gut
• Voraussetzung für alles andere
• Herstellung von Gesundheit vielschichtiger Prozeß
• Marktversagen bei der Bereitstellung medizinischer Leistungen?
• Ansteckende Krankheiten: negative technologische externe
Effekte
• Medizinische Mindestversorgung des Mitbürgers: Positiver
psychologischer externer Effekt
• Optionsgut
• Nichtrationalität
• Nutzenunkenntnis
• Qualitätsunkenntnis
Ergebnisse:
• Staatliche Mindestqualitätsstandards, -versorgung und/oder
Pflichtversicherung
• Existenz privater Krankenversicherungsmarkt?
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
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5.3 Gesundheitswesen
Ökonomische Betrachtung des Gutes –
Besondere Funktionsweise des Krankenversicherungsmarktes
• Trittbrettfahrerproblem
• asymmetrische Informationsverteilung zu Lasten der Versicherer
• vor Vertragsschluss: adverse Auslese?
• nach Vertragsschluss: moralisches Risiko?
• externes moralisches Risiko?
• Opportunismusgefahren
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
5.3 Gesundheitswesen
Organisationsformen medizinischer Versorgung
• Prinzipal-Agent-Problem
A→E=f(e,Θ)
P
H
E- H
5
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
5.3 Gesundheitswesen
Organisationsformen medizinischer Versorgung
• Ergänzende Sachwalter
• Staat organisiert Versorgung
• nationalen Krankenversicherungen als Monopolisten
• Private Krankenversicherer
• HMOs
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
5.3 Gesundheitswesen
Organisationsformen
medizinischer
Versorgung
•Überblick
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Leistungsüberblick
GKV in Deutschland
• Versicherungspflicht für Arbeitnehmer bis zur
Versicherungspflichtgrenze (50850 € p.a. bzw. 4327,50 € pro
Monat), Rentner, Studenten ...
• Leistungen:
• Gesundheitsvorsorge
• Behandlungskosten nach dem Sachleistungsprinzip
• Krankengeld
• Mutterschaftshilfe/-geld
• Einkommensabhängige Beiträge und aus Steueraufkommen;
Familienmitglieder beitragsfrei mitversichert
• Träger:
• AOKs und Ersatzkrankenkassen
• Krankenkassenverbände
• kassenärztliche Vereinigungen und Krankenhausträger
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Leistungsumfang, einheitlicher Leistungsumfang und Gemeinsamer Bundesausschuss
• Finanzierten Leistungen definiert allgemein § 11 SGB V
• Im Einzelfall entscheidet Gemeinsamer Bundesausschuss
• Spitzenverbände der Krankenkassen, der Krankenhäuser und
der Krankenkassen + 3 neutrale Mitglieder
• Versorgungsrichtlinien nach § 92 SGB V: ausreichend,
zweckmäßig und wirtschaftlich
– Allgemein anerkannter Stand der medizinischen
Erkenntnisse hinsichtlich diagnostischen oder
therapeutischen Nutzen
– Wirtschaftlichkeit
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Beitragssatzstabilität
• Beitragserhöhungen grundsätzlich ausgeschlossen (§ 71 I SGB V),
nur wenn nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven sich
höhere Beiträge aus medizinscher Notwendigkeit ergeben
• Beitragssatzstabilität wird vor allem durch Ausgabenbeschränkungen (Budgetierung) angestrebt, eingebettet in kollektive
Versorgungsverträge
• Korporatistische Steuerung -> Kassen handeln gemeinsam
– Einheitliche Verträge zwischen allen Kassen und allen
(zugelassenen) Ärzten und Krankenhäusern
– Vertragspartner: Spitzenverbände der Krankenkassen und
der Leistungserbringer -> bilateraler Monopolmarkt
• Ambulante vertragsärztliche Versorgung
– Vertragspartner: Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenund Ersatzkrankenkassen
– Bundesmanteltarifvertrag
– Landesebene: morbiditätsorientierte Vergütung
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• Stationäre Versorgung ->Landesweite Krankenhauspläne
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Beitragssatzstabilität
• Kollektivversorgungsverträge
• Ambulante Versorgung
1. Vorher 1993: retrospektive Einzelleistungsvergütung
– Seit 1993 Deckelung: prospektive fixe Vergütung
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung
• Kollektivversorgungsverträge
• Ambulante Versorgung
– Seit 2009
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung
• Kollektivversorgungsverträge
• Stationäre Versorgung
– Seit 2003 landeseinheitliche Fallpauschalen (German
Diagnostic Related Groups, G-DRG)
» Jeder Behandlungsfall eine Fallgruppe
» Differenziert nach Erkrankung, Behandlung und
Schweregrad
» Bei Unterschreiten der Mindestliegezeiten -> Abschläge
– Krankenhausspezifische Erlösgrenzen
» Voraussichtlich zu erbringende stationäre und
teilstationäre Leistungen x Entgelte
» Mehr- oder Minderlösausgleichsregeln
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Selektivvertragliche Regelungen
• Möglichkeiten nach SGB V
• Modellvorhaben (§§ 63 f.)
• Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)
• Besondere ambulante Versorgung (§ 73c)
• Integrierte Versorgung nach § 140a-d
• Selektivverträge „Heil- und Hilfsmittelversorgung“ (§ 125 II, 1
und § 127 II)
• Arzneimittel-Rabattverträge (§ 130a VIII)
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Problem der Budgetbereinigung
• Krankenkassen zahlen im voraus an kassenärztliche Vereinigung
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für eine Region; tatsächliche
Leistungserbringung spielt keine Rolle
• Übernimmt Krankenkasse die Versorgung durch Selektivvertrag,
fallen zusätzliche Kosten an
• Ausgleichsbetrag erforderlich für nicht erforderliche Versorgung im
Kollektivvertrag
• Zwischen 2004 und 2008 maximal 1 % aus Kollektivbudget
herausgenommen -> Anschubfinanzierung
• Seit 2009 sollen ersparte Aufwendungen im Kollektivvertrag
erstattet werden
– Vertragspartner des Kollektivvertrages bestimmen Höhe
– Schiedsamt kann angerufen werden
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Preis- bzw. Beitragswettbewerb
• Seit Freigabe der Kassenwahl 1996 bis 2008 Krankenkassen legten
selbst Beitragssatz fest -> bei einheitlichen Leistungen wichtigster
Parameter
• Seit 2009 einheitlicher Satz
• Beitragsbemessungsgrenze 45900 € p.a. bzw. 3825 € p. Monat
• Ab 2011: 7,3 % Beitrag AN, 7,3 % Beitrag AG 7,3 % und fest
geschrieben; +0,9 Prozentpunkte allein von AN höherer Anteil für
Zahnersatz. Zu Entrichten an Gesundheitsfonds
• Zusatzbeiträge und Prämienerstattungen sind kassenindividuell
möglich
• Überforderungsgrenze bei 2 % des beitragspflichtigen
Einkommens, dabei durchschnittlicher Zusatzbeitrag
maßgeblich; durchschnittlicher Zusatzbeitrag = (Mittel des
Gesundheitsfonds – Ausgaben der gesetzlichen Kassen)/Anzahl
der GKV-Mitglieder
• Schätzungen des Bundesversicherungsamtes durchschnittlicher
Zusatzbeitrag 2012: 8 €, 2013: 12, 2014 16 €
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
• Erhebung der Zusatzbeiträge beim Arbeitgeber
Beitragsdifferenzierung durch Wahltarife
• Prämie, wenn Mitglied teil der jährlichen Kosten selbst trägt (§ 53 I)
• Prämie, wenn Leistungen gar nicht in Anspruch genommen (§ 53 II)
• Pflicht zu besonderen Prämien, wenn Pflicht für Versicherten zur
Teilnahme an besonderen Versorgungsformen (§ 53 III)
• …
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Relevanz des Risikostrukturausgleichs
• Heute keine Preissetzung gemäß individuellen Risiko
• Im unregulierten Markt -> Prämien entsprechend dem
Erwartungswert -> Anreiz der Versicherten, mit gutem Angebot
Erwartungskosten auf optimalen Wert zu bringen
• Heutige Tarifstruktur (aber auch Kopfprämie)
• falsche Anreize zu Risikoselektion und Attrahierung gesunder
Risiken
• Keine Präventionsanreize
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Risikostrukturausgleich
20
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Gesundheitsorientierte Kopfpauschalen
•
•
•
•
•
•
•
•
weiter Umlageverfahren
nicht mehr lohnabhängige Beiträge
alle GKV-Mitglieder versicherungspflichtig, festes Leistungspaket
über Versicherungspflichtgrenze liegende: Option als Freiwillige
oder Übergang zu PKV
Kontrahierungszwang + keine Leistungsausschlüsse
von VU zu VU unterschiedliche Kopfpauschalen
morbiditätsorientierter RSA
Umverteilung über Steuer- und Tranfersystem
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Bürgerversicherung
•
Ziele
• Senkung der Lohnnebenkosten
• geringere Konjunkturabhängigkeit
• Stabilisierung der GKV-Fin.
• größere Gerechtigkeit durch Ausweitung der
Beitragsbemessungsgrundlage
• Maßnahmen
• 1. Stufe
– Erhöhte Beitragsbemessungsgrenze
– auch andere Einkommen
» Gewinne aus Land- + Forstwirtschaft
» Gewinne aus selbstständiger Tätigkeit
» Vermögenseinkommen-WerbungskostenSparerfreibetrag
» Vermietung und Verpachtungseinkommen
– 2. Stufe -> Ausweitung der Versichertenkreise: Beamte,
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Selbstständige, Landwirte
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Lohnbezogene KV-Beiträge
• Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend
• Lohnbezogene Beiträge
• Unnötige Wohlfahrtsverluste
• Wachstumseinbußen
• Beschäftigungsabbau
23
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Lohnbezogene KV-Beiträge
• Keine KV-Beiträge
w
A = Arbeitnehmer
wohne
C
N=Arbeitgeber
hohne
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie
h
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Lohnbezogene KV-Beiträge
• Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend
w
A`
b
D
A
E
wohne
b
C
F
N`
hmit
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
hohne
Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie
N
h
25
Lohnbezogene KV-Beiträge
• Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend
w
A``
A`
b
D
A
l
wohne
k
b
E
C
F
N``
hmit
hohne
• Lohnbezogene Beiträge
• Unnötige Wohlfahrtsverluste
• Wachstumseinbußen
• Beschäftigungsabbau
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie
N`
N
h
26
Keine KV-Beiträge
c
g0
go: w( F -F)+M=-wF+wF + M
U4
M
0
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
A
F3
L3
F
Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie
F
27
Lohnbezogene KV-Beiträge
c
g0
go: w( F -F)+M=-wF+wF + M
g1: (1-b)w(F -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)wF + M
g1
U4
U2
T1=b(F -F1)=bL1
M
A
L3
0
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
F3
F1
L1
F
Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie
F
28
Bürgerversicherung
b>b´
c
g2
g0
go: w( F -F)+M=-wF+wF + M
g1: (1-b)w(F -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)wF + M
g1
g2: (1-b`)w( F -F)+(1-t)M=-(1-b´)wF+(1-b`)w F+ (1-t)M
U2 U1
M
A
tM
T1=b(F -F1)=bL1
A`
(1-t)M
0
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
F2
F1
L1
L2
F
Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie
T21=b´(F -F2)=b´L2
!

+
T22=tM
F
29
Kopfpauschale
c
g3
g0
go: w( F -F)+M=-wF+wF + M
g1: (1-b)w(F -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)wF + M
g1
g3: w(F -F)+M-V=-wF+wF+ M-V
U2
U1
!
T1=b(F
M
-F1)=bL1

T2=V
A
V
A`
A``
0
F4
F1
L1
L4
F
F
V= AA`` = durchschnittliche Gesundheitsausgaben
Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Bürgerversicherung und
Gesundheitsprämie
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Schaubild 124
Grenzbelastungen der Arbeitnehmerentgelte für verschiedene Varianten der Finanzierung
des sozialen Ausgleichs im Modell der Bürgerpauschale im Vergleich zum Status quo 1)
vH
70
vH
70
Bürgerpauschale und GesundheitsSolidaritätszuschlag von 6,5 vH
Status quo
60
60
50
50
40
40
Bürgerpauschale und zusätzliche
proportionale Einkommensteuer von 1,8 vH
30
30
0
0
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
4 500
5 000
5 500
6 000
6 500
7 000
Monatliches Arbeitnehmerentgelt in Euro
1) Berücksichtigt sind die Belastungen eines ledigen Arbeitnehmers durch die Einkommensteuer, den Solidaritätszuschlag und durch die Sozialversicherungsbeiträge oberhalb des Mini- und Midi-Job-Bereichs. Der Pauschalbeitrag beläuft sich auf 198 Euro, der Eigenanteilssatz beträgt 13 vH, der Beitragssatz im Status
quo 14 vH, das Zuschussvolumen 30 Mrd Euro. Zur Gegenfinanzierung wird der Arbeitgeberbeitrag als Bruttolohn ausgezahlt und versteuert. Berücksichtigt werden die Regelungen des im Jahr 2005 geltenden Steuerrechts. Die Kürzung des Vorwegabzugs im Rahmen des Sonderausgabenabzugs von Vorsorgeaufwendungen wurde - wegen der Auszahlung des bisherigen Arbeitgeberbeitrags - im Fall des Pauschalbeitragsmodells von bislang 16 vH auf 11 vH reduziert. Die Beitragssätze in den anderen Sozialversicherungszweigen wurden so angepasst, dass im Hinblick auf die einzelnen Zweige jeweils Aufkommensneutralität gegeben
ist. Das Arbeitnehmerentgelt ist definiert als der Bruttolohn zuzüglich des Arbeitgeberbeitrags zu den Sozialversicherungen.
© Sachverständigenrat
Kopfpauschale
• Vorteile
• Anreize zu Wechsel in PKV sinken
• Kosten des Krankenversicherungsschutzes vom
Arbeitseinkommen entkoppelt
• Geringere negative allokative Auswirkungen?
• Einheitlicher, voller Pauschbetrag für Rentner
• mehr Transparenz
• Äquivalenzprinzip
• Beitragseinnahmen nicht mehr konjunktur- und
arbeitsmarktabhängig
• Lastverschiebung auf Sozialversicherung funktioniert nicht
mehr ohne weiteres
• Nachteile:
• Entlastung höherer Einkommen, Belastung
Geringverdienender?
• Sozialausgleich administrativ durchführen + politisch stabil?
• Alternativvorschlag: SVR → Pauschalbeitragsystem
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Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Bürgerversicherung
• Vorteile
• Gefahr der Risikoentmischung sinkt
• mehr intragenerative Gerechtigkeit
• Weniger excess burden, wenn unelastische Tatbestände
besteuerbar
• Nachteile
• abnehmende Kapitaldeckung
• bei hohen Einkommen höhere Arbeitgeberanteile
• praktische Umsetzung: gesamtes Einkommen 2 x ermitteln
• progressive Verteilungswirkung
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Kapitel 5 "Sozialpolitik"
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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO
Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Aktuelle Regelung
• Kopfpauschale durch die Hintertür
• Allokativ bleibt (fast) alles gleich, da Beiträge weitgehend
lohnabhängig
• Mehr Beitragstransparenz -> mehr Wettbewerb -> mehr
Kostensenkungsanreize?
• Politisch stabil?
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Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Selbstbehalte
• Festbetrag
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Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Selbstbehalte
• Prozentuale
40
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Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Selbstbehalte
• Abzugsfranchise
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Kapitel 5 "Sozialpolitik"
Selbstbehalte
• Abzugsfranchise
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Kapitel 5 "Sozialpolitik"