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L’HTA rénovasculaire
Dr Marcant Fossaert
Avril 2010
Physiopathologie:
Sténose Artère Rénale
uni ou multifocales
Infarctus segmentaire ou total
Anévrysmes
Anomalies fonctionnelles
• Turbulences post sténotiques
• Hypoperfusion
Athérome intrarénal
Néphropathie
ischémique
SRAA
IRC
Bénéfique
• Auto régulation DSR
• Maintien DFG
HTA
• Néphroangiosclérose
OAP flush
2 types de terrain / 2 étiologies
SAR athéromateuse
SAR non athéromateuse
- 90%
-10%
- poly vasculaire
- maladie fibrodysplasique,
takayashu, autres causes…
1ere cause- La SAR athéromateuse
• Pathologie fréquente
– 1-5 % HTA,
– 7% sujets > 65 ans
• Souvent de découverte fortuite
• Marqueur de RCV indépendant +++
Facteurs associés aux SAR athéromateuses
HTA sévère systolique
HTA ancienne réfractaire
Age > 75 ans
Diabétique
Tabagisme sévère
Insuffisance rénale chronique
Sexe féminin
Terrain polyathéromateux…
Buller CE et al. JACC 2004; 43: 1606-13 - Duke University Study
Weber-Mzell D. Eur Heart J 2002; 23: 1684-91.
MUI K W et al. J Am Soc Nephrol 2006: 17:2069-74
La SAR athéromateuse est
avant tout un puissant marqueur
de mortalité cardio-vasculaire
+++
La SAR athéromateuse témoigne d’une maladie
polyartérielle et de comorbidités!
AVC (10 %)
Pathologies CV
Atteinte aortique
AAA (10-20 %)
AOMI (5-40%)
Lésions coronariennes (5-20%)
Insuffisance cardiaque (34 %)
HTA sévère et/ou réfractaire (20-30 %)
0
10
20
30
40
Murphy TP et al. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 1187-98
Zoccali C et al. JASN 2002; 13, S179 - S183; Iglesias JI et al. Am J Med 2000; 109:642-7
Elle entraîne une aggravation de l’HTA et une
progression de l’athéromatose
Heart failure
Iglesias JI et al. Am J Med 2000; 109:642-7
Zoccali C et al. JASN 2002; 13: S179-S 183
Wright JR et al . Am J Kidney Diseas 2002; 39: 1153-61 - De Silva et al. Eur Heart J 2005; 26: 1596-1605
Colon PJ et al. Am J Kidney Diseas 2000; 35:573-87- Cooper J et al. Am heart J 2006
Même de découverte fortuite,
la SAR est un marqueur puissant et indépendant
de mortalité CV!
(n = 550 patients AOMI, 26% SAR)
MUI K W et al. J Am Soc Nephrol 2006: 17:2069-74
Etude hollandaise
2- La maladie fibro-dysplasique
•
Artériopathie non athéromateuse, non inflammatoire
•
Prédisposition génétique à transmission AD à pénétrance variable
•
Prévalence estimée: < 0,5 % de la population générale
< 1% des hypertendus
< 10% des SAR
•
Prévalence sous estimée car nombreux cas asymptomatiques
•
Terrain particulier :

Jeunes < 50 ans

Sexe féminin (80% des cas)

Pas FRCV associés

Race blanche

Artère rénale droite

Aggravée par la COP et la grossesse
3- La maladie de Takayasu
- Femme jeune < 40 ans et enfant
- Pas de FRCV associé
- Panartérite inflammatoire multifocale
- SAR peut être révélatrice de la maladie
- Evolution vers l’occlusion de l’artère
- Syndrome inflammatoire inconstant
- Traitement le plus souvent chirurgical
3- Autres causes de SAR non athéromateuses
• Complications artérielles de la transplantation rénale
– découverte d'un souffle en regard du greffon ou apparition ou la réapparition
d'une hypertension difficile à contrôler médicalement.
• Sténoses radiques
• Dissection isolée spontanée (très rares), extension d’une dissection de
l’aorte, ou dissection post traumatique
• Neurofibromatose
• Hypoplasie rencontrée dans la coarctation aortique
Savoir reconnaître
les situations cliniques évocatrices de SAR
4 tableaux cliniques souvent intriqués
 HTA
Rénal
- Le plus fréquent
- Apparition brutale > 60 ans
- Aggravation récente
- Résistante
- Rétinopathie HTA sévère
- Trop bonne réponse aux IEC/ARA2
- Insuffisance rénale inexpliquée sans
protéinurie abondante
- Atrophie rénale ou asymétrie de taille (>1,5
cm)
- Insuffisance rénale aiguë sous TTT anti-HTA
(+ 20% de créatininémie)
- Hypokaliémie
Vasculaire
- Fortuite, asymptomatique +++
- Souffle abdominal ou lombaire
- Embolies de cholestérol
- Terrain polyathéromateux
 Cardiaque
- OAP " flash" récidivants, avec fonction VG
systolique conservée, chez un sujet âgé +++
- Angor instable
HAS 2005; ESH 2007
Recommandations de dépistage HAS-HTA 2005
La SAR est diagnostiquée.
Faut-il la revasculariser?
Histoire Naturelle de la SAR Athéromateuse
• La majorité des SAR athéromateuses ne progresse pas rapidement
• Progression modifiée par :
- arrêt du tabac
- amélioration du contrôle de la PA
- traitement de la dyslipidémie (statines ++)
- traitement du diabète
- effets vasculaires des anti-hypertenseurs (bloqueurs SRA)
- autres facteurs : "mode de vie"
Facteurs de progression reconnus
Facteur
RR
IC 95%
p
• PAS > 160
• Diabète
• Sténose > 60 %
homolatérale
• Sténose > 60 %
controlatérale
2.1
2
1.9
1.2, 3.5
1.2, 3.3
1.2, 3.0
0.006
0.009
0.004
1.7
1.0, 2.8
0.04
Caps et al., 1998
Bénéfice de l’angioplastie de la SAR athéromateuse?
Méta-analyse des essais dans l’HTA
Décevant
dans DRASTIC
l’HTA
EMMA
Scottish
Différences intergroupes des variations
Moyenne
de PAS, mmHg
-6,3
de PAD, mmHg
-3,3
du score de TT (DDD) - 0,8
de créatinine, µM
-6,2
95% CI
-11,7/-0,8
-6,2/-0,4
-12,5/0,15
p
0,02
0,03
0,001
0,06
AJ Nordmann, Am J Med 2003;114:44-50
Bénéfices de la revascularisation sur la morbi-mortalité?
Néphroprotection
Résultats négatifs
Evènements CV
Études en cours …
Mortalité CV et totale
Recommandations actuelles
Stratégie ESH
Diagnostic SAR confirmé
Discussion au cas par cas!
Sans lésions distales sévères
SAR
 60%, bilatérale,
 Index
de résistance
au doppler < 0,8
rein
unique
 Taille
rein
> 8 cmfonctionnel
Situation clinique maitrisée
• Contrôle PA satisfaisant
• Fonction rénale stable
AAP-IEC-statines si athérome
+ Surveillance tous les 4 mois
Fiche 2007;8:No.5; ESH.org
• Fibrodysplasie et/ou
• HTA non contrôlée
• Aggravation de la fonction rénale
• SAR évolutive
• Syndromes cardiaques
Angioplastie +/- stent
Chirurgie si lésions
complexes associées
Les indications de la reconstruction chirurgicale
• Échecs de l’angioplastie
(Lacombe M J Vasc Surg 2006;44:537)
• Chirurgie combinée de l’aorte
• Lésions distales complexes
• Lésions non accessibles à l’angioplastie
• Lésions anévrysmales
CONCLUSION
-Revascularisation non systématique
- Marqueur de risque cardiovasculaire élevé en cas de SAR athéromateuse
-Dépister et traiter les FDR cardiovasculaires + + +