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3ème JOURNEE d’ONCOLOGIE THORACIQUE MIDI-PYRENEES
Chimiothérapie:
quelles nouveautés en 2011 ?
L. Bigay-Gamé
Unité d’oncologie thoracique
Hôpital Larrey, Toulouse
P. Mourlanette
Clinique des Cèdres
Cornebarrieu
Chimiothérapie:
quelles nouveautés en 2011 ?
• CBNPC-Stades métastatiques:
Place du traitement de maintenance ?
• CPC : carboplatine ou cisplatine ?
Stade IV
Epidermoïde
(hors oligo-métastatique)
Non Epidermoïde
(3)
(3)
(1) Traitement préférentiel si délai “court” sinon CT
(2) 3G : molécules de 3eme génération : docetaxel, gemcitabine, paclitaxel, vinorelbine, pemetrexed pour les tumeurs à prédominance non épidermoïde
(3) Quoix : J Clin Oncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr 2)
Traitement de 2éme ligne
Epidermoïde
Non Epidermoïde
Quels Progrès pour la CT ?
• Ciblage sur l’histologie ? :
Pemetrexed et « non-epidermoïdes »
• Ciblage pharmacogénomique ? :
•
•
•
•
ERCC1 et CisP
RRM1 et Gemzar
Bêta-tubuline III et NVB/Taxanes
BRCA1 et CisP/Taxanes
• La maintenance ?
Maintenance
Maintenance avec la TC
TC : bevacizumab
P + X ± TC
x 4 cycles
Réponse objective ou
stabilisation
Maintenance « vraie » par CT
avec X associé au sel platine
Maintenance avec un agent Y
CT ou EGFR TKI
(= seconde ligne précoce)
Les traitements de maintenance:
ce que l’on savait
Étude
Type de maintenance
Molécule
SSP (mois) ou SG (mois)
Switch
Docétaxel
Témoin
SSP 5,7* versus 2,7
SG 12,3 versus 9,7
Switch
Pémétrexed
Témoin
Switch
Erlotinib
Témoin
Continuation
Gemcitabine
Témoin
Continuation et switch
Gemcitabine
Erlotinib
Témoin
Fidias
JMEN
SATURN
Belani 2010
IFCT GFPC 0502
*Différence statistiquement significative
SSP 4,3* versus 2,6
SG 13,4 *versus 10,6
SSP 12,3* versus 11,1 sem.
SG 12 versus 11
SSP 7,4 versus 7,7
SG 8 versus 9,3
SSP 3,8* versus 2,9* versus 1,9
SG 12,1 versus 11,4 versus 10,8
Les traitements de maintenance:
nouvelles données
Étude
Type de maintenance
Molécule
SSP (mois) ou SG (mois)
Fidias
Switch
Docétaxel
Témoin
SSP 5,7* versus 2,7
JMEN
Switch
Pémétrexed
Témoin
SSP 4,3* versus 2,6
SATURN
Switch
Erlotinib
Témoin
SSP 12,3* versus 11,1 sem.
Continuation
Gemcitabine
Témoin
SSP 7,4 versus 7,7
Continuation et switch
Gemcitabine
Erlotinib
Témoin
SSP 3,8* versus 2,9* versus 1,9
Continuation
Pémétrexed
Témoin
INFORM
Switch
Géfitinib
Témoin
Avaperl
Continuation
Pémétrexed + bévacizumab
Bévacizumab
Belani 2010
IFCT GFPC 0502
PARAMOUNT
*Différence statistiquement significative
SSP 3,9* versus 2,6
SG NR
SSP 4,8 versus 2,6
SG 18,7 versus 16,9
SSP 10,2* versus 6,6
La maintenance de continuation
PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien
par pémétrexed versus placebo
•
•
•
•
939 patients
CBNPC non épidermoïdes
PS 0-1
Première ligne
Cisplatine 75 mg/m²
Pémétrexed 500 mg/m²
J1-J21, 4 cycles
(n = 359)
Pémétrexed 500 mg/m²
J1-J21
Jusqu’à progression
ou toxicité
R
2:1
(n = 539)
Non progressif
Placebo i.v. J1-J21
(n = 180)
• Stratification : stade, PS, réponse en première ligne
• Objectif principal : SSP
• Tous les patients ont reçu : acide folique et vitamine B12
D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé
La maintenance de continuation
PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien
par pémétrexed versus placebo
Pémétrexed
(n = 359)
Placebo
(n = 180)
Âge médian (années)
61
62
< 65 ans (%)
66
62
Hommes (%)
56
62
Fumeurs (%)
77
80
Adénocarcinome (%)
86
89
RO après 4 cycles (%)
46
42
Maintenance > 6 cycles
(%)
23
14
Dose-intensité
(entretien) [%]
95
NA
 38 et 24 % des patients respectivement sont encore en traitement à la date du cut off dans le bras
pémétrexed et dans le bras placebo
D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé
La maintenance de continuation
PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien
par pémétrexed versus placebo
Probabilité de survie
1,0
Pem + BSC
Médiane = 4,1 mois (3,2-4,6)
Placebo + BSC
Médiane = 2,8 mois (2,6-3,1)
0,8
p = 0,00006
HR = 0,62 (0,49-0,79)
0,6
0,4
0,2
0
0
Patients à risque (n)
Pem + BSC
359
Placebo + BSC
180
3
6
9
12
15 Mois
132
52
57
15
21
5
4
0
0
0
 Lors de la revue par un comité indépendant, résultats analogues de la SSP
3,9 versus 2,6 mois (HR = 0,64 [0,51-0,81] ; p = 0,0002)
D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé
La maintenance de continuation
PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien
par pémétrexed versus placebo
Pémétrexed
(n = 359)
Placebo
(n = 180)
Décès relié au traitement
0,6
0,6
Effet lié au traitement*
8,9
2,8
Arrêt du traitement lié à un
effet indésirable
5,3
3,3
≥ 1 EIG 3-4 biologique*
9,2
0,6
≥ 1 EIG 3-4 non biologique
8,9
4,4
Fatigue de grade 3-4*
4,2
0,6
Anémie de grade 3-4*
4,5
0,6
Neutropénie de grade 3-4*
3,6
0
* Différence statistiquement significative.
EIG : événement indésirable grave.
D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé
La maintenance de continuation
PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien
par pémétrexed versus placebo
• Augmentation significative de la SSP en continuant le
pémétrexed chez les patients stables ou répondeurs après
4 cycles de Cisplatine-Pémétrexed chez les CBNPC non
épidermoïdes de stade IV.
• Toxicités acceptables
•
Données sur la SG en attente
• La maintenance par Pémétrexed est une option.
D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé
La maintenance de continuation
AVAPERL : étude randomisée de phase III comparant
un traitement d’entretien
par bevacizumab versus pémétrexed + bevacizumab
CBNPC (non épidermoide)
Stades IIIB-IV
(n = 125)
Bevacizumab 7,5 mg/m²
J1-J21
Cisplatine 75 mg/m²
Pémétrexed 500 mg/m²
Bevacizumab 7,5 mg/m²
Jusqu’à progression
ou toxicité
R
J1-J21, 4 cycles
(n = 253)
Non progressif
(n = 128)
Bevacizumab 7,5 mg/m²
Pémétrexed 500 mg/m²
J1-J21
• Objectif principal : SSP
Barlesi et al. EJC: 2011; (suppl; abstr 34LBA)
La maintenance de continuation
AVAPERL : étude randomisée de phase III comparant
un traitement d’entretien
par bevacizumab versus pémétrexed + bevacizumab
SSP
SSP: analyse en sous groupes
Favours combination
BEV+Pem 10.2 mois (81 events)
BEV
6.6 mois (104 events)
HR, 0.50 (0.37–0.69); p<0.001
Progression -free survival (%)
100
0.53
Age ≥65 y (n=77)
0.57
ECOG PS 0 (n=118)
0.43
ECOG PS 1 (n=126)
0.60
Never smoker (n=64)
0.40
Current/past smoker (n=188)
0.59
Adenocarcinoma (n=225)
0.52
SD prior to randomization (n=116)
0.64
50
25
3
6
9
12
15
18
25
12
4
2
0
0
0
Temps (mois)
128
125
126
122
a Randomized
103
73
66
38
ITT population (n=253)
Hazard
ratio
0.54
Age <65 y (n=176)
75
0
Favours BEV
alone
CR/PR prior to
0.46
randomization (n=137) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0
Hazard Ratio (95%) Cl
patients, intent-to-treat population
SSP augmentée de façon statistiquement significative
dans le bras Beva + P versus Beva seul
Le bénéfice de SSP est observé dans tous les
sous-groupes
Barlesi et al. EJC: 2011; (suppl; abstr 34LBA)
La maintenance de continuation
AVAPERL : étude randomisée de phase III comparant
un traitement d’entretien
par bevacizumab versus pémétrexed + bevacizumab
• Augmentation significative de la SSP en continuant le
pémétrexed + bevacizumab chez les patients stables ou
répondeurs après 4 cycles de Cisplatine-Pémétrexed –
Bevacizumab chez les CBNPC non épidermoïdes de stade
IV.
• Toxicités acceptables dans les 2 groupes mais supérieures
dans le groupe pémétrexed + bevacizumab .
• Absence de données définitives concernant la SG.
Barlesi et al. EJC: 2011; (suppl; abstr 34LBA)
Traitement de maintenance
Option et bientôt standard ?
Pour quels patients ?
• Exposer plus de patients à plusieurs différentes
lignes de traitement.
• Effet timing ?
• A discuter selon:
– Réponse initiale au traitement
• Patients répondeurs: maintenance de continuation
• Patients stables: switch maintenance
– Patient: âge, PS ….
– Tolérance de la première ligne
CPC: cisplatine ou carboplatine ?
Cisplatine
Carboplatine
p
Survie globale (mois)
9,6
9,4
HR 1.08, p=0.37
95% IC 0.94-1,29
Survie sans progression
(mois)
5,5
5,3
HR 1.10, p=0.25
95% IC 0.94-1,29
RR (%)
67,1 %
66 %
P=0,83
Toxicités
Nausées/vomissements
Toxicité neurologique et
rénale
Anémie,
Thrombopénie
Neutropénie
n=663
Rossi et al., abstr. 7022
Un nouvel arbre décisionnel ?
M Perol : Cours du GOLF 2011