Transcript Pacemaker,ICD och elkonvertering

Pacemaker,ICD och elkonvertering
Doris Rapp Kesek överläkare thoraxanestesi
Niklas Höglund överläkare arytmi
Retledningssystemet
LB
AV
RB
Kesek 2012
Pacemaker
Kesek 2012
Pacemaker
• Permanenta: läggs transvenöst i RA, RV eller
RA+RV
• kan även läggas epikardiellt i samband med
operation
• unipolära eller bipolära
• en- eller tvåkammar (svikt=trekammar)
• testas och programmeras utifrån
Kesek 2012
DDD-PM
Kesek 2012
Lateral
Kesek 2012
Kammarpacing
Unipolär pacing
Bipolär pacing
Kesek 2012
VVI (CRT) PM
Kesek 2012
Pacemaker
Indikationer
• bradyarytmier med symptom
• AV-block III
• AV-block II
• CRT: Svikt + vä skänkelblock
Kesek 2012
Pacemaker
Utredning:
• telemetri/HolterEKG
• underliggande hjärtsjukdom/progress av
densamma
Kesek 2012
Temporär pacemaker
• Temporär periop PM (transvenöst)
• Transkutan pacing
Kesek 2012
Temporär transvenös pacing
Kesek 2012
Pacemakerbeteckningar
Position 1
Position 2
Position 3
Pacing i hjärtrum Sensing i hjärtrum Svar på normalaktivitet
V - ventrikel
V - ventrikel
T - triggas
A - förmak
A - förmak
I - inhiberas
D - dubbel
D - dubbel
D - dubbel
0 - saknas
0 - saknas
Kesek 2012
DDD-ICD
Kesek 2012
ICD
Kesek 2012
ICD-indikationer
• Sekundärprevention (överlevt hjärtstopp
eller VT+synkope)
• Primärprevention
(kardiomyopati+EF<35%)
Kesek 2012
Pacemaker/ICD hantering i samband
med ingrepp
• Vad händer kliniskt om
– Device inhibieras?
– Device är felaktigt aktivt?
Kesek 2012
Potentiella problem från device vid operation
• Oversense av störningar - inhibition av
pacing
• (Oversense av störningar på förmaktracking och pacad takykardi)
• ICD: Oversense av störningar, trigga
takyterapi
Kesek 2012
Generellt
• Om indikationen är episodvis och patienten har en
stabil bakomliggande rytm så är rimligast att inte
programmera om utan använda magnet vid behov
– Alltid vid ren sviktpacing
(kolla bara att inte bradyindikation finns)
– Ofta vid långsamma flimmer, sjuk sinusnod.
– Ibland vid intermittenta AV-block 2-3
• Testa innan att magnetfunktionen – asynkron pace
fungerar
(”programmerbara fällor” kan finnas)
Kesek 2012
Generellt
• Om den bakomliggande rytmen är
långsam/obefintlig så är rimligast
omprogrammering till fixed rate asynkron
pacing V00 eller D00
– Ofta vid AV-block 2-3
Kesek 2012
Taky: elkonvertering
• synkront - asynkront
Indikationer:
• omedelbar effekt
• SVT-VT diagnostik
• spara registreringar på papper eller i dator
Kesek 2012
Bakomliggande orsak till taky
Hypoxi, hypovolemi, hypotoni, anemi?
Hypoglykemi? Thyroidea?
Smärta?
Pågående koronar ischemi? (är den en orsak?)
(Inte som effekt..)
Mekaniskt hjärtproblem? (är det en orsak?)
•
•
•
•
Myokardiellt – svikt
Klaffproblem – aortastenos, ev insuff
Irritation från lös elektrod, kateter?
Perikardvätska, tamponad?
(har Hjärtcentrum gjort något på sistone?)
Kesek 2012
Elkonvertering: relativa
kontraindikationer
•
•
•
•
OBS! hypokalemi, förlängt QT-intervall
äldre asymptomatiska pat m långsamt FF
stort LA m långvarigt flimmer
upprepade konverteringsförsök utan effekt
trots adekvat terapi
• sinusknutedysfunktion
• digitalisintox (dålig effekt på VT)
Kesek 2012
Elkonvertering
•
•
•
•
•
Pat ska vara fastande
S-kalium (S-digoxin) ska vara OK
O2 ska vara kopplat, pulsoximeter
intubationsberedskap
gärna V1-avledning kopplad
Kesek 2012
FF: Får patienten emboli om man
akutkonverterar utan Waran?
•DC av FF >2 dygns duration:
•Poolade data från 3 studier
– Med Waran 2 embolier/432 pat (0.5%)
– Utan Waran 19 embolier/416 pat (4.6%)
– Bjerkelund, Orning 1969, Weinberg, Mancini 1989, Arnold et al 1992
Kesek 2012
Elkonvertering av patienter med
pacemaker eller ICD
•
•
•
•
Inte över generatorn
Fält vinkelrätt mot kammarelektrod
Anteriort-posteriort ett bra alternativ
Device bör kontrolleras efteråt
Kesek 2012
Vid anestesi/kirurgi: ansvarig för
ingreppet måste klargöra
• Typ av pacemaker (det är väl inte ICD?)
• Indikation för pacemaker
– Bradykardi?
– CRT pga hjärtsvikt enbart?
• Är tillståndet är kroniskt eller intermittent?
• Patientens bakomliggande egenrytm.
Kesek 2012
Obs!
 I samband m diatermi kan DDD/VVI pacemaker
 inhibieras
 oversensa på förmak och ge snabbare pacing i kammare
 gå till asynkron mode (D00/V00)
• Återupplivning kan ge förhöjt tröskelvärde
– skada, elektrolyter, syra-bas
Kesek 2012
Anestesi till pacemakerpatienter
 "jordplattan" så långt från PM som möjligt
 "ryggplatta" och unipolär diatermi kan ge inhibiering och
asystoli, bipolär diatermi går bra.
 pulstryck eller hjärtljud monitoreras (EKG är "värdelöst")
 magnet ger tillfällig omställning till V00 eller D00
(asynkron pace)
 defibrillera ej med plattor över PM-dosan eller i
kammarelektrodens längsriktning, använd så låg effekt
som möjligt
 kolla PM efteråt
 vanlig rtg och CT ok, strålbehandling mot PM-området
efter kardiologkonsult,
Kesek 2012
ICD
• Indikation arytmi eller primärpreventiv?
• Finns även en pacingindikation
– Bradyindikation?
– Sviktindikation?
• ICD hanteras med programmerare eller magnet
• Magnet inhibierar takyterapi, brady är oförändrat
Kesek 2012
Ytterligare praktiska punkter
• Kirurgi: Deaktivera om diatermi ska
användas (fr allt unipolär)
• Cave MRT
• Om patienten avlider
– ICD:n ska deaktiveras innan den avlägsnas
– Avläsing
Kesek 2012
Tack!
Frågor?
Kesek 2012