Transcript Sobreestimulación antitaquicardia

El funcionamiento de los
cardiodesfibriladores implantables
1980 se usó por primera vez (Mirowsky) en un paciente.
La demostración a través de estudios prospectivos y aleatorizados, de su
capacidad para prevenir la muerte súbita arrítmica y mejorar en mayor
medida en comparación con otros tratamientos antiarrítmicos el pronóstico,
llevaron a indicarlos de manera creciente como una opción terapéutica
primaria en quienes se consideran expuestos a un riesgo elevado de
muerte súbita por fibrilación ventricular.
COMPONENTES
Componentes:
Los CDI constan de un generador de pulsos y de uno o dos catétereselectrodo intracavitarios.
Generador: 1) batería 2) circuitos de control (microprocesador, memoria y
parte lógica) 3) circuito de carga de alto voltaje 4) condensadores para el
almacenamiento de energía.
cubierta de titanio.
5) circuito de conmutación de salida. 6)
Baterías: son de litio (ánodo) y plata-óxido de vanadio (cátodo), con un
líquido orgánico como electrolito. Una batería de 10 cm3 almacena 18000
joules de energía eléctrica que equivalen a alrededor de 500 descargas
de 34 joules.
Catéteres-electrodo: la tecnología que los conforman es de importancia
crucial para la detección adecuada de las señales eléctricas generadas
en el corazón y la obtención de umbrales de estimulación antibradicardia
y antitaquicardia que permitan una captura confiable de las cámaras
cardíacas y un umbral de desfibrilación satisfactorio.
Catéres-electrodos: los pulsos de desfibrilación se aplican desde
el electrodo distal (bobinado) y van hasta la cubierta metálica del
generador que actúa como ánodo o cátodo y se implanta en la
zona pectoral media dentro de un bolsillo subpectoral o
subcutáneo.
FUNCIONAMIENTO
Funcionamiento: detección de taquiarritmias
El CDI reconoce a las taquiarritmias ventriculares por el análisis de los
intervalos de tiempo de los electrogramas ventriculares detectados y que
se ubican en diversas “bandas” programables de detección o
“diagnóstico”. Cuando durante un número prefijado de latidos, los
intervalos de los ciclos ventriculares son más breves que los que
delimitan la “banda” de la normalidad, el dispositivo detecta una
taquiarritmia y si ésta persiste durante un lapso determinado, aplica una
terapia ya programada. Luego de ésta, vuelve a examinar al ritmo
cardíaco; si la taquiarritmia persiste, suministra una segunda terapia
programada y si el ritmo vuelve a la normalidad, continúa con su
detección y eventual estimulación antibradicardia.
Funcionamiento: detección de taquiarritmias ventriculares.
El diagnóstico se basa en la lectura de los intervalos de los ciclos
cardíacos evaluados latidos a latido.
Es factible programar varias bandas de frecuencia para la detección de
taquiarritmias ventriculares: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular
rápida y taquicardia ventricular lenta.
Funcionamiento: detección de taquiarritmias ventriculares.
Una taquiarritmia se considera como tal cuando la frecuencia cardíaca
ingresa en una de las bandas de detección. Ella puede ser tratada con
una terapia programada, una vez que se produce la reconfirmación, o no
tratada, si en el evento de la reconfirmación, el dispisitivo detecta que la
arritmia cesó.
BANDA DE TV
145 l/m
BANDA DE TV RAPIDA
165 l/m
BANDA DE FV
185 l/min
Zonas de detección de taquiarritmias ventriculares programadas según la frecuencia
cardíaca.
Un episodio de taquicardia ventricular finaliza luego de
una terapia eficaz, de manera espontánea antes de
administrar una terapia ó porque se acelera y entra a la
banda de FV.
Cuando el dispositivo detecta una taquicardia ventricular, suministra la primera
terapia programada. Si ésta fracasa y se alcanza el NID (número de intervalos
necesarios para que el dispositivo detecte una arritmia) para la redetección de
la taquicardia ventricular vuelve a reconocer a la arritmia e implementa la
terapia siguiente. Cuando la taquicardia ventricular se acelera, los intervalos
del ciclo ingresan en la banda de FV, el CDI detecta una nueva taquiarritmia e
implementa la terapia prevista para esa arritmia, dejando sin efecto las terapias
programadas para la taquicardia ventricular porque prioriza a la arritmia más
grave
La programación de una zona de detección intermedia
comprendida entre los intervalos del ciclo programados para la
taquicardia ventricular y la FV, permite el diagnóstico de TV
rápidas, que suelen acompañarse con inestabilidad
hemodinámica y requieren terapias eléctricas más agresivas que
la TV mejor toleradas.
Algoritmos diagnósticos
Los algoritmos que mejoran la especificidad diagnóstica permiten
distinguir las taquicardias ventriculares de las supraventriculares.
Los cardiodesfibriladores bicamerales tienen mayor especificidad
para el diagnóstico diferencial de las taquiarritmias por la
información que aporta la detección de señales auriculares por el
canal auricular y su relación con la frecuencia.
Algoritmos diagnósticos
Cuando se dispone del criterio de la relación V/A, el dispositivo
reconoce como de origen ventricular a una taquiarritmia cuya
frecuencia ventricular es superior a la auricular.
El umbral de frecuencia de fibrilación auricular (FA) tiene
como propósito inhibir la liberación de terapias eléctricas cuando
se diagnostica una FA. Esto sucede cuando la frecuencia
auricular supera al umbral de la FA programado.
Algoritmos diagnósticos
Criterio de inicio: mide la rapidez con la que se pasa del ritmo
sinusal a la taquicardia ventricular.
Criterio de estabilidad: es un algoritmo para diferenciar los
ritmos ventriculares irregulares (FA, TV multiforme, FV) de los
ritmos ventriculares regulares (TV monomorfa) mediante el
análisis de la variabilidad de los intervalos V-V.
Algoritmos diagnósticos
Criterio de morfología: no requiere la detección auricular y se
fundamenta en la comparación de la configuración del complejo
QRS durante la taquiarritmia con la del ritmo de base, la cual se
encuentra almacenada y se actualiza periódicamente.
Algoritmos diagnósticos
Algoritmo PR Logic: diseñado para realizar el diagnóstico diferencial entre
taquicardia supraventricular y ventricular sobre la base de las siguientes
características:
1) Patrones de intervalos A-V/V-A
2) Frecuencia auricular
3) Evidencia de FA
4) Disociación A-V
5) Regularidad de los intervalos V-V
Algoritmos diagnósticos
Algoritmo PARAD: toma como referencia la estabilidad del intervalo R-R, la
relación A/V y el incremento de la frecuencia para el diagnóstico diferencial
entre taquicardia ventricular y supraventricular.
TERAPIAS
Cuando el CDI detecta una taquiarritmia y confirma su origen
ventricular aplica la primera terapia programada para la zona de
detección correspondiente.
1) Choques
2) Salvas de estimulación antitaquicardia (no disponibles
para zona de FV)
Elección de la terapia: cada terapia debe ser igual o más
agresiva que la anterior.
Luego de un choque es imposible programar una terapia de
estimulación antitaquicardia.
Una arritmia reconocida como FV puede ser tratada con un
número limitado de choques que en general, no excede de ocho,
de los cuales los primeros dos o tres son programables y los
restantes entregan la máxima energía.
Redetección y confirmación del diagnóstico: luego de la
sobreestimulación antitaquicardia el dispositivo monitoriza la FC
en ventanas de detección cuya duración es menor que las de
detección inicial.
Sobreestimulación antitaquicardia
Para interrumpir el mecanismo de reentrada causante de las
taquicardias ventriculares uniformes sostenidas. Se emplean
salvas de estímulos artificiales con intervalos de ciclo más breves
que los de la taquicardia ventricular.
Sobreestimulación antitaquicardia
Los esquemas de sobreestimulación antitaquicardia, una vez
detectada la TV, continúa hasta que se comprueba la reversión de
la arritmia, se completa el esquema programado, la frecuencia de
la arritmia cambia a otra zona de detección.
Sobreestimulación antitaquicardia
Cuatro variedades de estimulación antitaquicardia:
1) Ráfagas: sucesión de estímulos aplicados a intervalos fijos
2) Rampa: los intervalos de estimulación se abrevian progresivamente.
3) Rastreo: el intervalo de estimulación se abrevia sistemáticamente en la
ráfagas sucesivas
4) Rampa/Rastreo: sucesión de rampas en las que el intervalo del ciclo de las
rampas sucesivas se abrevian progresivamente.
Sobreestimulación antitaquicardia
La duración de la estimulación antitaquicardia: programable
(10 a 60 minutos); obliga, una vez alcanzado el lapso prefijado
a omitir las terapias de sobreestimulación antitaquicardia para
comenzar con las terapias de choque programadas para la
zona.
Sobreestimulación antitaquicardia
Ventajas: La estimulación antitaquicardia es tan efectiva como
los choque para revertir una TV.
Es indolora
Ahorra batería
Cardioversión y desfibrilación
Cardioversión: descargas de baja energía
Desfibrilación: descargas de elevada energía
El nivel de energía de las primeras dos descargas son
programables, las siguientes se aplican con energía máxima
disponible.
El tiempo de carga depende de la energía programada para el
choque (los primeros dos).
Cardioversión y desfibrilación
Durante e inmediatamente después de la carga de los
condensadores (previo al choque), el CDI explora nuevamente el
ritmo cardíaco para corroborar si la taquiarritmia persiste y
confirma la terapia. Si la taquiarritmia se autolimitó los
condensadores se descargan y se evita el choque. Evita choques
inecesarios ante arritmias no sostenidas.
Estimulación antibradicardia
Admite las mismas programaciones que el marcapaso
Casos clínicos fundamentales para
entender lo que se explicó
Casos clínicos fundamentales para
entender lo que se explicó
Normal- No hay terapia
Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida
175 l/m 3) zona de FV 210 l/m.
Zona de FV-choque espureo (choca taquiarritmia supraventricular)
TPSV a 250 l/m
Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida
175 l/m 3) zona de FV 210 l/m.
Zona de FV-No choca. (detecta arritmia supraventricular por criterios
adicionales.)
TPSV a 250 l/m
Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de
FV 210 l/m.
Criterio V-A: activado: Supraventricular
Criterio de morfología: activado: Supraventricular
El caso anterior se trata de una taquicardia supraventricular pero con
frecuencia en zona de FV por lo tanto chocará con la programación
correspondiente (desfibrila). Se denomina choque espureo. Al agregar
más parámetros en la programación la cosa cambia. Al activar el
parámetro de criterio A-V, si bien la FC se encuentra en zona de FV, el
dispositivo va a sensar actividad en la aurícula, es decir, los ciclos
auriculares en la unidad de tiempo concuerdan numéricamente con los
ciclos ventriculares en la unidad de tiempo, por lo cual no chocará a la FV.
Si además se agrega a la programación el criterio morfológico éste
confirma el origen supraventricular de la arritmia y se inhibe la terapia.
Zona de TV- Sobreestimulación antitaquicardia-Choque.
FA a 150 l/m
Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida
175 l/m 3) zona de FV 210 l/m.
Zona de TV- sin terapia- (sensa FA).
FA a 150 l/m
Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210
l/m.
Criterio V-A: activado: ventricular
Criterio de morfología: activado: Supraventricular
Umbral de frecuencia de FA: 140 ciclos/min (FA)
Criterio de estabilidad: activado: Irregular (FA-TVPM)
El caso anterior se trata de una fibrilación auricular a 150 latidos por minuto.
Cuando el dispositivo sensa ubica a la arritmia en zona de TV rápida por lo
cual aplica la terapia que le corresponde por la programación, primero
sobreestimulación antitaquicardia y si no es efectiva choque (cardiovierte).
Esto es un choque espureo. Sin embargo al agregarse otros parámetros de
detección (programables) la especificidad del dispositivo aumenta, logrando
de esta manera ahorrarse la terapia ante una taquicardia supraventricular, en
este caso FA.
Taquicardia ventricular sostenida-zona de TV rápida-sobreestimulación
antitaquicardia-sensa TV-carga el condensador-sensa nuevamente-choca (si la
arritmia sigue)-se descarga el condensador (si la arritmia se autolimitó)
180 l/min
Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210 l/m.
Criterio V-A: activado: ventricular
Criterio de morfología: activado: ventricular
Umbral de frecuencia de FA: 140 ciclos/min (ventricular)
Criterio de estabilidad: activado: regular (ventricular)
El caso anterior se trata de una taquiarritmia regular de QRS ancho a 180 l/min. Se encuentra en
zona de TV rápida. El dispositivo se prepara para iniciar una terapia según la programación.
Confirma el diagnóstico con los demás parámetros: criterio V-A programado: como los ciclos
ventriculares (latidos ventriculares) en la unidad de tiempo son más numerosos en comparación de
los ciclos auriculares (latidos auriculares) sensados por el dispositivo, el algoritmo se desvía hacia
TV. Sin embargo cuando se agrega otro parámetro de programación, la especificidad diagnóstica
aumenta. De esta manera cuando se considera el criterio morfológico (compara el QRS basal con
el presente en la arritmia) el algoritmo se desvía hacia TV: pues no existe ninguna taquiarritmia
supraventricular con QRS ancho si el paciente previamente no tenía un bloqueo de rama. Puede
ser que lo que pase en realidad sea un bloqueo de rama en fase 3 y es allí cuando el dispositivo
aplicará la terapia según la programación si se omite la activación en la programación de criterio AV. Este será un choque espureo.
Zona de FV- Choque
Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de
FV 210 l/m.
Criterio V-A: activado: ventricular
Criterio de morfología: activado: ventricular
Umbral de frecuencia de FA: 140 ciclos/min (ventricular)
Criterio de estabilidad: activado: irregular (TVPM-FA-FV)
¿ Que parámetros de detección activaría en un dispositivo para que esta
taquiarritmia sea tratada correctamente?
TPSV: 250 l/m
Con estos parámetros de programación
la arritmia va a ser reconocida
correctamente por el dispositivo como
una taquiarritmia supraventricular y no va
a aplicar ninguna terapia aunque se
encuentre en zona de FV.
Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de
FV 210 l/m.
Criterio V-A: activado: supraventricular
Criterio de morfología: activado: supraventricular
Criterio de estabilidad: activado: regular (supra o ventricular)
¿ Que parámetros de detección activaría o desactivaría en un dispositivo para que
esta taquiarritmia sea tratada como una TV rápida?
TPSV 250 l/min
Con estos parámetros de detección de la
arritmia, el dispositivo sensará TV y por lo tanto
aplicará la terapia programada para esta zona:
detección-sobreestimulación
antitaquicardiaredetección- sobreestimulación o choque (en
ese orden según la programación)
Programación del CDI: 1) zona de TV 170 l/m 2) zona de TV rápida 220 l/m 3) zona de
FV 260 l/m.
Criterio V-A: desactivado
Criterio de morfología: desactivado
Criterio de estabilidad: activado: regular (supra o ventricular)
¿ Que parámetros de detección activaría o desactivaría en un dispositivo para que
esta taquiarritmia sea tratada como una taquiarritmia supraventricular con
aberrancia?
En los casos de bloqueo de rama preexistente con el
desarrollo de una taquiarritmia supraventricular distinta de la
FA, la detección de la arritmia se basará fundamentalmente en
la zona en que se encuentra la misma y el dispositivo aplicará
la terapia prevista para esa zona. Los demás parámetros de
programación de poco sirven en estos casos (bloqueo de
rama preexistentes). En este caso la FC no llega nisiquiera a
la zona de TV lenta por lo cual no va a haber terapia.
Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 170 l/m 3) zona de
FV 200 l/m.
Criterio V-A: activado: (supraventricular)
Criterio de morfología: activado (supra o ventricular)
Criterio de estabilidad: activado: regular (supra o ventricular)
FIN