Transcript Sy-SzentF-Th-OH - Budapesti Szent Ferenc Kórház

University of Debrecen
Universitas Debreceniensis
Syncope szimpózium
Budapest, Szent Ferenc Kórház, 2014. november 28.
A syncope kezelése
Orthostatikus hypotenzió és reflex syncope
Lőrincz István
DE KK, Belgyógyászati Intézet
Az igazi syncope okai
Neurálisanmediált
reflex
• VVS
• CSS
•Szituációs
köhögés
Vizelés utáni
- postmictios
60%
Orthostatikus
• Gyógyszerindukált
• Autonóm idegr.
bet.
Primer
Szekunder
15%
Arrhythmiák
• Bradycardia
Sinus
pauza/arrest
AV block
•Tachycardia
VT - SVT
• Hosszú-, Rövid
QT synd,ARVD
• PM/ICD hiba
10%
Felderítetlen = kb. 10%
Struktúrális
cardio-pulm.
• Aorta sten.
• HCM
• Pulmonális
hypertensio
• Aorta
dissectio
5%
(ESC 2009)
Az igazi syncope okai
Reflex (neuralisan mediált) syncope
Vasovagalis (VVS)
Emocionális stressz: félelem, fájdalom, műszeres beavatkozások, vérfóbia
Orthostatikus stresszre kialakuló
Szituációs
- Köhögés, tüsszentés
- Gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)
- Vizelés (vizelés után)
- fizikai terhelés után
- étkezés után
- egyéb (nevetés, fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés,
emelés)
Carotis sinus syncope
Atípusos formák (nyilvánvaló kiváltó trigger nélküli és/vagy atípusos
syncope kép
ANAMNÉZIS
Neurálisan mediált (reflex) syncope
- Nincs anamnesztikus szívbetegség
- Hosszú syncopés kórelőzmény
- A rosszullétet kellemetlen látvány, hang, szag, vagy
fájdalom provokálja
- Hajlamosító a hosszas ácsorgás, illetve a meleg, zsúfolt
környezet
- Étkezés után jelentkezhet
- A fej fordítása, a nyak szorítása provokálja
- Terhelés után jelentkezik
Vasovagális reflex syncope diagnózisa
Head-up tilt table
(HUTT)
teszt
A head up tilt teszt módszere
60
10 min
o
20-45 min v. syncope
10 min
Sze. nitroglycerin vagy isoproterenol provokáció
HUTT
HUTT során észlelhető kóros válaszok
Klasszikus
vasovagalis
Dysautonom
RR:
P:
Kevert forma
POTS
RR:
P:-
Cardioinhibitor
RR:
P:
Psychogén
RR:P:-
Vasodepressor
A VVS kezelése
Felvilágosítás, tanácsadás
Fizikai manőverek
Gyógyszeres kezelés
Pacemaker kezelés
A VVS kezelése
Felvilágosítás, tanácsadás
Fizikai manőverek
Gyógyszeres kezelés
Pacemaker kezelés
A VVS kezelése: felvilágosítás,
tanácsadás (I/C)
 Oktatás, - benignus kórkép- tünetek elemzése,
 A hajlamosító
szituáció kerülése (életmód, félelem,
stressz, dehidráció, vérvétel stb.)
 Folyadék- konyhasóbevitel , mérsékelt rendszeres edzés
 A hypotenziót okozó gyógyszerek módosítása/elhagyása
 Psychológiai dekondicionálás
 Az individuális, premonitorikus tünetek észlelése estén
feküdjön vízszintes helyzetbe
A VVS kezelése
Felvilágosítás, tanácsadás
Fizikai manőverek
Gyógyszeres kezelés
Pacemaker kezelés
A VVS kezelése: fizikai manőverek
1) Izometriás karfeszítés, láb keresztbe
rakása, hasprés, szoros harisnyanadrág
viselése
2) Tilt tréning (Orthosztatius tréning)
A VVS kezelése: fizikai manőverek
1) Izometriás karfeszítés, láb keresztbe
rakása, hasprés, szoros harisnyanadrág
viselése
2) Tilt tréning (orthosztatikus tréning),
Most common counter-pressure
manoeuvres
Brignole, M. et al. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine
A VVS kezelése: Különböző
manőverek, szoros harisnyanadrág
A VVS kezelése: fizikai manőverek
1) Izometriás karfeszítés, láb keresztbe
rakása, hasprés, szoros harisnyanadrág
viselése
2) Tilt tréning (orthosztatikus tréning)
Transition from 1g to 0g:
Loss of gravitational gradients:
• Redistribution of volume
• Loss of intravascular volume
• Lack of regular exercise
• Lack of constant stimulation of
reflex mechanisms
Tilt tréning, Orthostaticus tréning
Cél:
Az othostatikus tolerancia javítása
A fokozott autonóm reflex aktivitás
tompítása
A sy. fellépésének/
újrajelentkezésének csökkentése
Technika
Fal melletti állást kell javasolni
Kezdetben naponta 2 x 3-5 perc
Hetente 5 perccel növelni kell az
időtartamot amíg el nem érik a
kívánatos 30 percet
Reybrouck T, et al. PACE. 2000;23(4 Pt. 1):493-498.
A VVS kezelése
Felvilágosítás, tanácsadás
Fizikai manőverek
Gyógyszeres kezelés
Pacemaker kezelés
A VVS kezelése: gyógyszerek
 Fludrocortison
 Béta-blokkolók kontraindikált
EBM alapján NINCS haszon1
 SSRI (Selective Serotonin
Re-Uptake Inhibitor)
1 kis kontrollált tanulmány2
 Vasoconstrictorok
1 negatív kontrollált tanulmány
(etilefrin)3
C, et al. Heart. 1998;79:45-49.
A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol.
2001;12(8):935-938.
4Ward
5Perez-Lugones
2 pozitív kontrollált tanulmány
(midodrine)4,5,
M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
Girolamo E, et al. JACC. 1999;33:1227-1230.
3Raviele A, et al. Circ. 1999;99:1452-1457.
1Brignole
2Di
A VVS kezelése
Felvilágosítás, tanácsadás
Fizikai manőverek
Gyógyszeres kezelés
Pacemaker kezelés
A carotis sinus syncope kezelése
PM
CSS
VVS
Rate
„drop”
érzékelés
Hysterezis
DDD
A VVS kezelése: pacemaker
A VVS pacemaker th. Hatékonyságáról ellentmondásos adatok
ismertek. Újabb metaanalízisek eredményei sem bizonyították a
PM th. hatásosságát.
2009 ESC szerint
IIa/B szintű indikáció a monitorozás során regisztrált spontán CI
típusú rekkuráló syncope >40 év betegekben
és IIb/C szintű indikáció a HUTT pozitív CI típusú rekkuráló
VVS-ban szenvedő >40 év betegekben akiknél egyéb th.
hatástalannak bizonyult.
A reflexfolyamat és a VVS th-ja
60o
Vénás viszáram
Szoros
nadrág
Tilt-tréning
Kar feszítés
Láb
keresztezés
Bal kamrai volumen
NaCl 
Folyadék 
Mineralocorticoid
-blokkoló
Dysopyramid,
Verapamil
Sympatikus
tónus
Syncope
PM
Vasodilatatio - bradycardia
CNS
Serotonin reuptake gátlók
-agonisták
Vagolytikumok
Mechano-, chemoreceptor
C rostok
Az üres kamrák
hypercontractiója
Carotis Sinus Syndroma
Diagnózis - carotis sinus masszázs
(CSM)
1.
Gyógyszer elhagyás
2.
Hallgatózás – carotis zörej !!!
3.
EKG, RR monitorozás
4.
Fekve, ülve
5.
Öt sec. ig
6. Egy peres várakozás után a
másik oldal
7.
Értékelés
8.
Szövődmények
9.
Személyi és tárgyi feltételek
A carotis sinus syncope diagnózisa
30%-ban csak állva lehet kiváltani a rosszullétet
A CSS klasszifikációja
Cardioinhibitor (CI):
Bradycardia v. kamrai asystolia
hypotenzióval v. anélkül
Vazodepresszor (VD):
Bradycardia nélküli hypotenzio
Kevert típus ( CI + VD )
A carotis sinus syncope kezelése
A kezelés formáját a CSM eredménye alapján kell
megválasztani
Pacemaker terápia (IIa/B)
-dokumentált cardioinhibitor formákban
A gyógyszeres kezelést általában mellőzik.
Nincsenek nagy randomizált tanulmányok a gyógyszerekkel,
még az elsősorban VD típusú CSS-ban sem.
Az igazi syncope okai
Neurálisanmediált
reflex
• VVS
• CSS
•Szituációs
köhögés
Vizelés utáni
- postmictios
60%
Orthostatikus
• Gyógyszerindukált
• Autonóm idegr.
bet.
Primer
Szekunder
15%
Arrhythmiák
• Bradycardia
Sinus
pauza/arrest
AV block
•Tachycardia
VT - SVT
• Hosszú-, Rövid
QT synd,ARVD
• PM/ICD hiba
10%
Felderítetlen = kb. 10%
Struktúrális
cardio-pulm.
• Aorta sten.
• HCM
• Pulmonális
hypertensio
• Aorta
dissectio
5%
(ESC 2009)
Az igazi syncope okai
Syncope orthostatikus hypotensio következtében
Primer autonóm idegrendszeri károsodás
-Tiszta autonóm idegrendszeri megbetegedés,
multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó
Parkinson kór, Lewy test demencia)
Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései:
- diabetes, amyloidosis, uraemia, gerincvelő sérülés
Gyógyszerek hatására fellépő orthostatikus hypotensio
- Alkohol, vazodilatátorok, diuretikumok, fenotiazinok,
antidepresszánsok
Volumen, folyadék- vérvesztés, hasmenés, hányás stb.
Orthostatikus hypotenzió
- Közvetlen felegyenesedés után jelentkezik
- Vérnyomásesést provokáló gyógyszer
indításával, dózisnövelésével függ össze
- Hosszas ácsorgás meleg, zsúfolt környezetben
- Ismert autonóm neuropathia, Parkinson syndr.
- Terhelés után jelentkezik
Az orthostatikus hypotenzió kezelése
Megfelelő hidráltság biztosítása (I/C)
 Folyadék-, konyhasóbevitel fokozása, diéta
 A kávé/alkohol minimalizálása
Midodrin (IIa/B)
Fludrocortison (IIa/C)
Fizikális manőverek, lábkeresztezés, kar feszítés, tilt
tréning (IIb/C)
Szoros harisnya-nadrág (IIb/C)
Emelt fejvégű alvás (IIb/C)
Köszönöm a
figyelmet !
Orthostatikus intoleranciával járó
syncopét okozó szindrómák I.
A
tünetekig
eltelt idő
Osztályozás
Diagnosztikus teszt
Initialis
OH
„Beat-to beat”
nmérés
fekvőből álló
helyzetbe
kerülés
0-30
másodperc
A perctérfogat és a szisztémás
vaszkuláris rezisztencia
közötti zavar
Szédülés/bizonytalanságérz.
vizuális zavar néhány sec-ig, (a
valódi syncope ritka)
Fiatal, asténiás
alkatúakban,
idősekben,
gyógyszerindukált
(alfa-blokkoló), CSS
Klasszikus
OH
(autonóm
idegrendszeri
betegség)
Fekvőből álló
helyzetbe
kerülés
(Schellong )
teszt
vagy HUT
3-30 perc
Autonóm idegrendszeri
károsodás következtében a
SVR ↑-nek az elmaradása , a
vénás vérgyülem
alsóvégtagban történő ↑ /vagy
súlyos volumen ↓ miatt.
Bizonytalanságérzés, presyncope, fáradtságérzés,
gyengeség, palpitáció, vizuális
és hallási zavarok (syncope
ritka)
Időskor, gyógyszer
indukált (vasoaktív
szerek és
diuretikumok)
Késői
(progresz
-szív)
OH
fekvőből álló
helyzetbe
kerülés
(Schellong )
teszt
vagy HUT
3-30 perc
A vénás viszáramlás
progresszív ↓: alacsony
perctérfogat, a vasoaktív
kapacitás sérülése (az
adaptációs reflex zavara),
reflex tacyhcardia elmaradása
nincs reflex bradycardia
Elhúzódó bevezető tünetek
(bizonytalanság-, fáradtság,
gyengeség, palpitáció, vizuális és
hallási zavarok, hyperhydrosis,
alsó Th, Ci és precordiális
fájdalmak), amit gyakran
gyorsan kialakuló SY követ.
Időskor, ANS zavar,
gyógyszer indukált
(vasoaktív szerek és
diuretikumok), kísérő
betegségek
Pathofiziológia
Leggyakoribb tünetek
A leggyakoribb kísérő
állapotok
Rövidítések: SBP=szisztolés vérnyomás, OH=orthosztatikus hypotenzió, HUT=head-up tilt table teszt, CO=cardiac output,
perctérfogat, SVR=szisztémás vaszkuláris rezisztencia, CSS=carotisz szinusz syncope
Orthostatikus intoleranciával járó
syncopét okozó szindrómák II.
Diagno
sztikus
teszt
A
tünetekig
eltelt idő
Késői
(progreszs
zív)
OH +
reflex
syncope
HUT
3-45 perc
A vénás viszáramlás progresszív
↓-t (mint előbb) VV reakció
követi (aktív reflex ami reflex
bradycardiával és
vasodilatatioval jár)
Elhúzódó bevezető tünetek
(bizonyt.-, fáradtság., gyengeség,
palpitáció, vizuális és hallási
zavarok, hyperhydrosis, alsó Th,C
és precordiális fájdalmak), amit
mindig gyorsan SY követ.
Időskor, autonóm
idegrendszeri zavar,
gyógyszer indukált
(vasoaktív szerek és
diuretikumok), kísérő
betegségek
Reflex
syncope
(VVS) álló
helyzet
váltja ki
HUT
3-45 perc
A kezdeti norm. adaptációs
reflexet gyorsaan kialakuló
vénás viszáramlás progresszív
↓ és vasovagális reakció követi
(aktív reflex ami reflex
bradycardiával és
vasodilatatioval)
Egyértelmű prodroma (
’klasszikus’) és trigggereksyncope mindig bekövetkezik
Fiatal, egészséges,
női dominancia
POTS
HUT
Változó
Tisztázatlan: súlyos
dekondícionáltság, nem
megfelelő vénás viszáram vagy
excesszív vénás gyülem a
végtagokban
Tünetekkel járó jelentős szívfr. ↑
és vérnyomás instabilitása. SY
nincs.
Fiatal nők
Osztályozás
Pathofiziológia
Leggyakoribb tünetek
A leggyakoribb kísérő
állapotok
Rövidítések: SBP=szisztolés vérnyomás, OH=orthosztatikus hypotenzió, HUT= head up tilt table teszt, CO=cardiac output,
perctérfogat, SVR=szisztémás vaszkuláris rezisztencia, CSS=carotisz szinusz syncope
Orthostatikus intoleranciával járó
syncopét okozó szindrómák 1.
Osztályozás
Diagnoszti-kus
teszt
Initia „Beat-to
lis
beat” vérOH nyomás
mérés fekvőből álló
helyzetbe
kerülés
során
A
tünetekig
eltelt idő
Pathofiziológia
0-30 A perctérfomásod- gat és a
perc szisztémás
vaszkuláris
rezisztencia
közötti zavar
Leggyakoribb tünetek
Szédülés,
bizonytalanság
érzés, vizuális
zavar néhány
sec-ig, (a valódi
sy. ritka)
A leggyakoribb
kísérő állapotok
Fiatal,
asténiás
alkatúakban,
idősekben,
gyógyszerindukált (alfablokkoló),
CSS
Rövidítések: SBP=szisztolés vérnyomás, OH=orthosztatikus hypotenzió, TTT=tilt table teszt, CO=cardiac output, perctérfogat,
SVR=szisztémás vaszkuláris rezisztencia, CSS=carotisz szinusz syncope
Orthostatikus intoleranciával járó
syncopét okozó szindrómák 2.
Osztályozás
Klasszi
kus
OH,
(ANS
beteg
ség)
Diagnosztikus teszt
A
tünete
kig
eltelt
idő
Pathofiziológia
Fekvőből
3- ANS károsodás
álló hely- 30 következtében a
zetbe
perc SVR-nek az
elmaradása, a vénás
való kerülés
vérgyülem
(Schelalsóvégtagban
longtörténő v. súlyos
teszt
volumen  miatt.
v. HUT
Leggyakoribb tünetek
Bizonytalanságérzés, pre-sy.,
fáradtságérzés
gyengeség,
palpitáció,
vizuális és
hallási zavarok
(syncope ritka)
A leggyakoribb
kísérő állapotok
Időskor,
gyógyszer
indukált
(vasoaktív
szerek,
diuretikumok)
Orthostatikus intoleranciával járó
syncopét okozó szindrómák 3.
Osztályozás
Diagnoszti
-kus teszt
Késői
(prog
reszszív)
OH
Fekvőből álló
helyzet
be
kerülés
(Schellong )
teszt
vagy
HUT
A
tünetekig
eltelt idő
3-30
perc
Pathofiziológia
Leggyakoribb tünetek
A vénás áramlás
progresszív :
alacsony CO, a
vasoaktív kapacitás sérülése (az
adaptációs reflex zavara),
reflex tacyhcardia elmaradása nincs reflex
bradycardia
Elhúzódó bevezető
tünetek (bizonytalanság, fáradtság,
gyengeség, palpitáció, vizuális,
hallási zavarok,
hyperhydrosis, alsó
Th, C és precordiális fájdalmak),
amit gyakran
gyorsan kialakuló
SY követ.
A leggyakoribb
kísérő állapotok
Időskor,
ANS zavar,
gyógyszer
indukáltvasoaktív
szerek és
diuretikumok
-, kísérő
betegségek
Orthostatikus intoleranciával járó
syncopét okozó szindrómák 4.
Osztályozás
Késői
(prog
reszszív)
OH +
reflex
sy.
Diagnosztikus
teszt
A
tünetekig
eltelt idő
HUT
3-45
perc
Pathofiziológia
Leggyakoribb tünetek
A vénás viszáramlás
progresszív
-t (mint
előbb) VV
reakció követi
(aktív reflex,
ami reflex
bradycardiáva
l és VD-val
jár)
Elhúzódó bevezető
tünetek (bizonyt.-,
fáradtság, gyengeség, palpitáció,
vizuális és hallási
zavarok, hyperhydrosis, alsó Th,C
és precordiális
fájdalmak), amit
mindig gyorsan SY
követ.
A leggyakoribb
kísérő állapotok
Időskor, ANS
zavar, gysz
indukált
(vasoaktív
szerek és
diuretikumok),
kísérő
betegségek
Orthostatikus intoleranciával járó
syncopét okozó szindrómák 5.
Osztályozás
Reflex
sy.
(VVS)
álló
helyzet
váltja
ki
Diagnos
zti-kus
teszt
A
tünetekig
eltelt idő
HUT
3-45
perc
Pathofiziológia
A kezdeti norm.
adaptációs reflexet
gyorsan kialakuló
vénás viszáramlás
progresszív  és
vasovagális reakció
követi (aktív reflex
ami reflex
bradycardiával és
vasodilatatioval)
Leggyakoribb
tünetek
Egyértelmű
prodroma
’klasszikus’ és
trigggereksyncope
mindig
bekövetkezik
A leggyakoribb
kísérő állapotok
Fiatal,
egészséges
, női
dominancia
Orthostatikus intoleranciával járó
syncopét okozó szindrómák 6.
Osztályozás
Diagnosztikus teszt
POTS
HUT
A
tünetekig
eltelt idő
Pathofiziológia
Válto- Tisztázatlan:
zó
súlyos dekondícionáltság,
nem megfelelő
vénás viszáram v.
excesszív
vénás gyülem
a végtagokban
Leggyakoribb tünetek
Tünetekkel járó
jelentős
szívfr. és
vérnyomás
instabilitása. SY
nincs.
A leggyakoribb
kísérő állapotok
Fiatal nők,
sokszor
krónikus
fáradtság
syndromával