Transcript UZ a CT diagnostika apendicitidy MUDr.Barbora Jakubcová

Úvodní fakta
• Nejčastější příčina akutní bolesti břicha
vyžadující chirurgickou intervenci v
západních zemích
• maximum incidence ve 2.dekádě
• Atypické příznaky - diagnostické pochyby a
odklad léčby.
• UZ a CT - hlavní pomocná diagnostická
zobrazovací metoda
• Celková přesnost diagnostiky – 80%
Radiologická anatomie
• Hraniční hodnoty stěny 3mm
• celková šíře do 6mm.
• Při kompresi UZ sondou
užší
• Posteromediální strana
caeka, 3 cm pod
Bauhinskou chlopní.
Variabilní uložení
•
•
•
•
•
retrocaekální
praecekalní
subcaekální
laterocaekální
retroileální
• subhepatální
• pánevní
• Ileocaekální, mediocaekální
Patogeneze, klinika
•
Viscerální bolest v epigastriu a periumbilikálně.
•
Nausea a vomitus.
•
Migrace bolesti do pravého hypogastria – trvající somatická
výrazná bolest.
Jakmile intraluminální tlak v apendixu převýší kapilární
perfusní tlak, dojde k venosní stagnaci, arteriální kompresi a
ischemii tkáně.
Rozvíjí se transmurální zánět.
UZ
• metoda komprese UZ sondou
• lokální max. bolestivost
• rebound fenomén
• slepě končící tubulární struktura se
stratifikovanou stěnou,
aperistaltická, nekompresibilní
• hypervaskularizace v Doppler modu výrazně podporuje diagnózu
• se zánětlivou aktivitou proporcionálně
roste intenzita signálu při barevném
Dopplerovském zobrazení.
CT
• doplňková diagnostická metoda.
• senzitivita 90-100%
• užitečné u podezření na perforaci
apendixu – zobrazení periapendikálního
zánětlivého procesu.
• celá břišní dutina vzhledem k dif.dg.
Intravenózní kontrast zvyšuje
výtěžnost vyšetření. Vhodné je
jednofázové vyšetření odpovídající
portovenosní fázi.
•Orální kontrast – zbytečně prodlužuje
vyšetření, ztěžuje přípravu před event
chirurgickým zákrokem.
U mladších 14 let a u těhotných je
vhodná jako metoda 1.volby UZ,
alternativou u těhotných je MR bez
kontrastní látky (USA).
Typy zánětu apendixu
• Katarální zánět – prosáknutí
stěny, hypervaskularizace
• Ulcerophlegmonosní –
ulcerace sliznice, zesílení,
infiltrace stěny, zánětl.
Reakce v okolí
Flegmóna
• Gangrenosní – nekrosa s
druhotným přestupem
bakterií do stěny (snadná
perforace)
Barevný dopler může odhalit sníženou
vaskularizaci nebo chybění perfuze!
Perforace
• často se již nedaří na UZ zobrazit
typickou strukturu - nejužitečnější je
nález prosáknutí okolního tuku v
podobě echogenní masy!
• Při přímé perforaci do dutiny břišní
se rozvíjí peritonitida.
• Lokalizovaná perforace může
vytvořit vzduchovou kapsu v okolí
porušené stěny. Krytá perforace
vzniká při ohraničení TI, caekem a
omentem.
-pericaekální flegmóna (atb)
-abscesová formace (možná drenáž
pod CT)
• Distální apendicitida
normální vzhled
proximálního apendixu.
• Obturující apendikolit může
tvořit hranici mezi normální
kolabovanou částí
obsahující kontrastní
materiál nebo plyn, a
abnormálním distálním
segmentem.
Diferenciální diagnostika
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akutní terminální ileitis
Ileokolitida se sekundárním zánětem slepého střeva!
Crohnova nemoc
Mesenteriální lymphadenitis
Neutropenická kolitida (typhlitis)
Pravostranná divertikulitida, divertikulitida apendixu
Ischémie a obstrukce kolon, invaginace
Ingesce cizího tělíska
Volvulus caeka
Tu infiltrace caeka
U dospělých třeba uvažovat i akutní cholecystitis, pancreatitis;
divertikulitidu sigmoidea
• Urogenitární nemoci ( ruptura ovariální cysty..)
???
objemný útvar v oblasti caeka
s kalcifikovanou stěnou
•dle CT tubulární formace bez akutních zánětlivých
okolí
změn v
•chronicky zánětlivě změněný appendix s patol. obsahem, s
kalcifikovaným cystoidem ?
Operace: susp. mukokéla apendixu
Nutná resekce baze céka k bezpečnému odstranění celého tumoru
Histologický nález:
Appendicitis chronica fibrosa, chronické městnání kalcifikujícího
obsahu s hlenem - objemná mukokéla apendixu.
Stěna odoperovaného útvaru je tvořena pouze vazivem. Nádor nezjištěn.
Mucocele apendixu
Lumen apendixu distendované mucinózním obsahem.
• různé histopatologické jednotky - fokální nebo difúzní hyperplazii
sliznice, mucinózní cystadenom a mucinózní cystadenokarcinom.
• Ruptura mucocele může vést ke vzniku tzv. pseudomyxoma peritonei.
• Vzácný nález - 0,25 % appendektomií.
• U žen je asi čtyřikrát častější než u mužů, průměrný věk 55 let.
• Bolest v pravém hypogastriu, často asymptomatické.
• Maligní potenciál - preoperativní diagnóza vede k odlišným
chirurgickým technikám !
Crohnova choroba
Zesílení mukózy, stratifikace stěny při aktivním
onemocnění.
-comb sign
-creeping fat sign
Je třeba odlišit fistulující formu
Infekční ileitida
Yersinia enterocolitica
32y, RLQP, horečka,
krvavý průjem
CT nález ukazuje značně
zesílené terminální ileum
se stratifikací stěny.
Neutropenická kolitida (typhlitis)
Poškození převážně mukózy, klasicky pravé colon,
může být ale zasaženo i ileum a transversum.
Typický je delší úsek postižení
caeka a ascendens a větší
symetričnost nálezu než u
sekundárně zánětlivých změn
při apendicitidě.
CT 14leté pac. s leukemií
(RLQP, průjem, horečka
V průběhu chemoterapie)
zesílení stěny caeka
Pericaekální lymfadenopatie
Pravostranná divertikulitida
Divertikulitida apendixu
Mesenteriální lymfadenitida
Může být sekundární:
-systémové zánětlivé onem.
-terminální ileitida
-LE
Ischemická kolitida
Plicní okno ukazuje pneumatosis coli
caeka a pravého colon a melé
množ. pneumoperitonea.
terén divertikulózy sigmoidea
Ingesce cizího tělíska
Drobný absces
Rybí kost
Volvulus caeka
Dilatované caekum
Stočené kolem vlastní osy
Stočení cév