Transcript Yhteistyö vai kilpailu

Yhteistyö vai kilpailu
Kari-Matti Hiltunen
Johtajaylilääkäri, PSHP
18.2.2011
Egofunktio
Yhteistyö vai kilpailu
• Yhteistyö:
– Päämäärään pääsemiseksi tarvitaan jokaista
– Osallistuminen, kaikkia tarvitaan, yhdessä enemmän kuin
erikseen
– Avoin, tietojen ja taitojen jakaminen, yhteistyö on voimaa
• Kilpailu:
– Yhden voitto on muiden tappio
– Suljetut ympyrät, liikesalaisuus, tietojen ja taitojen
salaaminen, itsekkyys
– Päämäärä pyhittää keinot
– Kilpailuetu, palkinto, palkkio, kunnia
Kilpailu terveydenhuollossa
• Terveydenhuolto ei ole vapaa markkina
• Väestölle pyritään turvaamaan tasavertainen
mahdollisuus päästä hyviin
terveydenhuoltopalveluihin
• Potilaan ja ammattilaisen tiedon epätasapaino
- agenttisuhde
• Vain rekisteröidyt ammattilaiset saavat
tuottaa terveydenhuollon palveluja (vrt.
vaihtoehtoishoidot)
Kilpailun areenat
• Kilpailu potilaista (hoitonsa itse maksavat,
sairauskuluvakuutukset) – yksityinen sektori
• Kilpailu työterveyssopimuksista – yksityinen ja
julkinen sektori
• Kilpailu julkisista palvelusopimuksista –yksityinen ja
julkinen sektori
• Kilpailu vakuutusyhtiöiden potilaista – yksityinen ja
julkinen sektori (lakisääteiset vakuutukset)
• Kilpailu osaavasta henkilöstöstä – koko
terveydenhuollon kenttä
Yhteistyö vai kilpailu
• Lain mukaan (myös jatkossa) terveydenhuollossa
väestön palvelujen järjestämisvelvollisuus on
kunnilla
• Palveluja voivat tuottaa:
– Kunnat
– Kuntayhtymät (kansanterv.työn yhtymä,
sairaanhoitopiiri, terveyspiiri, sosiaali- ja terveyspiiri)
– Yksityiset palvelujen tuottajat
– 3.sektori
Säädöspohjaa
• Terveydenhuoltolaki
– Hyväksytty 12/2010, tulee voimaan 5/2011
– Ei kumoa kansanterveyslakia eikä erikoissairaanhoitolakia,
mutta muuttaa niitä. Tuo yhteistä sisältöä
perusterveydenhuollolle ja erikoissairaanhoidolle →
pyrkimys lisätä yhteistyötä eri toimijoiden välille
– Perusterveydenhuollon vahvistaminen
– Potilaan valinnanvapaus lisääntyy (asteittain),
potilaslähtöinen ajattelu vahva
– Hoitotakuun aikamääre myös avohoitokäynneille ja
tutkimusten alkamiselle (3 kk lähetteestä)
– Laatu, hoitojen vaikuttavuus sekä potilasturvallisuus
– Kustannusten kurissa pitäminen
Julkisen sektorin ongelmia
• Kysyntä ylittää palvelujen tarjonnan (medikalisaatio)
• Verorahoitus sos-ter. sektorille ei kasva (jo nyt tämän osuus on 6070% kuntien menoista)
• Suuret ikäluokat lisääntyvästi hoidon piiriin, lisääntynyt tarve tästä
ad 25 vuoden ajan
• Hoitomahdollisuuksien lisääntyminen
• Uudet, ja yleensä kalliit, teknologiat ja lääkkeet
• Alalta poistuu väkeä enemmän eläkkeelle kuin uusia tulee tilalle
• Heikko tuottavuus
• Priorisointi, kenet hoidetaan ja millä menetelmillä, missä ajassa
• Tarvitaan aikaisempaa parempaa tehokkuutta, taloudellisuutta ja
vaikuttavuutta terveydenhuoltoon
Yksityisen sektorin ongelmia
• Palvelut tuotettava kannattavasti, voittoa täytyy syntyä
• Mihin voitto käytetään? Pääomasijoittajien
ansaintalogiikka, onko ongelma?
• Epätasa-arvo: vain maksukykyisillä mahdollisuus hankkia
palveluita
• Fee-for-service: moraalinen vaara, ylihoito ja -tutkiminen,
medikalisaatio
• Sivutoimisten ammatinharjoittajien osuus on suuri
• Julkisen sektorin ostopäätökset hintaperusteisia → huonot
tai tappiolliset katteet
• Julkinen sektori ostaa suoritteita, ei hoitotuloksia tai laatua
Terveydenhuollon palveluiden tarpeiden ja
resurssien epätasapaino
tarve
määrä
resurssit
aika
A.Koskinen 2010
Yksityisen ja julkisen yhteistyö
• Julkiset terveyspalveluiden hankinnat yksityissektorilta:
– Hoitotakuun toteuttamisen vuoksi ”urakkatyöt”
– Ostopalvelulääkärit
• Perusterveydenhuollon päivystykset
• Perusterveydenhuollon palveluiden ulkoistukset
– Public-private yhtiöt (alihankinta):
• Tekonivelsairaala Coxa Oy
• Jokilaakson Terveys Oy
– Tampereen Kehyskunnat:
• Päiväkirurgia – hankintalain mukainen kilpailutus 2009
• Erikoislääkärikonsultaatiot ja avohoitotoimenpiteet
– Osa perinteisellä kilpailutuksella (hankintalaki)
– Osa palvelusetelilainsäädäntöä noudattaen
Julkisten terveyspalvelujen tuottaminen
• Valinnan mahdollisuuksia palvelusetelillä
– Pirkkala, Nokia ja Ylöjärvi hankkivat erikoislääkärikonsultaatioita,
polikliinisiä toimenpiteitä ja tutkimuksia palvelusetelillä
– Kilpailutuksen perusteella valitut palveluntuottajat: Koskiklinikka,
Pihlajalinna ja Suomen Terveystalo
– Potilas voi valita julkisen sektorin palvelut ja kieltäytyä palvelusetelistä
– Potilas maksaa alimmillaan maksuasetuksen mukaisen
avohoitomaksun (27,40€) käynniltä
• Palvelusetelin arvoksi on määritelty halvimman valitun tuottajan hinta, kun siitä on
vähennetty 27,40€
• Jos potilas kuitenkin valitsee tuottajista kalliimman, maksaa hän hintaerotuksen
omasta pussistaan (omavastuun hinnat luetteloituna mm. Ylöjärven kaupungin
verkkosivuilla www.ylojarvi.fi/palvelut/sosiaali-ja_terveyspalvelut/terveyspalvelut/palveluseteli/)
• Palvelulupauksena on pääsy vastaanotolle erikoisalasta riippuen 1-2 viikon kuluessa
lähetteen saapumisesta
Mikä puoltaisi kilpailua
– Palvelujen saatavuuden paraneminen
– Nopeampi tutkimuksiin ja hoitoon pääsy, jonojen
välttäminen
– Valinnan mahdollisuus
– Hintojen hallitseminen
– Laadun paraneminen
Kilpailusta eniten hyötyä
•
•
•
•
•
Laboratoriopalvelut
Kone- ja laitehankinnat
Leikkaushoito
Kuvantaminen
Apuvälinehankinnat
Sintonen, Pekurinen – Terveystaloustiede (2009, WSOY)
Kilpailusta eniten haittaa
•
•
•
•
Ennaltaehkäisy
Psykiatrinen laitos- ja avohoito
Perusterveydenhuollon vuodeosastohoito
Kotisairaanhoito
Sintonen, Pekurinen – Terveystaloustiede (2009, WSOY)
Kilpailun vaikutuksia
• What Do We Know About Competition and Quality in
Health Care Markets? (Gaynor M.2006 ; www.andrew.cmu.edu/)
– Economic theory does not provide an unambiguous answer to the
question of whether competition is welfare enhancing
– Most of the studies of Medicare (price limit) patients show a positive
impact of competition on quality
– However, the results from studies of markets where prices are set by
firms (e.g, privately insured patients) are much more variable. Some
studies show increased competition leading to increased quality, and
some show the opposite.
Palvelujen kokeminen
• Palvelun laadun kokemuksen pääasialliset osatekijät, ts.
tällaiselta halutaan palvelut hankkia (Grönroos C. 2000):
1) konkreettinen ympäristö (miellyttävät toimitilat, laitteet ja
materiaalit sekä hlöstön ulkoinen olemus)
2) luotettavuus (täsmällinen ja virheetön palvelu, tekee
lupaamansa sovitussa ajassa)
3) reagointialttius (hlöstö haluaa auttaa, he vastaavat pyyntöihin,
palvelevat viipymättä)
4) vakuuttavuus (luottamusta herättävä, turvallisuuden tunne,
hlöstö osaa vastata kysymyksiin ja ovat kohteliaita)
5) empatia (yritys ymmärtää asiakkaan ongelmia, toimii asiakkaan
edun mukaan ja kohtelee yksilöinä sekä tarjoaa palvelunsa
sopivina aukioloaikoina)
Terveydenhuoltopalvelut
• Mitä asiakas/potilas odottaa?
– Potilas:
• Nopea pääsy lääkärille tutkimuksiin ja hoitoon
• Nopea ratkaisu terveysongelmaan
• ”hoitotakuuta”: oikea diagnoosi ja oikea hoito
– Reklamaatioiden määrä lisääntyy
– Vaateena jo: rahat takaisin jos taudinmääritys osoittautuu virheelliseksi
– Palveluntuottajat paremmuusjärjestykseen (keinot?)
• oikeaa diagnoosia ja komplikaatiotonta hoitoa potilaat pitävät
itsestään selvyytenä -> ydintuote ei riitä potilaalle, hyväksi koettu
laatu sisältää muita elementtejä: hyvä ja asiallinen kohtelu,
ymmärretyksi tuleminen ja ymmärtäminen, saumaton asiointi
• yksilöllinen ja huomioiva kohtelu
Terveydenhuoltopalveluiden käyttäjät - consumerism
• Käyttäjäryhmät USAssa:
– Hoitoon tyytyväiset ja ohjeita noudattavat (53%)
• Näistä puolet seuraa aktiivisesti terveydenhuollon kehitystä ja
odottaa paranevaa palvelua ja laatua
– Koululääketieteeseen luottavat kriittiset kuluttajat (8%):
• luottavat enemmän itseensä kuin lääkäriinsä, aktiivisesti
terveystietoa hakevat (challenge their doctors)
– ”Kärsimättömät shoppailijat” (2%)
• Vaihtavat helposti lääkäriä/palveluntuottajaa sekä vakuutusyhtiötä
– Vaihtoehtoisen lääketieteen käyttäjät (9%)
• Joko osittain tai kokonaan
– Terveyspalvelun piirissä vain pakon sanelemana (28%)
• Vakuuttamattomat, työttömät
(P.Keckley, L.Eselius, Deloitte Review (2008): Consumerism in Health Care)
Potilaan vapaa valinta - consumerism
• 90% potilaista pitää mahdollisena, että vaihtavat terveyspalvelun tuottajaa
ja lähtisivät talousalueensa ulkopuolelle (jopa ulkomaille):
– jos tietäisivät, että hoitotulokset ovat muualla paremmat
– jos vähintään samaa laatua saa muualta halvemmalla
• 41% potilaista on hiljattain pohtinut hoitopaikan tai lääkärin vaihtamista
• 19% on jo hakenut hoitoa muualta parempien tulosten tai alhaisemman
hinnan vuoksi
• 90% uskoo, että hoidon taso vaihtelee hoitopaikasta tai lääkäristä riippuen
• 12% oli hakenut toisen mielipiteen lääkäriltä omaehtoisesti (second
opinion)
• Netistä tietoa haki 26% riippumattomilta sivustoilta tai
keskustelupalstoilta, 11% sairaaloiden sivuilta ja 9% lääkäreiden omilta
sivuilta
• 16% vertaili verkkosivuilta terveyspalvelujen tuottajien palveluja ja hintoja
• 38% haki verkosta tietoja oireisiinsa tai sairauteensa liittyen
• 88% haluaa sähköisiä kanavia ja kotikäyttöisiä seurantalaitteita
terveysmenojensa vähentämiseksi
(P.Keckley, L.Eselius, Deloitte Review (2008): Consumerism in Health Care)
Valistunut kuluttaja - consumerism
• a movement from the “doctor says/patient does” model to a
partnership model
• väestön kyky arvioida ja vertailla hoitomenetelmiä ja
hoitotuloksia paranee
– hoitomenetelmien välillä
– palveluntuottajien välillä
• hintavertailu : hinnat ovat huonosti näkyvillä Suomessa →
tekee vertailusta lähes mahdottoman yksityissektorilla
– kilpailuvirasto patistelee
• tuotteistus alkutekijöissään → sisältöjen vertailu vaikeaa tai
mahdotonta
• potilaan valinnan vapaus lainsäädännössä luo painetta
palveluntuottajille
– kertoa tutkimuksista ja hoidoista
– kertoa tuloksista ja hoidon riskeistä
palveluntuottajat - kuinka vertailla?
• Nettipohjaisia palveluita vertailun tekemiseksi löytyy
– Eniten USA
– Joitakin Eurooppa ja muu maailma
• Ongelmana vertailukriteerit
– Kuinka arvioida
•
•
•
•
•
Hoitotuloksia
Laatua
Potilaiden kokemuksia
Hintoja
Palvelun sisältöjä
– Suomessa PERFECT-hanke (THL), jossa sairaaloiden
vertailua kahdeksassa sairausryhmässä
Suomalainen vertailu
• PERFormance, Effectiveness and Cost of
Treatment episodes (PERFECT)
• www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/perfect
• Mukana seuraavat sairausryhmät:
– Aivohalvaus, keskoset, lonkkamurtuma, ohitusleikkaus ja
pallolaajennus, rintasyöpä, skitsofrenia, sydäninfarkti,
tekonivelkirurgia
– Vertailua sairaaloittain hoitojen määristä, tuloksista,
komplikaatioista, kustannuksista
– Luettavissa vertailutiedot 2003-2007
• Suunnattu ammattilaisten käyttöön
PERFECT-hanke: hoidon vaikuttavuus
Yllä: Vuoden kuolleisuus on yksi PERFECT-hankkeen käytetyimmistä
indikaattoreista. Kuolleisuuden kehitys on ollut myönteistä koko maan
tasolla kolmessa suuressa sairausryhmässä vuosina 1999–2007.
www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/perfect
PERFECT-sydäninfarkti
Taulukko 13. Vuoden 2007 sydäninfarktipotilaiden pallolaajennustiedot sairaaloittain.
Sairaala
HYKS
TYKS
KYS
OYS
TAYS
Etelä-Karjalan keskussairaala
Keski-Suomen keskussairaala
Pohjois-Karjalan keskussairaala
Savonlinnan keskussairaala
Vaasan keskussairaala
Kanta-Hämeen keskussairaala
Pallolaajennus 2 päivän kuluessa
Indeksin
Vakioitu
95 % lv
indeksi
%
39.7
50.0
33.3
43.2
51.3
19.9
28.5
47.1
37.4
51.2
11.5
103
136
94
116
140
61
86
148
113
137
36
95 - 110
125 - 148
83 - 105
106 - 126
131 - 149
45 - 77
72 - 100
131 - 165
87 - 138
120 - 153
16 - 57
Pallolaajennus 30 päivän kuluessa
Indeksin
Vakioitu
95 % lv
indeksi
%
44.2
51.1
34.4
48.2
53.9
23.2
29.0
47.5
38.3
52.2
14.3
105
128
90
121
135
65
81
140
105
128
41
99 - 112
117 - 138
80 - 100
112 - 129
127 - 144
50 - 80
68 - 94
123 - 156
82 - 129
112 - 144
23 - 60
www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/perfect
Pallolaajennus vuoden kuluessa
Indeksin
Vakioitu
95 % lv
indeksi
%
46.0
51.9
36.2
48.9
54.7
27.6
31.5
48.3
38.3
52.7
17.0
105
125
90
117
131
74
84
135
104
123
47
99 - 112
115 - 135
80 - 100
108 - 125
123 - 139
59 - 88
72 - 97
120 - 151
81 - 127
108 - 138
29 - 66
PERFECT - sydäninfarkti
Taulukko 15. Vuoden 2007 sydäninfarktipotilaiden lääkekäyttötiedot sairaaloittain.
Sairaala
HYKS
TYKS
KYS
OYS
TAYS
Betasalpaajia 90 päivän
kuluessa ostaneet
Vakioitu
indeksi
%
78.2
73.1
75.1
78.9
79.2
99
96
102
104
103
Statiineja 90 päivän
kuluessa ostaneet
Vakioitu
indeksi
%
78.8
75.8
73.5
71.1
76.5
107
108
107
100
107
Statiinia 1 vuoden
kuluessa ostaneet
Vakioitu
indeksi
%
85.2
81.5
80.5
80.0
81.0
105
105
106
102
102
www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/perfect
Statiinien keskimääräinen
1 vuoden kustannus
€/
Vakioitu
käyttäjä
indeksi
120
188
157
158
137
87
138
110
108
102
PERFECT - sydäninfarkti
Taulukko 17. Vuoden 2007 sydäninfarktipotilaiden vaikuttavuustiedot sairaaloittain.
Sairaala
HYKS
TYKS
KYS
OYS
TAYS
%
7 päivän kuolleisuus
Vakioitu
Indeksin
indeksi
95 % lv
4.0
3.6
6.6
6.3
4.8
66
54
98
100
74
42 - 90
20 - 88
66 - 129
70 - 130
47 - 102
30 päivän kuolleisuus
Vakioitu
Indeksin
indeksi
95 % lv
%
5.9
60
42 - 78
7.8
71
46 - 96
11.5
102
78 - 125
9.6
91
69 - 113
8.9
84
63 - 104
www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/perfect
90 päivän kuolleisuus
Vakioitu
Indeksin
indeksi
95 % lv
%
7.9
66
50 - 81
11.1
84
62 - 106
13.6
98
77 - 118
11.5
88
69 - 107
10.3
78
60 - 96
Tanskalaista vertailua – www.sunhed.dk
• Kaikille avoin tiedottamisen kanava
• Suunnattu maallikoiden käyttöön
– Diagnoosikohtaisia vertailuja hoidon tuloksista
sairaaloittain
• Avohoito
• Osastohoito
– Sairaalakohtaiset vertailut
– Potilaiden kokemusten vertailu
Tanskalaisten avohoitopotilaiden arviot hoitoon liittyvistä
asioista
Tanskalaisten avohoitopotilaiden arviot hoidostaan alueittain tarkasteltuna
- 19 vastauksen jakauma suhteessa maan keskiarvoon
- vihreä = keskiarvoa parempi
- harmaa = keskiarvo
- punainen = keskiarvoa huonompi
Tanskalaisten osastohoitopotilaiden arviot hoidostaan alueittain tarkasteltuna
- 19 vastauksen jakauma suhteessa maan keskiarvoon
- vihreä = keskiarvoa parempi
- harmaa = keskiarvo
- punainen = keskiarvoa huonompi
Tanska lonkan tekonivelkirurgia
- 57 sairaalaa leikkasi 2010
sairaala
verensiirtoja
saaneet
leikattuja
Transfuusio%
Holstebro
14
297
4.7%
Silkeborg
33
335
9.9%
Vejle
31
300
10.3%
Hörsholm
61
388
15.7%
Sönderborg
39
244
16%
Hvidovre
45
162
27.8%
Glostrup
28
95
29.5%
Frederiksberg
75
245
30.6%
Randers
77
149
51.7%
Thy-Mors
Thisted
77
110
70%
Maan
keskiarvo
1096
5947
18.4%
Tanska lonkan tekonivelkirurgia
- implantin kestoaika (survival) 1995-2009
sairaala
leikkausluku
5 vuotta
10 vuotta
14 vuotta
Holstebro
3049
96.3%
92%
88.5%
%
Silkeborg
5760
96.1%
93.4%
91.1%
Vejle
3051
94.9%
86.3%
74.3%
Hörsholm
3912
94.4%
-
-
Sönderborg
2681
97.1%
93.8%
87%
Hvidovre
2116
94.6%
89.9%
86.4%
Glostrup
2132
95.7%
93.4%
85.5%
Frederiksberg
4733
95.8%
90.5%
86.7%
Randers
2217
97.6%
93.8%
91.8%
Thy-Mors
Thisted
1177
95.6%
92.7%
89.3%
Koko maa
94250
95.7%
92%
87.8%
Eurooppalaisten sairaaloiden vertailu
• Espanjalaislähtöinen vertailu ”Ranking Web of
World Hospitals”
• Kriteereinä näkyvyys internetissä:
– Tieteelliset julkaisut
– Muu informaatio
– Koulutusinformaatio netissä
– Vertailussa kahdeksan suomalaista sairaalaa
Web Ranking
Kansallinen sija
World rank
sairaala
1
199
HUS
2
385
Southwest Fin
Hospitals
3
1190
PPSHP/OYS
4
1195
PSHP/TAYS
5
1282
Mehiläinen
6
1409
VSSHP/TYKS
7
1751
ESSHP/Savonlinna
8
1920
PHSoTeY/Lahti
Kilpailu vai yhteistyö terveydenhuollossa conclusions
• Kilpailu voi parantaa hoitotuloksia, varsinkin jos käyttöön
laatu-, tulos- ja vaikuttavuusmittarit
• Kansalaiset kiinnostuvat vertailemaan kun laki mahdollistaa
valinnan vapauden: ilman tietoja, ei ole mahdollisuuksia
valintojen tekemiseen
• Kuluttaja-tyyppinen ajattelutapa lisääntyy vähitellen, juna on
liikkeellä
• Ei aggressiivista kilpailua määräävän aseman saavuttamiseksi,
vaan palvelun parantamiseksi, kansalaisten (kuluttajan)
parhaaksi
• Hoidon tarpeen ja resurssien epätasapainon vuoksi tarvitaan
myös yhteistyötä, sopimista ja työnjakoa