Transcript 8.Prof dr Jasna Mihailovic

ULOGA NUKLEARNE
MEDICINE U DIJAGNOSTICI I
TERAPIJI DIFERENCIRANOG
KARCINOMA ŠTITASTE
ŽLEZDE
Prof dr sc Jasna Mihailović
Zavod za nuklearnu medicinu
Institut za Onkologiju Vojvodine
Sremska Kamenica
ULOGA NUKLEARNE MEDICINE
U DIJAGNOSTICI DTK
 Preko 80 % svih tiroidnih nodusa su hladni
 Incidenca maligniteta u hladnim nodusima je
20%-35%
 Standardne imidžing metode za diferencijalnu
dijagnostiku nodusa:
1. Scintigrafija štitaste žlezde
2. Ultrazvuk štitaste žlezde
3. Fine Needle Aspiration (FNA) biopsija
(95% senzitivnost i specifičnost)
4. Citologija aspirata
TRETMAN I
1. Prvi konsenzus-na Int. simpozijumu,Leiden,
Holandija, 1987(Eur J Cancer Clin Oncol, 1998)
2. Konsenzus 11 članova ATA, Vodič o lečenju
bolesnika sa nodusnom strumom i DTK, New York,
(Arch Intern Med, 1996)
3. Evropski konsenzus o lečenju bolesnika sa DTK
folikularnog epitela (Eur J Endocrinol, 2006)
4. Vodič za lečenje bolesnika sa nodusnom
strumom i DTK (Thyroid, 2006, ATA)
5. Vodič za radiojodnu terapiju DTK u Nemačkoj
(version 3)(Nuklearmedizin, 2007 )
6. Revizija vodiča ATA iz 2006 (Thyroid, 2009, ATA)
TRETMAN II
 Hirurško lečenje
– Radijodna (RAI) terapija
 Doživotna supstituciono-supresivna terapija LT4
 Palijativna th - spoljašnja zračna terapija
- hemioterapija

131I
TRETMAN II
 Hirurgija
Uvežbani, istrenirani hirurg sa iskustvom iz
tiroidne hirurgije
 Radiojodna (131I)ablacija
Uništenje rezidualnog, normalnog tiroidnog tkiva
nakon operacije (totalne ili skoro totalne
tiroidektomije).
Postoperativna dijagnostička
scintigrafija celog tela (131I-WBS):
DA ili NE
 Ukidanje terapije T4 mesec dana
ili
 Primena terapije T3 od 5 nedelja (3n+2n)
ili
 Rekombinantni humani TSH
- rhTSH [Thyrogen]  Dijeta siromašna jodom 2 nedelje
 Potvrda TSH
rhTSH
Hipotireoza
rhTSH
Hormonska terapija
Prekid T4: TSH  30
mU/L
0.9 mg
rhTSH
111 MBq
0.9 mg 131I WBS, TG
rhTSH
Dan # 1
2
3
4
Ladenson et al: N Eng J Med. 1997;337:888–896.
111 MBq
131I
16
1
WBS
2
3
Dijagnostički 131I - WBS
Thyroid bed
remnant
Bowel
contents
“Thyroid Stunning”
Definicija: Prolazno smanjenje funkcije
nakupljanja joda od strane tiroidnih ćelija i/ili
tumorskog tkiva kao rezultat radijacionog efekta
doze 131I date za WBS.
Odnos “stunning” efekta
i dijagnostičke doze 131I
Dijagnostička doza 131I
Stunning efekat
10 mCi, 370 MBq
89%
5 mCi, 185 MBq
67%
3 mCi, 111 MBq
40%
0.025 mCi, 0.185 MBq
0%
Bilo koja doza 123I
0%
HM Park, Thyroid, 1994
131I
ablacija
Nema indikacija
 Nizak rizik od kancer specifične smrtnosti i rizik od
relapsa bolesti: pTNM stadijum I
Indikacije
 Udaljene metastaze
 nekompletna resekcija tumora
 Kompletna ekscizija tumora ali visok rizik od smrtnosti i
recidiva: pTNM stadijumi II, III
Moguće indikacije
 <18 godina
 Histološki podtipovi:
 papilarni: tall-cell, columnar-cell, diffuse sclerosing;
 folikularni: široko invazivni, slabo-diferentovani
 Povećan Tg duže od 3 meseca nakon operacije na terapiji
T4
131I
ablacija
Nekoliko pristupa:
 Fixna doza
 Dozimetrijske studije –ablacija se postiže ako radijaciona
doza prelazi 300 Gy. Omogućava preciznije određivanje
potrebne doze 131I za efikasnu ablaciju.
Nema preporuka za optimalnu dozu potrebne za
ablaciju
 Niska aktivnost 1100 MBq (30 mCi)
 Visoka aktivnost 3700 MBq (100 mCi);
 SAD-Ambulantno davanje = 29.9 mCi, (30 mCi zahteva
hospitalizaciju i izolaciju pacijenta; može se ponavljati
 Srbija- hospitalizacija (10.8mCi=0.04 GBq)
Lokalni i regionalni recidiv
U 5-20% u prvih nekoliko godina praćenja (UZ u 94%,
Tg ili 131I-WBS u 50% )
Recidiv u LN (N1) 60-75% svih recidiva vrata; nisu
palpabilni ako su meki, mali ili locirani u centralnom
vratnom kompartmanu ili pozadi krvnih sudova;
UZ: okrugli,hipohogeni nodusi, sa mikrokalcifikacijama i cističnim plažama, hipervaskularizovani na
Doppleru. UZ može detektovati N1 u ranom stadijumu od svega nekoliko mm u dijametru.
N1– često udružene sa metastazama u plućima.
FNA: PC and TG analiza aspirata.
Tg - nedetektabilan u 20% bol. sa izolovanim
metastazama na terapiji LT4. U 5% bol.
ostaje nedetektabilan i nakon TSH
stimulacije
131I-WBS - u 60-80% bol. sa kliničkim N1.
Recidiv u meka tkiva ili aero-digestivni trakt
< 10% svih metastaza u vratu.
Lečenje:
 Hirurgija + 131I
medijastinalna disekcija u bolesnika sa velikim N1
u medijastinumu (pored mikrometastaza u plućima)
(bolji odgovor 131I ako je tumor <1cm)
 RAI + hirurgija
 Radioterapija
(jod neavidne metastaze, nekompletna hirurgija,
invazija aero-digestivnog trakta i mekih tkiva
 Radioterapija + hemioterapija
u ekstenzivnih i neoperabilnih recidiva (doxorubicin
10mg/m2/nedeljno)
Preživljavanje
62% = 10-godišnje preživljavanje nakon lokalnog i
regionalnog recidiva (Tubiana, et al. Cancer 1985. )
Stefanovic et al, EANM-Munich. Eur J Nucl Med, 2008: S223
141 DTC bolesnika sa N1, u 24 (17%) inicijalne M1
Ishod bolesti poznat u 127 bolesnika;
Dužina praćenja: 8.8 god. (2m-18.7g)
Inicijalna terapija:
 Hirurgija: NTT+Diss (79.4%); Subtot tir + diss
(3.6%);NTT (17%)
 131I
 Radioterapija (6 bolesnika)
Remisija (85.8%);
recidiv (20.2%)-lokoregionalni (50%), M1 (22.7%),
lokoregionalni+M1(27.3%)
DF interval: 3.9 god (1.2g-18.7g)
Preživljavanje: 91.4% nakon 5 g; 89.1% nakon 10 g;
77.4% nakon 15 g.
Udaljene metastaze (M1)
U 21.2% DTK; učestalost ranih udaljenih metastaza
je 8.5% a kasnih 7.02%.
Rane M1- češće u papilarnih karcinoma
Kasne M1- češće u folikularnih karcinoma.
Vreme pojave udaljenih metastaza ne utiče
signifikantno na preživljavanje DTK bolesnika
(Mihailovic et al, Nucl Med Comm, 2009)
Plućne metastaze su često udružene sa N1 u
centralnom kompartmanu vrata i medijastinuma.
PTC se šire putem limfogeno u pluća
FTC se šire hematogeno u pluća i kosti
Bolesnici sa većim rizikom od M1:
Mlađi bolesnici (<16 god.)
Stariji bolesnici (>45 god.)
Histološki podtipovi: PTC (visokih ćelija,
columnar-cell, difuzni sklerozirajući); FTC (široko
invazivni, slabo diferentovani)
 Veliki tumori i tumori prošireni van tiroidne
kapsule i oni sa metastazama u LN (multipli,
bilateralni, veliki, sa rupturom kapsule)
Bolesnici nakon nekompletne hirurgije (TT, NTT)
Bolesnici koji nisu dobili 131I ablaciju
Lokalitet metastaza
Pluća – 57% bol.
Kosti – 24% bol. (kičma, karlica, duge kosti, rebra,
sternum, baza lobanje); 1/3 od njih ima solitarne
kostne metastaze
Pluća + kosti – 16% bol.
jetra, mozak i kožne meta – 3% bol.
Tg detektabilan u 94% bol na LT4 je;
bol. sa nedetektabilnim Tg imaju mikronodularne
metastaze u plućima ili normal RTG
detektuje meta in 2/3 bol.; ako morfološke
abnormalnlosti perzistiraju – dediferencijacija
tumora
131I-WBS
Lečenje I:
Hirurgija u kostnih metastaza; ne u slučaju
multiplih plućnih metastaza
131I se nakuplja u 2/3 DTK; može uništiti male
fokuse neoplastičnog tkiva ali ne može velike
tumorske depozite.
Aktivnost od 5.55 - 7.4 GBq u odraslih se daje na
svakih 6-8 meseci tokom preve 2 godine a potom
godišnje sve do potpune ablacije na
postterapijskom 131I-WBS. Najveći broj izlečenja
postiže se sa kumulativnom aktivnošću od 18.5
GBq (600 mCi).
Lečenje II:
NEMA LIMITA ZA KUMULATIVNU DOZU 131I U
BOLESNIKA SA UDALJENIM METASTAZAMA (rizik
od karcinoma i leukemije raste sa većim
kumulativnim dozama).
Ako nema nakupljanja 131I na postterapijskom 131IWBS – dalje radiojodne terapije su bez efekta.
Komplementarno lečenje I :
Radioterapija
U neoperabilnih kostnih metastaza i ne nakupljaju
131I;
Locirane u kičmenim pršljenovima, blizu baze
lobanje, mestima gde patološke frakture mogu
dovesti do ozbiljnog oštećenja.
Bolesnici sa jod avidnim kostnim metastazama:
RAI + EBRT; + još jedna RAI (3-6 meseci kasnije)
Doze: 30 Gy za 15 dana ili 40 Gy za 28 days
Komplementarno lečenje II:
Hemioterapija
U bolesnika sa progresivnom metastatskom bolešću
refrakternom na 131I
33% odgovor na doxorubicin u dozi 60mg/m2
svake 3-4 nedelje; kombinacija doxorubicin-cisplatin
daje sličan odgovor ali i veću toksičnost
Interferon-ɑ; interleukin-2 (sami ili u kombinaciji sa
doxorubicinom); analozi somatostatina nemaju
efekta.
Izlečenje
Kompletna remisija (CR) na RAI = 33-50% u DTK sa
M1; 83% bol. Sa normalnim RTG pluća u momentu
dijagnoze M1, u 53% bol. Sa mikronodularnim
plućnim metastazama, u 14% bol. sa
makronodularnim plućnim metastazama.
Jod-avidne metastaze, mlađa životna dob u
momentu dijagnoze M1 i metastaze ograničene
proširenostiimaju bolji prognostički uticaj na
izlečenje.
Preživljavanje
Ukupno preživljavanje nakon 10 god. od detekcije
M1 =25-40% (Schlumberger, Pacini. Thyroid tumors, 2006)
Verovatnoća preživljavanja usled osnovne bolesti
nakon pojave M1= 60.7% nakon 5 god., 51.2% nakon
10, i 38.4% nakon 15 i 20 god. (Mihailovic, et al. Cancer
Biother & Radioph, 2007)
Preživljavanje nakon 10 god.= 93% u bolesnika sa
kompletnom remisijom,vs. 14% u onih koji nisu imali
kompletno izlečenje.
Prognostički faktori koji utiču na
preživljavanje I :
Životna dob
Mlađi bolesnici (u vreme pojave M1) imaju manji rizik
od smrtnosti prouzrokovane osnovnom bolešću
nego stariji.
Histologija
Slabije-diferentovani FTC imaju niži nivo
preživljavanja od PTC ili dobro diferentovanih FTC.
Prognostički faktori koji utiču na
preživljavanje II :
Nakupljanje 131I (jod avidnost metastaza)
Jod-avidne metastaze imaju bolju prognozu.
Verovatnoća preživljavanja pacijenata sa jod
avidnim metastazama iznosi 67% nakon 5 godina,
55% nakon 10 godina i 45% nakon 15 i 20 godina, a
preživljavanje onih sa jod ne-avidnim metastazama
iznosi 18% nakon 5 i 10 godina (p=0.0006) (Mihailovic et
al, Thyroid, 2009)
Prognostički faktori koji utiču na
preživljavanje III :
Proširenost bolesti
Rizik od smrti je veći u bol. sa makronodularnim
plućnom metastazama ili multiplim kostnim
metastazama.
Lokalizacija M1 (pluća ili kosti) nije nezavistan
prognostički značaj, ali veličina metastatske lezije
jeste.
Životna dob (p=0.0001), histološki tip tumora
(p=0.0138) and inicijalni tretman (p=0.0351) imaju
signifikantan uticaj na preživljavanje DTK sa M1
(Mihailovic, et al. Cancer Biother & Radioph, 2007)