Transcript SKOJARZONE LECZENIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH

LECZENIE ZABURZEŃ
LIPIDOWYCH
European Society of
Cardiology
European Atherosclerosis
Society
2011
Redukcja stężenia cholesterolu
LDL, a w mniejszym stopniu
triglicerydów oraz zwiększenie
cholesterolu HDL zmniejsza
ryzyko chorób układu krążenia o
etiologii miażdżycowej.
Zasady oceny ryzyka serowo-naczyniowego
1.u osób z rozpoznaną choroba sercowonaczyniową, z cukrzyca typu 2 lub
cukrzyca typu 1 z mikroalbuminurią, z
bardzo nasilonym czynnikiem ryzyka lub
przewlekłą choroba nerek całkowite ryzyko
sercowo-naczyniowe jest bardzo
duże/duże
2.u pozostałych osób zaleca się ocenę
ryzyka za pomocą systemu SCORE
Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego
wg wytycznych ESC/EAS 2011
Kategorie ryzyka
Ekwiwalenty ryzyka
Zalecany
LDL
Ryzyko bardzo duże
SCORE >= 10%
CHSN rozpoznana na podstawie badań
inwazyjnych lub nieinwazyjnych, przebyty
zawał sera, ostry zespół wieńcowy,
rewaskularyzacja wieńcowa (PCI, CABG),
udar niedokrwienny mózgu, choroba tętnic
obwodowych, cukrzyca typu 2, cukrzyca
typu 1 z uszkodzeniami narządowymi,
umiarkowana/ciążka PCHN (GFR < 60
ml/min)
< 70 mg/dl
Ryzyko duże
SCORE >= 5 <10%
Osoby ze znacznie nasilonym pojedynczym
czynnikiem ryzyka (np. dyslipidemią
rodzinną, ciężkim nadciśnieniem tętniczym)
< 100 mg/dl
Ryzyko umiarkowane
SCORE >=1 <5 %
Choroba wieńcowa w rodzinie, otyłość
brzuszna, mała aktywność fizyczna
< 115 mg/dl
Ryzyko małe
SCORE < 1%
<115 mg/dl
Zalecenia dotyczące docelowych wartości LDL
1. u osób obciążonych bardzo dużym
ryzykiem sercowo-naczyniowym należy
dążyć do stężenia LDL < 70 mg/dl
(1,8 mmol/l) lub LDL o >=50 %
2. u osób obciążonych dużym ryzykiem
sercowo-naczyniowym LDL < 100 mg/dl
(2,5 mmol/l)
3. u osób obciążonych ryzykiem sercowonaczyniowym umiarkowanym LDL < 115
mg/dl (3,0 mmol/l)
Strategie interwencji w zależności od całkowitego
ryzyka zgonu z przyczyn serowo-naczyniowych
LDL mg/dl
Ryzyko małe
< 1%
Ryzyko
umiarkowane
>=1 < 5%
Ryzyko duże
>=5% <10%
Ryzyko bardzo
duże >=10%
< 70
Bez
interwencji
Zmiana stylu życia
Zmiana stylu
życia, rozważyć
leki
Zmiana stylu
życia, rozważyć
leki
70-100
Bez
interwencji
Zmiana stylu życia
Zmiana stylu
życia, rozważyć
leki
Zmiana stylu
życia,
natychmiast leki
100-190
Zmiana stylu
życia
Zmiana stylu życia, Zmiana stylu
rozważyć leki
życia,
natychmiast leki
Zmiana stylu
życia,
natychmiast leki
>190
Zmiana stylu
życia,
rozważyć leki
Zmiana stylu życia, Zmiana stylu
rozważyć leki
życia,
natychmiast leki
Zmian stylu
życia,
natychmiast leki
Zalecenia dotyczące badania profilu lipidowego
 Zaleca się badanie profilu lipidowego u osób z:
1) cukrzycą typu 2
2) rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową
3) nadciśnieniem tętniczym
4) palących tytoń
5) z BMI >=30 kg/m2 lub obwodem talii > 94 cm u mężczyzn i
> 80 cm u kobiet
6) przedwczesną choroba sercowo-naczyniową w wywiadzie
rodzinnym
7) przewlekłą chorobą zapalną
8) przewlekłą chorobą nerek
9) dyslipidemią rodzinną w wywiadzie
Leczenie
Dieta i styl życia:

za leczenie pierwszego rzutu uznano modyfikację stylu życia
(zmianę sposobu odżywiania, wykonywanie ćwiczeń fizycznych,
redukcję masy ciała)
 dieta LDL o 10-15 %
 TG – ograniczenie tłuszczów, cukru, alkoholu
 35 % tłuszczów, 7 % tłuszczów nasyconych, 200 mg cholesterolu
dziennie
 TG > 2000 mg/dl ograniczyć tłuszcze < 10 %
 TG codzienne średnio intensywne ćwiczenie fizyczne np. marsz
 LDL i HDL umiarkowane ćwiczenia dotleniające 2 h/ tyg.
 LDL o 10 % stosując jako dodatki do produktów spożywczych
stanole i sterole roślinne zawarte np. w margarynie, soku
pomarańczowym w dawce 1-2 g
Modyfikacja stylu życia
Zalecenia:
1. Posiłki powinny być urozmaicone
2. Należy spożywać owoce, warzywa,
orzechy, pełnoziarniste pieczywo, ryby
3. Tłuszcze nasycone należy zastąpić
tłuszczami jedno- i wielonienasyconymi
pochodzenia roślinnego
4. Zmniejszyć spożycie soli kuchennej
< 5g/dobę poprzez unikanie dosalania
oraz spożywanie pokarmów świeżych
5. Ograniczyć alkohol do <10-20 g/dobę u
kobiet oraz < 20-30 mg u mężczyzn,
osoby z hipertriglicerydemią w ogóle nie
powinny pić alkoholu
6. Ograniczyć spożycie pokarmów i
napojów słodzonych (hipertriglicerydemii)
7. Aktywność fizyczna co najmniej 30
minut codziennie
8. Unikać palenia tytoniu oraz biernego
narażenia na dym tytoniowy
 Leczenie farmakologiczne
STATYNY
Działanie: inhibitory reduktazy HMG-CoA




zmniejszenie wytwarzania cholesterolu
zmniejszenie jego stężenia wewnątrz komórki
wzrost ekspresji receptorów LDL
redukcja stężenia LDL wskutek wychwytu lipoprotein
LDL o 18-60%
TG 7-30%
HDL 2-15%
Dawkowanie:
Lowastatyna 10-80 mg/d
Prawastatyna 10-80 mg/d
Simwastatyna 5-80 mg/d
Fluwastatyna 20-80 mg/d
Atorwastatyna 10-80 mg/d
Rosuwastatyna 5-40 mg/dl
Przeciwwskazania:
 poważne choroby wątroby (wyj. niealkoholowe stłuszczenie
wątroby)
 ciąża
Interakcja lekowe:
• lowastatyna, simwastatyna, atorwastatyna – cytochrom P 450 3A4
 leki hamujące aktywność cytochromu: leki p/grzybicze z grupy azoli,
inhibitory proteaz, cyklosporyna, nefazodon, erytromycyna
 fibraty + statyny ryzyka miopatii (gemfibrozil > fenofibrat)
Działania niepożądane:
 ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, biegunka, zaparcia,
nudności, niestrawność)
 bóle mięśniowe (10%) – miopatia (zaawansowany wiek,
niewydolność nerek, stosowanie wielu leków, ostre schorzenia)
 zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (1%)
EZETYMIB
Działanie: hamowanie wchłaniania cholesterolu na
poziomie enterocytów
LDL o 14-25%
Dawkowanie: 10 mg/d
Przeciwwskazania:
 zaburzenia czynności wątroby
 ciąża
Interakcje lekowe:
 zwiększa stężenie cyklosporyny
 gemfibrozil/fenofibrat zwiększają stężenie ezetimabu
Działanie niepożądane:
 biegunka
 bóle mięśniowe
 ezetimab + statyny – wzrost aktywności enzymów
wątrobowych
ŻYWICE JONOWYMIENNE
Działanie: niewchłanialne polimery, które przerywają
recyrkulację jelitowo-wątrobową kwasów żółciowych
powoduje zwiększenie konwersje cholesterolu w żółć
 Spada zawartość cholesterolu w hepatocytach
zwiększenie receptorów dla LDL
zwiększa wychwyt LDL
z krwi
 Wzrasta wątrobowa synteza cholesterolu
 Wzrasta stężenie TG wskutek zwiększonego wytwarzania
lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL)
Dawkowanie:
Cholestyramina 4-24 g/d
Kolestypol 4-30 g/d
Kolesewelam 6-7 x 625 mg/d
LDL o 10-25 %
LDL o 15-18 %
Przeciwwskazania:
 ciężkie zaparcia
 zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego
 TG > 300 mg/dl
Interakcje lekowe:
 digoksyna, warfaryna/acenokumarol, tiazydy, B-blokery,
cyklosporyna, tyroksyna
• środki farmakologiczne przyjmować 1 h przed żywicami lub 4 h po
nich (wyj. kolesewelam)
Działania niepożądane:
 wzdęcia, zaparcia
• mniej po kolesewelamie
NIACYNA
Działanie:
 hamuje uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych z tkanek obwodowych
 zmniejsza biosyntezę TG w wątrobie oraz wydzielanie VLDL
Dawkowanie:
 500-1000 mg/d TG o 10-30% i HDL o 10-40%
 1500-2000 mg/d LDL o10-20%
Przeciwwskazania:
 poważne choroby wątroby
 czynna choroba wrzodowa
 dna moczanowa
 ciąża

GLIKEMIA
Interakcje lekowe:
Niacyna + Statyna - miopatia
Działanie niepożądane:
 napadowe zaczerwienienie skóry (najczęściej)
 mała dawki stopniowo zwiększane (lepiej tolerowane)
 nudności, męczliwość, osłabienie
toksyczne uszkodzenie wątroby
(większe dawki)
FIBRATY
Działanie: TG o 30-50 %
• Przy podwyższonych TG HDL o 10-20%
• Umiarkowany wpływ na LDL u pacjentów z prawidłowymi
TG
• Fenofibrat LDL o 20%
• Dawkowanie:
Gemfibrozil 2x600 mg/d (podczas posiłków)
Fenofibrat 145, 130, 200 mg/d
Przeciwwskazania:
 Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego
 Upośledzenie czynnści nerek (zmniejszenie dawki)
 Ciąża (wyj. Gemfibrozil przy b. wysokim stężeniu TG
grożącym zapaleniem trzustki po I trymestrze )
Interakcje lekowe:
 ryzyko miopatii przy stosowaniu ze statynami gemfibrozil > fenofibrat
 z warfaryną/acenokumarolem, (monitorowanie INR)
Działania niepożądane:
 bóle brzucha (gemfibrozil)
 kurcze mięśni, bóle mięśniowe

aktywności aminotransferaz (fenofibrat)
 wysypka

ryzyko kamicy pęcherzyka żółciowego
KWASY TŁUSZCZOWE OMEGA-3
Działanie: TG
• Kwas eikozapentaenowy (EPA)
• Kwas dokozaheksaenowy (DHA)
Spożycie codzienne 1-6 g EPA i DHA
Wskazanie: hipertriglicerydemia( TG > 500 mg/dl)
• w praktyce stosuje się kwasy omega-3 wraz ze statynami (lub
innym lekami hipolipemizującymi w umiarkowanej hiperlipidemii)
Działania niepożądane:
 odbijanie, wzdęcia, biegunka
Zaleta:
 kwasy omega-3 + statyny – brak zwiększonego ryzyka miopatii
Niskie HDL
 najskuteczniej HDL zwiększa Niacyna
 Fibraty zwiększają HDL u osób z hipertriglicerydemią
Ciężka hiperTG
 TG > 1000 mg/dl
ryzyka zapalenia trzustki

TG : źle kontrolowana cukrzyca, otyłość, niedoczynność tarczycy,
niewydolność nerek, zespół nerczycowy, leki (środki zaw.
estrogeny, B-blokery, tiazydy, retinoidy), złe nawyki żywieniowe
 skojarzone leczenie fibratem, niacyną i kwasem omega-3
Leki hipolipemizujące dostępne w Polsce
STATYNY
Simwastatyna Apo–Simva, Angiolip, Eglipid
Simvacard, Simvachol, Simvacor, Simgal,
Simvastatin, Simvasterol, SimvaHEXAL,
Vasilip, Vastan, Ximve, Zocor, Zifam
Atorwastatyna Apo-Atorva, Atoris, Atorvox,
Atorvasterol, Atrox, Atractin, Xavitor,
Corator, Sortis, Torvacard, Tulip, Torvalipin,
5-80 mg 1xdz
10-80 mg/dl
1xdz
Rosuwastatyna Crestor, Rosucard,
Rosuvastatin Teva, Suvardio, Zahron,
Zaranta
5-40 mg/dl 1xdz
Lowastatyna Liprox, Lovasterol, Lovastin
20-80 mg 1xdz
Fluwastatyna Lescol, Lescol XL
20-80 mg 1xdz
FIBRATY
Postać niemikronizowana Apo-Feno 100,
Fenoratio 100, Grofibrat, Lipanthyl 100
Początkowo 100 mg 3 x dz,
dawka potrzymująca 200 mg/d
Postać mikronizowana Apo-Feo 200M,
Fenardin 160, Fenardin 267, Grofibrat
200, Lipanthyl 267M, Lipanthyl Supra
160, Lipanthyl Supra 215, Xafenor 145
1 x dziennie
ŻYWICE JONOWYMIENNE
Kolesewelam Cholestagel
w monoterapii 1,875 g 2 x dz lub
3,75 g 1 x dz
w leczenu skojarzonym 2,5-3,75
g/d
INHIBITORY WCHŁANIANIA
CHOLESTEROLU
Ezetymib Ezetrol
10 mg 1 xdz
Farmakoterapia hipercholesterolemii




Hipercholesterolemia: czynniki genetyczne oraz czynniki
środowiskowe, może mieć charakter wtórny: niedoczynność
tarczycy, ciąża, zespól Cushinga, leczenie lekami
immunosupresyjnymi oraz glikokortykosteroidami.
Stosowanie statyny w dawce zapewniającej osiągnięcie
wartości docelowej LDL (maksymalna dawka zalecana lub
tolerowana)
W razie nietolerancji statyn - leki wiążące kwasy żółciowe
lub kwas nikotynowy
W razie nietolerancji statyn – inhibitor wchłaniania
cholesterolu w monoterapii lub w skojarzeniu z lekiem
wiążącym kwasy żółciowe bądź kwasem nikotynowym
Jeśli nie osiągnięto docelowego stężenia LDL za pomocą
statyny można dodać inhibitor wchłaniania cholesterolu, leki
wiążące kwasy żółciowe lub kwas nikotynowy
Farmakoterapia hipertriglicerydemii
Hipertriglicerydemia: predyspozycja genetyczna, otyłość, cukrzyca
typu 2, picie alkoholu, choroba nerek, ciąża, niedoczynność tarczycy,
choroby autoimmunologiczne, leki (GKS, estrogeny, tamoksyfen, bblokery, diuretyki tiazydowe, żywice wiążące kwasy żólciowe,
cyklosporyna, leki p/psychotyczne II-generacji, fenotiazyny)
Leki zmniejszające triglicerydy:
 stężenie TG > 200 mg/dl i nie udał się osiągnąć stężenia
docelowego poprzez zmianę stylu życia
 całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe jest duże
Zalecenia:
o osoby obciążone dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym
– fibraty
o alternatywa: leczenie kwasem nikotynowym, kwasem
nikotynowym i laropiprantem, kwasami tłuszczowymi n-3,
statyna i kwasem nikotynowym albo statyną i fibratem
o można rozważyć dodanie kwasów tłuszczowych omega-3
Leczenie zwiększające stężenie HDL
 rozważyć zastosowanie kwasu nikotynowego
 rozważyć zastosowanie statyn i fibratów
Farmakoterapia dyslipidemii mieszanej
 redukcja stężenia LDL statyną , zwiększenie stężenia
HDL i zmniejszenie stężenia TG poprzez dodanie kwasu
nikotynowego lub fibratu
 jeżeli nie udaje się osiągnąć dolcelowego stężenia TG
za pomocą statyn lub fibratów można rozważyć
zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3
Leczenie mieszanej hiperlipidemii
Cele terapeutyczne:
LDL
TG
HDL:
 Statyna i niacyna normalizuje TG, HDL, LDL, nie-HDL
 ryzyko miopatii jest niższe niż w przypadku łączenia
statyn i fibratów
 na rynku istnieje preparat o przedłużonym uwalnianiu
łaczący lowastatyną i niacynę
 Statyna i fibrat
 Skutaczniejsze w redukcji TG i LDL
 Umiarkowanie podnoszą HDL
 20 mg simwastatyny 160 mg fenofibratu TG o 40%,
nie-HDL o 35%, LDL o 31%, HDL o 18,6%
 Duże obawy budzi możliwość wystąpienia miopatii
(ciężka rabdomioliza spowodowana gemfibrozilem)
Monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa
leczenia hipolipemizującego
 stężenie lipidów należy oznaczyć przed
rozpoczęciem stosowania leków 2-krotnie w
odstępie 1-12 tygodni (wyjątek OZW)
 po rozpoczęciu leczenia stężenie lipidów należy
kontrolować co 8 tygodni, podobnie po każdej
zmianie leczenia aż do osiągnięcia docelowych
wartości
 po osiągnięciu docelowych wartości stężenia
lipidów raz na 6-12 miesięcy (częściej gdy
problemy z przestrzeganiem leczenia przez
pacjenta)
Kontrola enzymów wątrobowych
 U osób stosujących statyny, fibraty i kwas nikotynowy należy
oznaczyć aktywność amionotransferazy alaninowej:
 przed rozpoczęciem leczenia
 8 tygodni po rozpoczęciu leczenia i po każdej zmianie dawki leku
 Następnie co roku, jeśli ALT < 3 ggn
 Postępowanie w przypadku zwiększenia ALT w czasie leczenia:
 ALT < 3 x ggn - można kontynuować leczenie i wykonać kontrolne
oznaczenie aktywności ALT po upływie 4-6 tygodni
 ALT > 3 x ggn - należy odstawić statynę lub zmniejszyć jej dawkę
i wykonać kontrolne oznaczenie w ciągu 4-6 tygodni
Kontrola enzymów mięśniowych
 Aktywność kinazy kreatynowej (CK) należy oznaczyć przed
rozpoczęciem leczenia statyną, fibratem lub kwasem nikotyniowym
Jeśli przekracza > 5x ggn, nie należy rozpoczynać leczenia
 Nie jest konieczne monitorowanie aktywności CK (chyba, że wystąpi
ból mięśni)
 Należy zachować większą czujność u pacjentów o zwiększonym
ryzyku występowania powikłań (podeszły wiek, interakcje lekowe, z
chorobami wątroby lub nerek)
 Jeśli aktywność CK u pacjenta stosującego leki hipolipemizujące
wynosi > 5 x ggn należy lek odstawić , sprawdzić czynność nerek i
kontrolować CK co 2 tygodnie (należy pamiętać o innych przyczynach
wzrostu CK)
 Jeśli aktywność CK wynosi <= 5 x ggn
 nie ma objawów ze strony mięśni należy kontynuować leczenie statyną
(uprzedzić pacjenta by zgłosił objawy)
 Jeśli występują objawy mięśniowe należy obserwować i regularnie
kontrolować CK
Leczenie skojarzone
Statyna i Ezetimib
• Ezetymib LDL o dodatkowe 7-20%
• Rosuwastatyna 40 mg/d i Ezetimib 10 mg/d LDL o 69,8%
• Działania niepożądane(rzadko): bóle mięśni, nudności,
aktywności aminotransferaz
• Dołączenie ezetymibu w b.małej dawce
lepsza tolerancja
statyny
Statyna i Żywica jonowymienna
 Żywice jonowymienne LDL o dodatkowe 10-25%
 Kolesewelam 3,8 g/d i atorwastatyna 10 mg/d LDL o 48%
 Większe ryzyko działań niepożądanych ze strony p.pok (zwł.
Cholestyramina, kolestipol)
 Mogą upośledzać wchłanianie statyn (wyj. kolesewelam)
 Żywice TG (efekt ten słabszy ze statynami)
Nowe terapie – leki w fazie badań
Inhibitory mikrosomalnego białka transferowego
•
•
•
•
białko transferowe uczestniczy w wytwarzaniu lipoprotein w wątrobie
homozygotyczna rodzinna hipercholesterolemia LDL o 50%
działanie niepożądane: odkładanie tłuszczu w wątrobie, aminotransferaz
STŁUSZCZENIE WĄTROBY
Inhibitory białka przenoszącego estry cholesterolu
zwiększają ilość cholesterolu transportowanego przez HDL i podnoszą
stężenie tych lipoprotein o > 60 %
 przerwane badanie torcetrapidem, w grupie leczonej jednocześnie
atorwastatyną i torcetrapidem, gdyż odnotowano wyższą śmiertelność niż w
grupie leczonej atorwastatyną

Inhibitory syntetazy skwalenu
 syntetaza skwalenu uczestniczy w powstawaniu
cholesterolu
 w połączeniu ze statynami mogą wywierać afekt
addytywny
 mniej toksyczne dla mięśni
 jeden inhibitor jest w fazie zaawansowanych badań
klinicznych