Transcript Control de frecuencia o control de ritmo?
I Jornada para Residentes de MFyC
Valencia, 22 de Febrero de 2011
Aspectos más relevantes para el médico de Atención Primaria de la Guía Europea de 2010 para el manejo de la Fibrilación Auricular
José Luis Llisterri Caro Médico de Familia Centro de Salud de Ingeniero J. Benlloch (Valencia)
Diagnóstico de la FA: Electrocardiograma
V1 aVR III I II V1 V2 V3 aVF Irregularidad intervalos R-R V4 V5 V6
Fibrilación auricular: clasificación
PRIMER EPISODIO DE FIBRILACION AURICULAR DETECTADO PAROXÍSTICA (normalmente ≤ 48 h) PERSISTENTE (> 7 días o requiere CV) PERSISTENTE LARGA DURACION (> 1 año) PERMANENTE (aceptada)
Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.
Posibles consecuencias de la FA
PARÁMETRO Muerte Ictus Hospitalizaciones Calidad de vida y capacidad para realizar ejercicio físico Función ventricular izquierda EN PACIENTES CON FA
Doble probabilidad Mayor riesgo. Más severo Más frecuentes; peor calidad de vida Muy variable: desde ninguna consecuencia hasta importante reducción. Puede causar molestias debidas a palpitaciones / otros síntomas Muy variable: desde ningún cambio hasta taquicardiomiopatía con IC aguda
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FA: principales comorbilidades
CONDICIÓN Envejecimiento HTA IC sintomática Taquicardiomiopatía Cardiomiopatías Valvulopatía Enfermedad coronaria Disfunción tiroidea Obesidad Diabetes EPOC Apnea del sueño Enfermedad renal crónica EN PACIENTES CON FA
> riesgo de FA >50% (AFFIRM) ; FR de FA y FR mayor de ictus NYHA II-IV en 30% AF; FA en 30-40% de IC Sospechar si disfunción VI + frecuencia ventricular rápida SIN cardiopatía estructural Cardiopatías eléctricas 1ª rias : > riesgo en jóvenes y algunas FA solitarias. 10% de miocardiopatías “raras” ~ 30% (mitral, Ao ; reumática relativamente rara en Europa) 20%.
¿Predispone a la FA (isquemia auricular)?
Subclínica/hipo/hipertiroidismo. > complicaciones de la FA 25%. IMC medio 27,5 Kg/m 2 20% (DM tratada). Puede contribuir al daño auricular 10 15%. Más marcador de RCV general que de FA Especialmente si HTA, DM o cardiopatía estructural 10-15%. > riesgo complicaciones CV relacionadas con FA???
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Seguimiento del paciente con FA en AP: Objetivos fundamentales
•
Control / regresión del trastorno del ritmo
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Control de la frecuencia cardiaca
•
Prevención del tromboembolismo
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52.
Evaluación clínica
Historia y examen físico.
Sintomatología asociada a la FA (disnea, dolor torácico, palpitaciones, ACV, etc) Clase de FA (1º episodio, paroxístico, permanente, etc).
Frecuencia, duración, factores precipitantes. Causas reversibles.
Respuesta a tratamientos farmacológicos previos.
Analítica sanguínea: función tiroidea, renal, hepática…
Rx de tórax
(si sospecha de afectación parenquimatosa o de la vasculatura).
Ecocardiografía / ecocardiografía transtorácica.
Identificar enfermedad valvular.
Tamaño de ambas aurículas. Posibilidad de trombos (baja sensibilidad).
Presencia de HVI.
Tamaño y función del ventrículo izquierdo.
Pruebas complementarias adicionales.
.
Prueba de esfuerzo, Holter, estudio electrofisiológico .
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52
El paciente debe ser informado apropiadamente…
•
De los pros y contras de las diferentes opciones de tratamiento: TAO, antiarrítmicos, número total de fármacos, terapias intervencionistas
•
Del “buen pronóstico” que tiene a priori la FA solitaria o idiopática, una vez excluida la existencia de enfermedades cardiovasculares acompañantes
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Control del ritmo
Regresión del trastorno del ritmo
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Cardioversión
CARDIOVERSIÓN OBJETIVOS DEL CONTROL DEL RITMO Métodos 1.
ALIVIO DE SÍNTOMAS 2.
PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO (?) 3.
PREVENCIÓN TAQUIMIOCARDIOPATÍA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA* *Amiodarona, flecainida, profafenona
MISMO RIESGO TROMBOEMBÓLICO
MÁS EFECTIVA LA CVE
LA CVE NECESITA SEDACIÓN O ANESTESIA
Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.
Fármacos y dosis en la cardioversión farmacológica de la FA de inicio reciente
Fármaco Dosis Dosis en el seguimiento Amiodarone 5 mg/kg i.v. over 1 h.
30 mg/h Flecainide Ibutilide Propafenone Vernakalant 2 mg/kg over 10 min or 200-300 mg p.o.
N/A 1 mg i.v. over 10 min 1 mg i.v. over 10 min after waiting for 10 min 2 mg/kg i.v. over 10 min or 450-600 mg p.o.
3 mg/kg i.v. over 10 min Second infusion of 2 mg/kg i.v. over 10 min after 15 min rest.
The CHMP (Committee for Medicine Products for Human Use) under EMA has recommended approval of Vernakalant
Mantenimiento del ritmo sinusal ¿CARDIOVERSIÓN?
VALORAR POSIBILIDADES DE INEFICACIA / RECIDIVA MARCADORES DE INEFICACIA RIESGO DE RECIDIVA Edad > 60 años Duración > 1 año AI > 60 mm Edad > 65 años Cardiopatía de base Duración > 1 año VI dilatado o ICC NYHA > II AI > 45 mm Fracaso previo de otras CV
Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.
¿Cuándo recomendar una cardioversión?
¡¡¡Individualizar!!!
Mujer de 80 años Vida sedentaria Asintomática Varón jóven, activo Palpitaciones Disnea
Control de la frecuencia cardíaca
Control de la frecuencia cardíaca
Objetivo de frecuencia cardiaca:
60-80 lpm en reposo 90-115 lpm en ejercicio Objetivo clínico:
Minimizar síntomas secundarios a la taquicardia Evitar miocardiopatías secundarias Fármacos empleados:
De primera opción BB o antagonistas del calcio NO-DHP La combinación digoxina-BB o digoxina-diltiazem es útil La amiodarona no es nunca una opción para el control crónico de la frecuencia La digoxina en monoterapia proporciona un control insuficiente, especialmente en la respuesta al ejercicio
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52
Control de la frecuencia cardíaca: Fármacos disponibles
Fármaco
Betabloqueantes: Bisoprolol Atenolol Carvedilol Calcioantagonistas no Diltiazem Verapamilo Digoxina dihidropiridínicos: Otros: Amiodarona
Dronedarona
(FA no permanente)
Dosis
2,5 –10 mg/24 horas 25 –100 mg/24 horas 3,125 –25 mg/12 horas 60 mg/8 horas –360 mg/24 h 40 mg/12 horas –360 mg/24 h 0,125 mg –0,5 mg/24 horas 100 mg –200 mg/24 horas 400 mg/12 horas
Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.
Dronedarona
•
Indicaciones: prevenir recurrencia de FA o reducir la FC en adultos clínicamente estables que hayan padecido FA en el pasado o sufran en la actualidad FA no permanente; también en flutter auricular
•
Descenso significativo de FC en reposo y ejercicio;
efectos aditivos a los de otros agentes utilizados para controlar la FC en la FA •
Reduce hospitalizaciones de causa cardiovascular
en pacientes con FA no permanente y FRCV (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B) y en enfermos con FA no permanente e IC estable en clase funcional I-II de la NYHA (recomendación clase IIa, nivel de evidencia C) •
NO ocasiona los efectos adversos que produce amiodarona
(toxicidad pulmonar y tiroidea) al no poseer en su composición iones yodo •
NO está indicada en la FA permanente
•
Se desaconseja en IC clase funcional III-IV de la NYHA e IC clase funcional II si descompensación durante el mes anterior
Control de frecuencia:
“otras consideraciones sobre control FC”
•
Los pacientes deben ser evaluados de una forma más exhaustiva; debe realizarse algo más que una “toma de constantes” y un ECG basal:
– Holter de 24 horas – Prueba de esfuerzo – Test de los seis minutos •
Una frecuencia media aceptable son 80 lpm; no deberían superarse 110 lpm en actividad normal (nunca >140 lpm)
•
Las pausas superiores a 2,5 s, especialmente nocturnas, son una indicación discutible de marcapasos.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52
¿Control de frecuencia o control del ritmo?
¿Control de FC o control del Ritmo?
No diferencias en mortalidad CV entre control del ritmo y control de FC En general NO hay diferencias en la calidad de vida Más hospitalizaciones en la terapia de control del ritmo En pacientes jóvenes o con cardiopatía es más beneficioso mantener RS Escaso arsenal terapéutico farmacológico para el control del ritmo
ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.
2006;59(12):1329.e 1-64.
¿Control de frecuencia o control de ritmo? INDIVIDUALIZAR
A favor del control de FC:
> 70 años > 65 años con CI Buena tolerancia Contraindicaciones a antiarrítmicos No candidato a CV A favor del control de ritmo:
Pacientes jóvenes No cardiopatía Primer episodio de FA aislada Sintomáticos FA secundaria a causa tratable o corregible
FA asociada a ICC
La CV no es adecuada:
Aurícula izquierda > 55 mm o estenosis mitral FA de larga duración (> 12 meses) Múltiples intentos fallidos previos de CV farmacológica o eléctrica
¿Qué dicen las Guías de 2010?
Appropriate antithrombotic therapy Clinical evaluation Permanent Paroxysmal Persistent Long-standing persistent
Rate control Rhythm control
www.escardio.org/guidelines Remains symptomatic Failure of rhythm control
¿Control de FC o control del Ritmo?
¿Qué decían las Guías de 2006?
One may conclude from these studies that rate control is a reasonable option in elderly patients with minimal symptoms related to AF
Se puede concluir de estos estudios que el
control de la frecuencia es una opción razonable en pacientes mayores con mínimos síntomas relacionados con la FA
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:1979-2030.
Prevención del tromboembolismo
Tratamiento antitrombótico
Escala CHADS 2 para calcular el riesgo de ictus en pacientes que padecen FA y no reciben anticoagulación* ICC HTA Edad ≥ 75 años DM 1 1 1 1
0 1 2
CHADS2 Mortalidad anual (%) con dicumarínicos
0,25 0,72 1,27
Mortalidad anual (%) sin dicumarínicos
0,49 1,52 2,5
Nº de pacientes a tratar para prevenir un episodio embolígeno/año
417 125 81
Ictus previo 2
3 4 2,20 2,35 5,27 6,02 33 27 5 ó 6 4,6 6,88 44
CHADS2 = 0
Riesgo bajo:
ácido acetil salicílico
(75 325 mg/día).
CHADS2 = 1
Riesgo intermedio:
ácido acetil salicílico
(75 325 mg/día)
o anticoagulación con dicumarínicos
(INR 2 3) en función de la valoración del riesgo, de las posibles complicaciones y, por qué no, de la preferencia del paciente.
CHADS2 ≥ 2
Riesgo moderado, alto o muy alto:
anticoagulación oral crónica con dicumarínicos
(INR 2-3)
*CHADS2: C
ongestive heart failure,
H
ypertension,
A
ge,
D
iabetes mellitus, prior
S
troke (
D
oubled).
Gage BF et al. JAMA. 2001;285:2864-70
Tratamiento antitrombótico
Escala CHA 2 DS 2 -VASc (2010) para calcular el riesgo de ictus en pacientes que padecen FA y no reciben TAO Pacientes (N=7329) ICC/DVI (FEVI<40%) HTA *Edad ≥ 75 años DM *AVC/AIT/ETE ECV (IAM, EVP, placa aorta) Edad 65-74 años Sexo (mujer) * Factores de riesgo (FR) mayores 1 1 2 1 2 1 1 1 CHA 2 DS 2 VASc 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 422 1230 1730 1718 1159 679 294 82 14 Tasa ajustada Ictus (% anual) 0% 1.3% 2.2% 3.2% 4.0% 6.7% 9.8% 9.6% 6.7% 15.2% CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 (1 FR mayor ó 2 ó más “no mayores”) CHA 2 DS 2 -VASc = 1 (1 FR “no mayor”)
TAO
(ó Aspirina)
TAO CHA 2 DS 2 -VASc = 0 (No FR)
Nada
(ó Aspirina)
*CHA
2 DS 2
-VASc: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75 a (Doubled), Diabetes Mellitus, Prior Stroke (Doubled)-Vascular Disease, Age 65-74, Sex (Category female)
Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.
Algoritmo para el uso de TAO
Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.
Riesgo de hemorragia --- HAS-BLED Score
(riesgo con terapia anticoagulante y antiagregante
)
Letter H A S B L E D Clinical characteristic Hypertension (> 160 mmHg) Abnormal renal and liver function (1 point each) Stroke Bleeding history or predisposición Labile INRs Elderly (e.g. age >65 years) Drugs or alcohol (1 point each) Points awarded 1 1 or 2 1 1 1 1 1 or 2 Maximun 9 points
Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093-100
www.escardio.org/guidelines
Sintrom
®
: uso práctico
• Inicio con dosis bajas: 1-2 mg/día con 2 controles/semana hasta estabilizar • Cambios de dosis pequeñas (dosis total semanal = DTS) • Considerar tiempo de acción del fármaco (< 36-48 horas) • Efecto pleno a partir del 4º día
Rango de anticoagulación
INR entre 2 y 3 excepto: INR próximo a 2: ancianos sin FR adicionales INR en rango 2,5 3,5 ó mayor puede ser apropiado en: Prótesis valvulares mecánicas Valvulopatía reumática (estenosis mitral) Embolismo a pesar de ACO previa (aumentar rango de INR o asociar antiagregantes) Trombo auricular persistente Tromboembolismo previo
Adaptado de: CHEST 2008 y Guidelines ESC 2010
Sintrom
®
: ajustes de dosis
Situación INR 1,1 a 1,4 INR 1,5 a 1,9 Actitud Aumentar DTS 10-20% y control en 5 7 días Aumentar DTS 5-10% y control en 7 14 días INR 3,1 a 4,9 Reducir DTS 5-10% y control en 7 14 días INR 5 a 9 INR > 9 (sin sangrado) INR > 20 ó sangrado No tomar Sintrom ese día, reducir DTS 10-20%, control en 2 7 días. Vitamina K oral 1 3 mg SÓLO si hay riesgo hemorrágico Valoración individual del riesgo hemorrágico. Observación. Vitamina K 3-5 mg oral. Controles diarios Remitir a urgencias del hospital Considerar cifras cercanas a la casilla siguiente de forma individual. En caso de duda, adelantar control INR.
CHEST, 2001
Limitaciones y desventajas de la TAO
Necesidad de controles analíticos frecuentes Efectos secundarios potencialmente graves Variabilidad intra e interindividual Estrecho rango terapéutico
Infrautilización
Efecto influenciado por fármacos y dieta
Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.
Nuevos anticoagulantes: ¿Adiós al Sintrom
?
1.
2.
Versus Warfarin Direct Thrombin inhibition: Ximelagatran (Sportif III & V) - 2003, 2005
Dabigatran (RE-LY, ESC (BCN) 2009 (FDA: 19/10/2010; CAN 27/10/2010)
Direct factor Xa inhibition:
Rivaroxaban (ROCKET) – AHA (Chicago), 15 Nov 2010
Apixaban (ARISTOTELE) – Aug 2011 Edoxaban (ENGAGE AF – TIMI48) – 2012?
Betrixaban (start phase III2011?) – 2014?
Versus Aspirin:
Apixaban (AVERROES) Aug 2010
www.escardio.org/guidelines
Estudio RE-LY (n= 18.113): Principales resultados
FRENTE A WARFARINA
(bien controlada)
(% disminución del riesgo) Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg
ICTUS TOTAL ICTUS HEMORRAGICO HEMORRAGIA TOTAL HEMORRAGIA MAYOR HEMORRAGIA INTRACRANEAL HEMORRAGIA POTENCIALMENTE MORTAL MORTALIDAD VASCULAR NO INFERIOR SUPERIOR ( 69%) SUPERIOR ( 22%) SUPERIOR ( 20%) SUPERIOR ( 69%) SUPERIOR ( 32%) NO INFERIOR SUPERIOR ( 34%) SUPERIOR ( 74%) SUPERIOR ( 9%) NO INFERIOR SUPERIOR ( 60%) SUPERIOR ( 19%) SUPERIOR ( 15%)
Connolly SJ, et al. NEJM. 2009;361:1139-51
En resumen…
Manejo de un primer episodio FA
FIBRILACIÓN AURICULAR Hemodinámicamente inestable Hemodinámicamente estable Urgencias Iniciar tratamiento de control de FC FRCV, hematología, bioquímica, TSH, Rx Control < 48 horas Sigue en FA No FA TAO vs antiagregación TAO vs AAS/Estudio causas secundarias Descartar cardiopatía estructural Valorar CV / ¿Control de FC o control del ritmo?
Dudas en la clasificación Ecocardio AP?
Criterios clínicos control FC Derivación CARDIO Control AP
Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.
Manejo FA crónica en AP
FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANENTE Situación hemodinámica inestable Situación hemodinámica estable Criterios clínicos control FC Urgencias No criterios clínicos control FC Iniciar tratamiento de control de FC Cardio Estratificación riesgo de ictus TAO vs antiagregación Descartar patología cardíaca asociada Remitir a cardiología Ecocardio Evaluar No control FC, mala tolerancia o patología asociada Buen control FC Asintomático Derivación CARDIO
Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.
Control AP
Seguimiento de la FA crónica en AP
Control de PA y otros FRCV* Control frecuencia cardíaca* Indicación y control de anticoagulación Exploración clínica, control síntomas y signos Tolerabilidad farmacológica ECG, analítica (anual); TSH cada 6 meses (si amiodarona)
*Papel importante de enfermería
Buena tolerancia FC: 60-80 lpm en reposo FC: <140 lpm en ejercicio NO SI
Derivación Cardiología
Control en AP
Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP.
En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.
Conclusiones: papel del médico de AP
• • • • • • • •
Diagnóstico de FA, sobre todo cuando es asintomática Realizar ECG y valorar: HVI, CI, WPW, etc Identificar pacientes que deben derivarse a otro nivel asistencial Valorar inicio de tratamiento: control de FC, prevención de tromboembolismo Controlar el tratamiento instaurado Laboratorio: hemograma, BQ, iones, coagulación, TSH Valorar Rx tórax (sospecha de IC o patología pulmonar) Seguimiento global de los pacientes En AP se puede iniciar el tratamiento de la FA permanente (o de otro tipo) cuando se decide el control de FC, pero es excepcional que se lleve a cabo el control del ritmo