Transcript Análisis causa raíz (ACR)

Plan de Seguridad
Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.
Formación:
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de
Fuenlabrada
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
 Herramienta para investigar de forma
sistemática (más allá del individuo) las
causas subyacentes y el entorno en que se
produjo un Evento Adverso
 Análisis reactivo
 El EA ya se ha producido.
 Análisis “a posteriori” (a toro pasado).
 Análisis de incidentes que han supuesto daño a los
pacientes.
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Análisis causa raíz (ACR)
 Pretende aprender de los riesgos ocurridos (EA) para
eliminarlos o reducir su probabilidad/impacto en el
futuro
 Herramienta enfocada al sistema, no al individuo que
cometió el error (la causa raíz de los EA suele ser una
mezcla de varios factores interdependientes)
J. Reason (2000).
Human error: models and management
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Análisis causa raíz (ACR)
Objetivos:
 Identificar factores que contribuyeron a riesgos
ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir
pero fueron evitados) y eventos adversos.
 Investigar retrospectivamente QUÉ, CÓMO y
POR QUÉ ocurrió, en busca de la causa raíz.
 Orientar los resultados obtenidos al usar esta
herramienta a reducir el nivel de riesgo de los
procesos que integran el servicio de nuestra
organización (a hacerlos más robustos).
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Análisis causa raíz (ACR)
Preguntas para el análisis causa raíz:
 ¿Qué y como ocurrió?
 ¿Qué factores contribuyeron al EA?
 ¿Cuál fue su causa raíz?
 ¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir?
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Análisis causa raíz (ACR)
Fases para el análisis causa raíz:
 Identificar los eventos que deben ser
investigados.
 Recabar información.
 Secuencia cronológica de los hechos.
 Análisis de la información.
 Desarrollar soluciones e implementarlas.
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Análisis causa raíz (ACR)
I. ¿Qué incidentes estudiar para el ACR?
1. Todos los “sucesos centinela”:
 Acontecimiento inesperado que implica la muerte
o lesiones graves físicas o psicológicas, o el
riesgo de las mismas. (Lesiones graves: pérdida de
un miembro u órgano vital o una función).
 Implican la necesidad de:
 Investigación inmediata, orientada a identificar los
factores contribuyentes.
 Respuesta que incluya acciones para disminuir la
probabilidad de recurrencia.
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Análisis causa raíz (ACR)
Sucesos centinela
 Fallecimiento inesperado
 Suicidio de un paciente
 Fallecimiento de RN a término
 Muerte materna
 Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución
 Cirugía en localización equivocada
 Reacción hemolítica postransfusional
 Olvido de material tras intervención
 Dosis excesiva de radioterapia
 Hiperbilirrubinemia neonatal severa
 Muerte de paciente en la sala de
espera de Urgencias
 Retraso de un tratamiento
 Caída de paciente con lesión
 Error grave de medicación
 Efecto adverso relacionado con
anestesia
 Shock anafiláctico en pac ingresado
 Violación o maltrato sexual
 Confusión de documentación en
quirófano o en pruebas diagnósticas de
riesgo
 Errores graves en documentación
clínica
 Informe anatomopat equivocado
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Análisis causa raíz (ACR)
¿Qué incidentes estudiar para el ACR?
2. Sucesos menos graves pero con alta frecuencia
(patrones recurrentes) o representativos de un
problema latente en el servicio.
3. ISD que podrían haber producido un EA grave si
no hubiera sido detectado a tiempo.
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Fuentes de información para el ACR:
 Sistema de notificación y registro de ISD Y EA.
 Comunicación de incidencias en guardias.
 Observación: casos no notificados pero
presenciados (comunicaciones informales).
 “Vox populi”.
 Quejas y reclamaciones, judiciales o no.
 Fuentes de datos administrativas (codificación,
GDR, EA recogidos en el CMBD, etc).
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Análisis causa raíz (ACR)
II. Recabar información
 Fuentes: historia clínica, entrevistas, contexto,
ambiente, procedimientos vigentes, revisión de equipos
utilizados, etc.
 Datos:

Cuando ocurrió el suceso

Áreas o servicios implicados

Personas implicadas

Revisión de las fases del proceso en que ocurrió el EA y
comprobar su cumplimiento

Factores de influencia (humanos, equipamiento,
entorno, etc.).
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Análisis causa raíz (ACR)
III. Mapa de hechos. Secuencia cronológica.
 Relacionar hechos, tiempo y personas que
intervienen.
10:30
Llegada Urg
Dolor abd
Triage enfer
12:15
1ª valorac
Analit + RX
Med fam
13:30
14:30
15:00
15:30
2ª valorac
Vistas pr
Aviso Qx
Med fam
Valorac Qx
Solicitud TC
Resid Qx
TC hecho
Indicac Qx
Adjunto Qx
Inicio Qx
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17:00
Exitus
UCI
Análisis causa raíz (ACR)
IV. Análisis de la información: factores
contribuyentes y causas.
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Análisis causa raíz (ACR)
IV. Análisis de la información: factores contribuyentes
y causas.
Análisis de barreras (opcional)

Qué barreras existían.

Qué barreras fallaron y por qué.

Tipos de barreras:

Físicas: código barras, programas informáticos que
limitan campos, etc.

Naturales: distancia, tiempo o localización.

Acción humana: comprobaciones.

Administrativas: protocolos y procedimientos, checklists,
carteles de alertas, registros, etc.
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Análisis causa raíz (ACR)
V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras.

Soluciones: al menos una por ACR.

Plan de acción:

Responsable.

Tiempo para la implantación.

Verificación de su ejecución.


Monitorización/indicadores.

Correcciones.

Rediseño de procesos.
Informe final.

Elaboración del informe por parte del coordinador.

Remitir informe reducido (con medidas de mejora) a las personas
involucradas y a la Unidad de Gestión de Riesgos.
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V. Desarrollo de soluciones e implantación de
mejoras
 Plan de acción:
Suceso centinela o incidente:
Hechos
Causa raíz
Posibles
soluciones
Tiempo
requerido
Responsable
Plan de Seguridad Integral
Indicadores de
evaluación
Herramientas para el ACR
 Para investigar después de ocurrir un EA:
 Cronología narrativa y tabla cronológica.
 Línea de tiempo.
 Tabla persona-tiempo.
 Para proponer posibles causas y factores que
influyen:
 Lluvia de ideas oral o por escrito (brainstorming).
 Para identificar causas de error/fallo y cómo
prevenirlo:
 Diagrama Causa-Efecto (espina de pescado).
 Análisis de barreras (proactivo & reactivo).
 Preguntas “¿por qué?” en cascada.
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