Transcript 452235.Prezentacija_za_obranu

ZNAČAJ INTERAKCIJE
ANTIHIPERTENZIVA I
ANTIREUMATIKA U ORDINACIJI
LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE
MEDICINSKI FAKULTET SVEUČILIŠTA U SPLITU
IVANČICA PAVLIČEVIĆ
DOKTORSKA DISERTACIJA
Rad je izrađen u “Privatnoj specijalističkoj
ordinaciji opće medicine mr. sc. Ivančica
Pavličević, dr. med., spec. opće medicine” u
Splitu
Voditelj rada:
prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt
CILJNE VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG
TLAKA (ESH/ECH 2007)
• Mlađe osobe, srednja dob
< 130 / 80 mm Hg
• Starije osobe (>60 god)
< 140 / 90 mm Hg
• Šećerna bolest
< 130 / 80 mm Hg
• Bolesnici nakon moždanog
udara i infarkta miokarda
< 130 / 80 mm Hg
• Bubrežna bolest
< 130 / 80 mm Hg
• Proteinurija ≤ 1,0 g
< 130 / 80 mm Hg
• Proteinurija > 1,0 g
< 125 / 75 mm Hg
ODNOS ARTERIJSKOG TLAKA I
SRČANOŽILNOG RIZIKA
• Sniženjem dijastoličkog arterijskog tlaka za 5-6
mm Hg kroz period od 5 godina smanjuje se rizik
CVI za 42%, a koronarne bolesti za 14% (Collins
R, Peto R, MacMahon S)
• Porastom sistoličkog tlaka za 3 mm Hg raste
učestalost srčane dekompenzacije za 10-20%
(Day R)
• Porastom sistoličkog tlaka za 3 mm Hg povećava
se rizik CVI za 15-20%, a koronarne bolesti za
12% (Day R)
NESTEROIDNI ANTIREUMATICI
kočenje sinteze prostaglandina
retencija tekućine ± vazokonstrikcija
porast arterijskog tlaka
POSTAVKE
• Istovremeno uzimanje nesteroidnih
antireumatika i antihipertenziva dovodi do
loše kontrole arterijskog tlaka zbog
njihovog međusobnog djelovanja
• Ovim interakcijama nisu jednako podložni
svi antihipertenzivi, kao ni svi nesteroidni
antireumatici
HIPOTEZA
• Vrijednosti arterijskog tlaka u hipertoničara
liječenih antihipertenzivima i NSAR biti će
niže kada prestanu uzimati antireumatike, a
nastavkom uzimanja NSAR vratiti će se na
prethodnu razinu
• Ove interakcije razlikovati će se, kako među
antihipertenzivima, tako i među NSAR
CILJ ISTRAŽIVANJA
• Utvrditi najpovoljniju kombinaciju
antihipertenziva i antireumatika u
hipertoničara s reumatskim tegobama
• Pridonijeti razumijevanju mehanizma
ispitivane interakcije
Dijagram
tijeka
odabira
ispitanika
Shematski prikaz pokusa
Osnovni podaci o ispitanicima
Kontrolna skupina
Interventna skupina
Obilježje
L/H
AM
L/H±IB
L/H±PX
AM±IB
AM±PX
Randomizirani
(n)
25
25
15
15
15
15
M/Ž (n)
15/10
13/12
7/8
5/10
5/10
4/11
Dob (godine)
68,1±6,2
69,7±8,2
70,5±7,2
69,7±7,4
69,5±6,7
69,5±8,6
Tjel. masa (kg)
81,8±11,0
80,5±15,1
84,5±15,7
79,6±13,4
80,1±12,3 85,5±13,8
BMI (kg/m2)
28,3±3,3
27,4±4,2
29,1±4,0
28,6±4,3
29,3±4,7
30,1±3,0
Kretanje arterijskog tlaka u sjedećem položaju u
ispitanika liječenih antihipertenzivima i ibuprofenom
(mm Hg)
L/H
AM
0
I
II
III
RRs
147,5 ± 10,6
159,4 ± 14,9**
149,1 ± 17,0
158,9 ± 16,0*
RRd
85,7 ± 6,8
94,0 ± 6,5***
87,0± 8,1
91,9 ± 7,0**
RRs
150,5 ± 9,2
151,6 ± 12,3
151,2 ± 8,8
150,9 ± 7,4
RRd
84,0 ± 8,8
84,3 ± 8,4
84,0 ± 9,3
84,5 ± 8,6
*** p ≤ 0,001
** p = 0,002 - 0,008
* p = 0,010 - 0,044
0
I
ishodni tlak
+ ibuprofen
II + paracetamol
III + ibuprofen
Kretanje arterijskog tlaka u sjedećem položaju u
ispitanika liječenih antihipertenzivima i piroksikamom
(mm Hg)
0
L/H
AM
RRs
I
II
III
149,7 ± 10,1 166,5 ± 15,9*** 149,7 ± 11,7 162,9 ± 12,6***
RRd
86,7 ± 5,7
93,5 ± 10,9*
87,7 ± 8,8
92,8 ± 10,3*
RRs
154,1 ± 9,6
155,1 ± 14,3
154,6 ± 13,4
154,7 ± 14,0
RRd
86,9 ± 8,6
87,1 ± 9,7
86,9 ± 9,6
86,8 ± 10,5
*** p ≤ 0,001
* p = 0,010 - 0,044
0
ishodni tlak
I
+ piroksikam
II + paracetamol
III + piroksikam
Kretanje srednjeg arterijskog tlaka u sjedećem položaju
u ispitanika liječenih antihipertenzivima i ibuprofenom
(mm Hg)
0
L/H
SAT
106,3 ± 7,0
AM
SAT
106,2 ± 7,3
I
115,8 ± 7,9*** 107,7 ± 10,1
106,7 ± 7,5
0
*** p ≤ 0,001
** p = 0,002 – 0,008
II
I
106,4 ± 8,1
ishodni tlak
+ ibuprofen
II + paracetamol
III + ibuprofen
III
114,3 ± 7,6**
106,6 ± 6,5
Kretanje srednjeg arterijskog tlaka u sjedećem položaju
u ispitanika liječenih antihipertenzivima i piroksikamom
(mm Hg)
0
I
L/H
SAT
107,7 ± 4,9 117,9 ± 10,8***
AM
SAT
109,3 ± 7,2
*** p ≤ 0,001
** p = 0,002 – 0,008
109,8 ± 9,8
II
III
108,3 ± 9,0
116,2 ± 9,2**
109,5 ± 8,5
109,4 ± 9,8
0
ishodni tlak
I
+ piroksikam
II + paracetamol
III + piroksikam
Postotno kretanje sistoličkog tlaka u sjedećem
položaju
112,0
%
110,0
108,0
106,0
104,0
L/H+IB
102,0
100,0
98,0
96,0
94,0
L/H+PX
AM+IB
AM+PX
0
I
II
FAZA
III
Postotno kretanje sistoličkog tlaka u stojećem
položaju
110,0
105,0
% 100,0
L/H+IB
L/H+PX
95,0
AM+IB
90,0
0
I
II
FAZA
III
AM+PX
Postotno kretanje sistoličkog tlaka u ležećem
položaju
112,0
110,0
108,0
106,0
104,0
% 102,0
100,0
98,0
96,0
94,0
92,0
L/H+IB
L/H+PX
AM+IB
AM+PX
0
II
I
FAZA
III
Postotno kretanje sistoličkog tlaka mjerenog
automatskim tlakomjerom
115,0
110,0
105,0
L/H+IB
%
L/H+PX
100,0
AM+IB
AM+PX
95,0
90,0
0
I
II
FAZA
III
Postotno kretanje dijastoličkog tlaka u sjedećem
položaju
110,0
108,0
106,0
104,0
L/H+IB
% 102,0
L/H+PX
100,0
AM+IB
98,0
AM+PX
96,0
94,0
0
I
II
FAZA
III
Postotno kretanje dijastoličkog tlaka u stojećem
položaju
110,0
108,0
106,0
104,0
% 102,0
100,0
98,0
96,0
94,0
L/H+IB
L/H+PX
AM+IB
0
I
II
FAZA
III
AM+PX
Postotno kretanje dijastoličkog tlaka u ležećem
položaju
110,0
108,0
106,0
104,0
L/H+IB
% 102,0
L/H+PX
100,0
AM+IB
98,0
AM+PX
96,0
94,0
0
I
II
FAZA
III
Postotno kretanje dijastoličkog tlaka određivanog
automatskim tlakomjerom
108,0
106,0
104,0
102,0
L/H+IB
% 100,0
L/H+PX
98,0
AM+IB
96,0
AM+PX
94,0
92,0
0
I
II
FAZA
III
Postotno kretanje srednjeg arterijskog tlaka u
sjedećem položaju
110,0
108,0
106,0
104,0
L/H+IB
% 102,0
L/H+PX
100,0
AM+IB
98,0
AM+PX
96,0
94,0
0
I
II
FAZA
III
Postotno kretanje srednjeg arterijskog tlaka u
stojećem položaju
110,0
108,0
106,0
104,0
L/H+IB
% 102,0
L/H+PX
100,0
AM+IB
98,0
AM+PX
96,0
94,0
0
I
II
FAZA
III
Postotno kretanje srednjeg arterijskog tlaka u
ležećem položaju
110,0
108,0
106,0
104,0
L/H+IB
% 102,0
L/H+PX
100,0
AM+IB
98,0
AM+PX
96,0
94,0
0
II
I
FAZA
III
Postotno kretanje srednjeg arterijskog tlaka
mjerenog automatskim tlakomjerom
110,0
108,0
106,0
104,0
102,0
% 100,0
98,0
96,0
94,0
92,0
90,0
L/H+IB
L/H+PX
AM+IB
AM+PX
0
I
II
FAZA
III
Kretanje pulsa u sjedećem položaju
(otkucaji/min)
85
80
Puls
L/H+IB
75
L/H+PX
AM+IB
70
AM+PX
65
60
0
I
II
Faza
III
Kretanje tjelesne mase (kg)
88
Tjelesna masa
86
L/H+IB
84
L/H+PX
82
AM+IB
80
AM+PX
78
76
0
II
I
Faza
III
Kretanje koncentracije kreatinina u plazmi (μmol/l)
120,00
Kreatinin
100,00
L/H+IB
80,00
L/H+PX
60,00
AM+IB
40,00
AM+PX
20,00
0,00
0
I
II
Faza
III
Kretanje vrijednosti kalija (mmol/l)
4,80
4,70
Kalij
4,60
L/H+IB
4,50
L/H+PX
4,40
AM+IB
AM+PX
4,30
4,20
4,10
0
II
I
Faza
III
Natrij
Kretanje natrijemije (mmol/l)
143,50
143,00
142,50
142,00
141,50
141,00
140,50
140,00
139,50
139,00
138,50
L/H+IB
L/H+PX
AM+IB
AM+PX
0
I
II
Faza
III
Kretanje natriurije (mmol/l)
300
Natrij u 24h urinu
250
L/H+IB
200
L/H+PX
150
AM+IB
100
AM+PX
50
0
0
I
II
Faza
III
POSTAVKE, METODE, ODGOVORI
POSTAVKA: Podižu li NSAR arterijski tlak u liječenih hipertoničara?
PROVJERA: Praćenje RR-a
ODGOVOR: Da, I IB I PX dižu RR za gotovo 10% u liječenih
L/H
POSTAVKA: Je li paracetamol doista otporan na tu interakciju?
PROVJERA: Praćenje RR-a
ODGOVOR: Da, porast RR-a do/oko 1%
POSTAVKA: jesu li CCB doista refraktorni na tu interakciju?
PROVJERA: Praćenje RR-a
ODGOVOR: Da, porast RR-a do/oko 1%
POSTAVKE, METODE, ODGOVORI
POSTAVKA: Opada li prohipertenzivni efekt tijekom vremena?
PROVJERA: Praćenje RR-a
ODGOVOR: Moguće: pokazan je samo trend opadanja
POSTAVKA: ima li razlike između IB i PX?
PROVJERA: Praćenje RR-a
ODGOVOR: Moguće: pokazan je samo trend većeg
porasta uz PX
POSTAVKA: Koji je mehanizam prohipertenzivnog djelovanja NSAR:
vazokonstrikcija ili retencija tekućine?
PROVJERA: Praćenje RR-a, kretanja TT i vrijednosti elektrolita
ODGOVOR: Pretežno vazokonstrikcija (bez porasta TT i
promjene u prometu vode i elektrolita)
Promjene (%) sistoličkog tlaka
110,0
108,0
106,0
104,0
102,0
%
100,0
98,0
96,0
94,0
92,0
ACEI/IBU
ACEI/PIR
CCB/IBU
0
NSAR
paracetamol
0
I
II
period
NSAR
III
CCB/PIR
Can J Clin Pharmacol 2008;15:e372-82.
Mehanizmi nepovoljnih
srčanožilnih učinaka NSAR
Blokada COX1 i COX-2
PGE1
TxA2 (COX-1)*
PGI2 (COX-2)**
Izoprostani, LT C4?
Vazokonstrikcija
Tromboza
Lezija endotela
Retencija tekućine
*sinteza tromboksana u trombocitima, ** sinteza prostaciklina u endotelu
®ZR
Interakcija NSAR i
antihipertenziva danas
®ZR
Rofekoksib
Lizinopril
Indometacin
Enalapril
Piroksikam
Hidroklortijazid
Ibuprofen
Klortalidon
Celekoksib
Atenolol
Diklofenak
Nebivolol
Naproksen
Losartan
ASK↑
Moksonidin
ASK↓
Verapamil
Paracetamol
Amlodipin
ZAKLJUČAK
• Mnogi nesteroidni antireumatici
interakcijom s nizom antihipertenziva
remete liječenje povišenog arterijskog
tlaka.
• Ovo je međudjelovanje jače izraženo kod
ACE inhibitora i diuretika nego kod
blokatora kalcijevih kanala.
• Prohipertenzivno djelovanje ibuprofena je
nešto slabije od piroksikama, dok je
paracetamol praktički inertan (placebo?).
Natrij (mmol/24h urin)
350
300
250
200
150
L/H+IB
L/H+PX
AM+IB
AM+PX
100
50
0
0
I
II
Faza
III