Transcript Hospitaalinfektsioon

HOSPITAALINFEKTSIOON
Piret Mitt
TÜK Infektsioonikontrolli teenistus
Sisukord
• hospitaalinfektsioon (HI)
epidemioloogia
4 peamist HI
• kätehügieen
• isolatsioon
HI definitsioon
• infektsioon, mida patsiendil ei olnud enne
haiglasse või teise tervishoiuteenust
osutavasse ettevõttesse minekut või mis ei
ole eelmises sellises asutuses viibimise
jääknäht, vaid on tekkinud patsiendil seal
viibimise ajal või seal saadud ravi
tagajärjel ja mille tunnused ilmnevad, kas
seal viibimise ajal või pärast sealt
lahkumist
Nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seadus § 23
Hospitaalinfektsioon
Definitsioon
• infektsioon, mis tekib 48 h pärast
hospitaliseerimist
= nosokomiaalinfektsioon
(kr k nosos – haigus, komein - hoolitsema)
= health-care associated infection
Hospitaalinfektsioon
• 5 – 10 % haiglasse hospitaliseeritud
patsientidel
– 30 % patsientidel intensiivraviosakondades
– USA: 2 miljonit pt / aastas
– USA: 90 000 surmajuhtu / aastas
– USA: lisahind: $4.5 – $5.7 miljardit
Weinstein RA. Emerg Infect Dis 1998;4:416-420
Jarvis WR. Emerg Infect Dis 2001;7:170-173
Hospitaalinfektsioon
• kõrge haigestumus, suremus
• multiresistentsed patogeenid
• kõik organid
EPIC study
pneumoonia
5%
12%
47%
18%
alumised
hingamisteed
urotraktiinfektsioon
vereringeinfektsioon
18%
muu
Vincent JL. JAMA 1995;274:639-644
HI patogenees
• kaitsesüsteemide nõrgenemine
• bakteritega koloniseerumine
- haiglaravi kestus
- invasiivsed vahendid / protseduurid
- antibakteriaalne ravi
HI patogenees (2)
• endogeenne – haigust põhjustavad
mikroorganismid pärinevad haige enda
mikrofloorast
• eksogeenne - haigust põhjustavad
mikroorganismid pärinevad haiget
ümbritsevast keskkonnast või teistelt
inimestelt
HI riskifaktorid
Vincent JL.
Lancet 2003;361:2068-77
4 peamist HI
• Hospitaalpneumoonia
-ventilaatorpneumoonia
(ventilator-associated pneumonia, VAP)
• Vereringeinfektsioon (VRI)
• Urotraktiinfektsioon (UTI)
• Operatsioonipiirkonna infektsioon (OPI)
Hospitaalpneumoonia
PNEUMOONIA
VENTILAATORPNEUMOONIA
Ventilaatorpneumoonia (VP)
Kopsupõletik, mis kujuneb välja >48 tundi
peale kopsude kunstliku ventilatsiooni (KKV)
alustamist
Probleemi suurus
VP on kõrgeima letaalsusega HI
intensiivravi haigetel
•
•
1/3 KKV patsientidel tekib VP
•
1/3 VP patsientidest sureb
VP patogenees
KOPSUD
koloniseerumine
bakteritega
TRAHHEA
NINANEEL
MAGU
SOOLESTIK
mikroaspiratsioon
kaitsemehhanismide
langus
VP patogenees
~85% endogeenne; ~15% eksogeenne
VP etioloogia
varane VP
hiline VP
< 4p
S. aureus
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
Acinetobacter sp.
MRSA
VP riskifaktorid ja vältimine
KKV kestus
haigla mikroobid
aspiratsioon
meditsiinivarustuse
kontaminatsioon
patsiendipoolsed faktorid
geneetiline eelsoodumus?
vanus, sugu, haigused
hematogeenne
levik
Haigla mikroobid/meditsiinivarustus
infektsioonikontroll
• käte hügieen
• antibiootikumide poliitika
• isolatsioon
• optimaalne personali hulk
• järelvalve
Kestus
• väldi intubatsiooni ja reintubatsiooni
• orotrahheaalne parem kui nasotrahheaalne
• eelista mitteinvasiivset KKV
• KKV  (sedatsioon, võõrutus)
• trahheostoomia
Aspiratsioon
• väldi võimalusel maohaavandi profülaktikat
• enteraalne toitmine parem kui parenteraalne
• asend (30-45°)
• suuhügieen
• selektiivne dekontaminatsioon?
• subglotiline aspiratsioon
• joogivesi
• mansett (rõhk > 20)
Vereringeinfektsioon
• infektsioon positiivse verekülviga
• primaarne (teadmata algkolle, perifeerse
kanüüli või tsentraalveenikateetriga
seotud)
• sekundaarne
Vereringeinfektsioon
• intravaskulaarsed kateetrid on kaasajal
hädavajalikud intensiivraviosakondades (infusioon,
ravimid, parenteraalne toitmine, hemodünaamika
monitoorimine)
• kõige rohkem tüsistusi kateeterinfektsioonidest on
seotud tsentraalveenikateetritega (97%) IRO-s
• USA: 250 000 kateetriga seonduvat
vereringeinfektsiooni (VRI) igal aastal
• suremus 12-25 %
• lisakulutused 25 000 $ ühe episoodi kohta
Kateeterinfektsioonide riskifaktorid
• kasutatav veresoon (tsentraalne veen > arter,
perifeerne veen)
• kasutusaeg (pikaaegne > lühiaegne)
• sisestuskoht
v. femoralis > v. jugularis interna > v. subclavia
perifeerne veen: jalg > käsi, ranne > labakäsi
• tunnelleerimine
Kateeterinfektsioonide riskifaktorid (2)
• pikkus
• hepariini, antibiootikumide või
antiseptikumidega töötlemise puudumine
• valendike arv
• kateetrimaterjal
polüvinüülkloriid või polüetüleen > teflon
või polüuretaan
• mikroobi “omadused”
Patogenees
• mikroobi tungimine
sisestuskoht  kateetri nahaalune trakt 
kateetri otsa kolonisatsioon
• kateetrikorgi saastumine  valendiku
kolonisatsioon (pikaaegsete kateetrite puhul)
• infektsioonikolle  verega levik  kateetri
kolonisatsioon
• saastunud infusioonilahuse ülekanne
Soovitused kateeterinfektsioonide
vältimiseks
Sisestamine
• enne kateetri sisestamist ja kattematerjali vahetamisel
puhastada nahka antiseptilise vahendiga (70%alkohollahus või 2%-kloorheksidiinglükonaat
alkohollahus)
• antiseptikumi kogus - nahk oleks märg
• oodata ära antiseptikumi toimeaeg (kuivamise aeg, mis
on tavaliselt 30 sek)
• perifeerne veenikanüül - ühekordsed mittesteriilsed
kindad. Pärast naha puhastamist antiseptikumiga ei
puudutata punktsioonikohta enam mittesteriilse kindaga
• tsentraalveenikateeter ja arterikanüül - müts, mask,
steriilne kittel, steriilsed kindad, suur steriilne lina
Soovitused kateeterinfektsioonide
vältimiseks (2)
Kateetri kattematerjali hooldus
• kasutada kattematerjalina steriilset plaastrit,
soovitavalt läbipaistvat poolläbilaskvat materjali
• vahetada plaaster, kui see määrdub või muutub
niiskeks või tuleb lahti
• vahetada plaaster kateetri vahetamisel
• veeprotseduuridel katta kateeter veekindla
materjaliga
• TVK – vähemalt 7 p järel vahetada plaaster
• tunnelleeritud TVK ei vaja kattematerjali
• mitte kasutada lokaalseid salve, kreeme, pulbreid jm
kateetri sisestuskoha ümbruses
Soovitused kateeterinfektsioonide
vältimiseks (3)
Kateetri jälgimine
• regulaarselt (vähemalt 1 kord päevas) jälgida ja palpeerida
kateetri sisestuskohta ja selle ümbrust läbi kattematerjali
(läbipaistmatu plaastri korral palpeerida, läbipaistva plaastri
korral vaadata)
• mitte eemaldada plaastrit, kui puuduvad infektsioonile viitavad
sümptomid
• õpetada patsienti teatama meditsiinitöötajale muutustest
(ebamugavustunne, valulikkus, punetus jm) kateetri ümbruses
• märkida kateetri sisestamise kuupäev ja kellaaeg, kateetri
sisestaja, kattematerjali vahetamine õenduslukku või
intensiivraviosakonnas jälgimislehele
VRI diagnoosimine
• ebaselge põhjusega palavik
• muud palaviku põhjused välistatud
• kateetri ümbruses lokaalsed infektsiooninähud
• kateeterinfektsioon:
– kateetriots külviks ja perifeerne verekülv
Urotraktiinfektsioon (UTI)
•
•
•
•
•
•
kõige sagedasem HI (40 %)
USA: 900 000 UTI / aastas
lisakulud: $600 ühe UTI kohta
lisandub bakterieemia
suremus: 5 %
antibiootikumresistentsed patogeenid
UTI riskifaktorid
• põiekateeter (66 – 86%)
• 15 – 25 % hospitaliseeritud patsientidel
põiekateeter
• ühekordne kateteriseerimine 1 – 5 %
• kasutamise kestus (7 p – 25%, 30 p – ~100%)
• avatud süsteem > suletud süsteem
• kaasuvad haigused, vanus, sugu
UTI patogenees
Patogenees (2)
• riskifaktorid:
1) patogeenid periuretraalses
piirkonnas
2) püsikateeter (kestus!)
3) pt. kaasuvad haigused
• patogeeni virulentsusfaktorid
• biofilm
• põietrauma  kaitsesüsteemide 
Põiekateeter (Foley)
UTI patogeenid
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Escherichia coli
Enterococcus sp.
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter sp.
Candida albicans
Serratia sp.
CONS
UTI vältimine
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
väldi kateteriseerimist
eemalda ASAP
alternatiivsed meetodid
koolitatud personal
aseptiline kateteriseerimine, analüüsi võtmine
kätehügieen
lubrikant
kateetri õige suurus
kogumistoru ülevalpool kogumiskotti
periuretraalpiirkonna hooldus igal päeval
Operatsioonipiirkonna infektsioon
•
•
•
•
•
sageduselt teine HI
2 – 6 % opereeritutest
haiglaravi pikenemine 7-10 päeva
suremus 3%
lisakulud: $3000 – 29 000 ühe
infektsiooni kohtam (USA)
Operatsioonipiirkonna infektsiooni mõisted
• OPI, mis ilmneb kliiniliselt või laboratoorselt 30
päeva jooksul peale operatsiooni
• implantaatidega seotud operatsioonide puhul kuni 1 aasta jooksul peale operatsiooni tekkinud
infektsioon, mis on seotud operatsiooniga
OPI jaotus
pindmine OPI
süva OPI
organi, õõne
Patogeenide lähtekoht
•
•
•
•
patsiendi enda mikrofloora
operatsioonituba
meditsiinitöötaja
hematogeenne levik mujalt
infektsioonikoldest
• enamus OPI tekib operatsiooni ajal
OPI etioloogia 2006-2007
7025 patsienti (USA)
Staphylococcus aureus
Koagulaasnegatiivsed stafülokid
Enterococcus sp.
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter sp.
Klebsiella pneumoniae
Candida sp.
Klebsiella oxytoca
Acinetobacter baumannii
30,0 %
13,7 %
11,2 %
9,6 %
5,6 %
4,2 %
3,0 %
2,0 %
0,7 %
0,6 %
Hidron AI et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011
Hidron AI et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:107–107
OPI riskifaktorid
patsient
• vanus
• ülekaal
• alatoitumus
• diabeet
• operatsioonieelne
haiglasviibimise kestus
• infektsioonikolle
• GKS kasutamine
• suitsetamine
• mikroobikandlus
• immuunpuudulikkus
operatsioon
• karvade eemaldamine
• perioperatiivne
antibiootikumprofülaktika
• normotermia
• veresuhkur
• kätehügieen / aseptika
• kirurgiline tehnika
• operatsiooni kestus
• vereülekanded
• ventilatsioon
• liikumine op-toas
• dreenid, võõrkehad
• haava hooldus
Operatsiooni puhtusklass
Klassifikatsioon
Puhas
Puhas-kontamineerunud:
infektsiooni ei ole
seedetrakt, kuseteed, hingamisteed
Kontamineerunud:
piirdunud lokaalne infektsioonikolle
operatsioonivälja kontaminatsioon
Infitseerunud:
levinud infektsioon
Haavaklass
OPI risk
0
madal
1
2
3
kõrge
Kätehügieen
Ignaz Philipp Semmelweis
(1818-65)
Naha mikroobid
• Enamik mikroobe paikneb sarvkihi
ülemistes kihtides, hulk erineb regiooniti
Jaotatakse:
• residentmikrofloora
• transiitmikrofloora
Residentmikrofloora
…kaitseb nahka koloniseerumast patogeensete
mikroorganismidega
Enamasti Gram-positiivsed mikroorganismid:
• Staphylococcus epidermidis
• Streptococcus sp.
• Micrococcus sp.
• Proprionibacterium sp.
• Corynebacterium sp.
Transiitmikrofloora
• Omandatud keskkonnast või teistelt isikutelt
(patsientidelt)
• Sõltub tegevusest, konkreetsest naharegioonist
Kätega sagedamini ülekantavad tekitajad:
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Acinetobacter sp.
• Enterobacter sp.
• Candida sp.
NB! Transiitfloorasse kuuluvad tekitajad
vastutavad enamike puhangute eest,
mis levivad käte teel!
Kasutades erinevaid kätehügieeni
meetodeid saame:
• vabaneda transiitmikrofloorast
• langetada residentmikrofloora hulka
Kätehügieen
• kätehügieeni eesmärgiks on vähendada
potentsiaalselt ohtlike mikroorganismide
hulka naha pinnal
• odav, lihtne ja kõigile kättesaadav abinõu
hospitaalinfektsioonide vähendamiseks!
Kätehügieeni meetodid
• hügieeniline kätepesu (tavalise
vedelseebiga)
• hügieeniline käte antiseptika
(antiseptikumiga)
• kirurgiline kätepesu
• kirurgiline käte antiseptika
Mis neid eristab?
• hügieenilise kätepesu eesmärgiks on
vähendada/eemaldada transiitmikrofloorat
• hügieenilise käte antiseptika eesmärgiks on
surmata transiitmikrofloora
• kirurgilise kätepesu ja käte antiseptika
eesmärgiks on eemaldada ja surmata
transiitmikrofloora ning vähendada ajutiselt
residentmikrofloora hulka
Hügieeniline kätepesu
• Alati kui käed on silmale nähtavalt saastunud
• pärast käte kontakti patsiendiga, kes on
infitseeritud või koloniseeritud eoseid
moodustavate bakteritega (Clostridium, Bacillus)
või kellel on viirusliku gastroenteriidi kahtlus
• pärast nuuskamist, aevastamist,köhimist
• pärast tualetti
Probleemid
•
kätepesuks kulub palju aega
•
vajalikud vahendid ( kraanikauss)
•
rohkelt käsi pestes kahjustub naha normaalne
pH, rasvhapete hulk langeb (kaob naha
elastsus ja langeb kaitsevõime), mistõttu
muutuvad käed veelgi vastuvõtlikumaks
transiitmikrofloorale
Hügieeniline käte antiseptika
Kasutatakse üha laialdasemalt
• hügieenilisele kätepesule järgneb alati
käte antiseptika
• kinnaste kasutamine ei vabasta käte
antiseptikast
• on tõhus vaid siis, kui viiakse läbi
tehniliselt korrektselt
Millal?
•
enne ja pärast käte kontakti patsiendiga
•
pärast käte kontakti patsiendi vere ja teiste kehavedelikega
•
enne ja pärast käte kontakti haavade ja limaskestadega
•
kontamineerunud kehapiirkonna puudutamise järgselt enne sama
patsiendi teiste kehapiirkondade puudutamist
•
enne ja pärast kinnaste kasutamist
•
enne ja pärast invasiivseid protseduure
•
pärast käte kontakti pindade ja esemetega patsiendi lähimas
ümbruses (k. a. aparatuur ja seadmed)
•
enne ravimite ettevalmistamist ja manustamist
Hügieenilise käte antiseptika tehnika - vt. juhend
Kirurgiline kätepesu ja käte
antiseptika
• viiakse läbi vahetult enne iga operatsiooni või
kirurgilist protseduuri (angiograafia jne.), mis
eeldab steriilset eririietust
• üksteisele vahetult järgnevate operatsioonide
korral teostatakse vaid kirurgiline käte
antiseptika
tehnika – vt. juhend
Kas kunst on kahjulik?
gram-negatiivsete bakterite avastamisprotsent küüntel
40
35
30
kunst
loomulikud (n=31)
kunst (n=27)
lakitud (n=31)
20
10
10
5
lakitud
loomulikud
0
p<0.05
Küüned peavad olema terved, puhtad ja hooldatud
Küüne vaba osa pikkus ei tohi küüne otsa
Edel et al. Nursing Research 1998:47;54-59
Pittet & Boyce, Lancet Infectious Diseases 2001, April, 9-20
Factors Influencing Hand Hygiene Behavior
Predisposing factors
• Knowledge
• Attitudes
• Beliefs
Enabling factors
Skills
Equipment
Reinforcing factors
Feedback
Peer/supervisor
support
Patient participation
Link to changes in
infection rates
Hand hygiene
compliance
improvement by
adherence to the
practice
Prevention
of NI
Adapted from Larson E.
Inf Control Hosp Epidemiol 1991; 12:422
Isolatsioon
patogeeni ülekanne toimub:
• lähtekoht (patsient, personal, keskkond)
• retsipient (kaasuvad haigused,
riskifaktorid)
• transmissioon
3 võimalust
Ülekande võimalused
• kontakt
otsene ja kaudne
• piisk
• õhk (osake <5 µm)
Isolatsiooniabinõud
• standardsed – kõik patsiendid
• mikroorganismide ülekandemehhanismidel
baseeruvad ning kaitsev isolatsioon
lisaks standardsetele
Milleks isoleerida patsienti?
Isolatsioon
Kaitseb
personali
patsienti

standard
+++
+++

kontakt
+
+++

piisk
+++
+

õhk
+++
++

kaitsev
+++
Standardisolatsioon
Palat
Standard
Kindad
Kontakt vere ja teiste kehavedelike või
nendega saastunud esemete või pindadega,
patsiendi intaktse nahaga
Enne ja pärast kontakti patsiendiga, vt. juhend
Kätehügieen
Kittel + mask
Näidustus
Protseduurid, millega võib kaasneda vere ja
teiste kehavedelike pritsmete tekkimise koht
Kõik patsiendid
Kontaktisolatsioon
Palat
Privaat, kohortimine
Kindad
Enne palatisse sisenemist
Kätehügieen
Enne palatisse sisenemist ja palatist lahkumist
Kittel
Enne palatisse sisenemist
Mask
Standard
Muu
Limiteeri patsiendi transporti; transportimisel
kantakse kindaid ja kitlit; põetus- ja
hooldusvahendid palatis
Kontaktisolatsioon

Multiresistentsed bakterid (kolonisatsioon, infektsioon)

Abstsess, tselluliit või lamatis

Clostridium difficile infektsioon

Äge kõhulahtisus või inkontinents

RSV infektsioon, krupp või bronhioliit imikutel
Piiskisolatsioon
Palat
Privaat
Kindad
Kätehügieen
Kittel
Standard
Standard
Standard
Mask
Enne ruumi sisenemist; patsiendil
transpordil
Limiteeri patsiendi transporti
Muu
Piiskisolatsioon

Meningiit, meningokokk-infektsioon

Difteeria

Läkaköha

Gripp

Mumps

Punetised

Streptokokk-infektsioon (farüngiit, sarlakid, pneumoonia)
Õhkisolatsioon
Palat
Kindad
Kätehügieen
Kittel
Mask
Muu
Privaat; suletud uks; ventilatsioon (6-12
õhuvahetust tunnis); negatiivne rõhk
Standard
Standard
Standard
Enne palatisse sisenemist (N95 spetsiaalne
respiraator 1 μm filter, hästi sobiv)
Limiteeri patsiendi transporti, patsiendile
kirurgiline mask
Õhkisolatsioon

Tuberkuloos

Leetrid

Tuulerõuged; dissemineeritud vöötohatis