Hypothermie Accidentelle

Marie Meyer – J-L Waeber

Mythes et Réalités

22 octobre 2012

Sommaire

         Etude de cas Définitions et chiffres clés Pathophysiologie de l’hypotherme Victimes d’avalanches et noyés Qui réanimer?

Mythes et doutes Prise en charge HUG International Hypothermia Registry Take home messages Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Etude de cas

Femme 65 ans disparue, lettre suicide Retrouvée entre neige/ ruisseau, gasping Pompiers  ACR  RCP SMUR  asystolie  T ° 28 °C  intub, adré total 8mg iv/trachéal (inefficace) isolation couverture survie.

Arrivée HUG T ° rect 22 ° C asystolie pH (T ° non corrigée) 6.94, pCO2 6.3 pO2 65.5

BE-20 Lact 6.7

Bic 9.7 K+ 3.0

CEC 4 °/h -> defi 120J à 30° efficace. Stop 16:05 à 35°, ad SIC 4jrs vasoplégie, avec OAP, confusion/agitation.

0:00 7:00 7:15 7:30 4:50 MCE MANUEL!

??? 2h20 9:45 12:05 Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Définitions et chiffres clés

 Hypothermie ° C

(non traumatique) (

Danzl et al 1989)  Grades de l’Hypothermie et symptomes Légère 35 °C  32 °C Modérée 32 °C  28 °C Sévère < 28 °C Marie Meyer – J-L Waeber Grades de l’hypothermie d’après AKOR SRK, 1998 22 octobre 2012

Définitions et chiffres clés

 Records:  15.2

° C enfant

Nozaki. 1986 N Engl J Med

 13.7

° C adulte

Gilbert. 2000 Lancet

 4 ° C singe

Lewis FJ. 1957 J Appl Physiol

  1 ° C rats

Smith AU. 1959 Ann NY Acad Sci

20 min ACR à 18-20 ° C

Treasure T. 1984 Ann R Coll Surg Engl

 Aucune séquelle neuro à long terme.

 40 min: aucune séquelle neuro à court terme. Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Définitions et chiffres clés

 HUG chiffres selon code dossier «hypothermie»:  42 patients 1997-2012 <32 °  moy: 3/an  14 décès sur 42 : survie 2/3  « Survival after accidental hypothermia and prolonged cardiac arrest is rare […] however, long term survival rates without sequela of 47% is higher than previously reported.

» Walpoth et al (1997) NEJM Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Pathophysiologie de l’hypotherme

 Gestion du pH selon la température: théories de l’alpha stat et pH-stat  Troubles de la coagulation specifiques à l’hypothermie Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Pathophysiologie

Théories de l’alpha stat/pH stat

 Effets de la T ° sur pH/solubilité des gaz pH neutre selon T ° C pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant

pH T

°

C PCO2 kPa

7.65

20 2.5

7.60

23 2.9

7.55

27 3.4

7.50

30 3.8

7.44

33 4.6

7.40

37 5.3

 Baisse T ° C = Changement pH sans changement de l’acidité  Baisse T ° C = Augmentation solubilité CO2 (quantité tot. CO2 identique)  Alpha-stat/pH stat étudié pour hypothermie induite en chir cardiaque Davis: pH de neutralité (1958) On the importance of being ionized. Archives of Biochemistry and Biophysics Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Pathophysiologie:

Théorie de l’alpha stat

        Po ïkilothermes « sang froid » Objectif: maintenir pH 7.4, pCO2 5kPa /40mmHg sur échantillons NON corrigés à la T ° pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant Ionisation du groupe imidazole de l’histidine inchangé selon T optimal ° (degré de dissociation

alpha

constant) = forme inchangée des protéines = fonctionnement Imidazole alpha constant, nécessite contenu en CO2 maintenu constant Alcalose respiratoire relative Prod C02 diminué en hypothermie, augmentation de la ventilation peu/pas nécessaire.

Autorégulation du DSC préservée Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Pathophysiologie:

Théorie de l’alpha stat

Ils ont opté pour alpha-stat…

 Norvège: Kofstad (1996) Blood gases and hypothermia: some theoretical and practical considerations.

Scan J of Clin and Lab Invest Suppl.

 UK: Royal College of Anesthetists , 2003 (email perso à auteur Bisson (2006) Correcting arterial blood gases for temperature: is it clinically significant?

Nursing in Crit Care.

 The Hypothermia after Cardiac Arrest Group: (2002) Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.

NEJM.

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Pathophysiologie:

Théorie du pH stat

  Hibernation Objectif: pH stable à 7.4, PCO2 à 5 kPa « réels », corrigés à la T ° Acidose respiratoire       Hypoventilation pour augmentation PCO2 Avantage théorique: pousse courbe dissoc. O2 Gche >Dte: meilleure oxygénation tissulaire pH de neutralité non conservé, fonctionnement enzymatique?

Effet prouvé: (avantage/désavantage): vasodilatation augmente DSC DSC x 2, risque œdème cérébral, embolisation Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Pathophysiologie:

Conclusion Alpha Stat / pH Stat

 Pas encore de littérature solide pour choisir pH stat / alpha stat Aziz,Meduoye (2010) Is pH-stat or alpha-stat the best technique to follow in patients undergoing deep hypothermic circulatory arrest?

Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery:

conclusion: meilleur métabo cerebrovasculaire avec pH stat c/o l’enfant, alpha stat c/o adulte  «Logique scientifique» opte pour alpha stat pour l’adulte hypotherme  Chir Cardio-Vasc, SI- HUG utilisent alpha stat  Importance de suivre le m ême modèle Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Pathophysiologie:

Troubles de la coagulation

Etudes sur modèle porcins:

 Martini (2009) coagulopathy by hypothermia and acidosis:mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability.

Trauma.

 Martini (2007) The effects of hypothermia on fibrinogen metabolism and coagulation function in swine.

Metabolism Clinical and Experimental.

Etude sang humain in-vitro

 Meng (2003) The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: Implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypoothermic and acidotic patients

. Trauma.

Option thérapeutique

: Substitution en facteur VIIa et Fibrinogène

Plaquettes

: Quantité idem avec baisse T ° C Diminution du fonctionnement par baisse de production de thromboxane B2, T ° C dépendante.

Baisse T ° C = Baisse production Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Victimes d’avalanches

Asphyxie rapide Asphyxie lente Hypothermie (perte 0.7-9 ° /h ) 

Poids neige:

 poudre 160kg/m3 (sumo)  compact 480kg/m3 (3 sumos)  Strapazzon (2012) Electrical heart activity recorded during prolonged avalanche burial.

Circulation

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Victimes d’avalanches

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Noyades

 Eau 2 °C: -0.35°C/min (32°C en 14min, 28 °C 25min)  Immersion ou submersion  Asphyxie avant hypothermie?

 Rescue death Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Qui réanimer ?

REA NON REA

K+ < 12 mmol/L (avalanches)

ACR observé

Avalanchés > 35 min et/ou < 32 °C:  ECG: FV ou Asystole + VA non obstruées Lésions létales évidentes Asphyxie prouvée avant hypothermie  Schaller MD, Fischer A and Perret CH (1990) Hyperkalemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Mythes et doutes

    T ° C minimale de réanimation inconnue Temps maximal en ACR hypothermique sans séquelles neurologiques inconnu Valeurs de laboratoire pronostique (survie / non survie ) hormis K

+,

non validés Vitesse de réchauffement en CEC ou ECMO optimale inconnue (0.5,1,4,8 ° C/H) Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Prise en charge HUG

 Exclure lésions létales  Evaluation hémodynamique (probable inefficacité des médicaments à visée cardio-vasc < 30 ° ), Rotem, gazo non corrigée à la T (alpha stat)  Activité cardiaque «perfusion rythm» : Respecter bradycardie et bradypnée extrême, manipulation du patient «comme du cristal» réchauffement externe: Bair hugger(total body)/IFT, limiter shivering si pas sédaté  Si ACR: Alarme ECMO (protocole en cours) vs CEC (4 ECMO dispo, 2 Opera/2 Ped ) Ruttmann E, Mair P (2007) Prolonged extracorporeal membrane oxygenation-assisted support provides improved survival in hypothermic patients with cardio circulatory arrest.

J Thorac Cardiovasc Surg

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Exemple de protocole de prise en charge Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Exemple de protocole de prise en charge Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

International hypothermia registry

   

Objectifs

Recenser les hypothermes <32 ° Evaluer les traitements selon centres Efficacité des traitements Outcome

Pays participants 30 cas

pour cette 1 ère année

Défis

 Convaincre comités d’éthique (locaux et régionaux)  Motivation des centres pour enregistrement cas Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

International hypothermia registry

PREHOSPITAL SECTION Accident Features Type of accident Type of rescue Medical Features Temperature Patient evaluation On site treatments HOSPITAL SECTION Pre-rewarming management Patient evaluation Treatment Laboratory data Rewarming data Rewarming technique Laboratory data Intensive care after rewarming Post rewarming complications https://www.hypothermia-registry.org

OUTCOME SECTION Glasgow outcome scale/ quality of life Neurological evaluation Complication Follow-up Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Take home messages

 Si ACR, T ° <32 et pas de CI formelles à la rea: Go for it! (les morts resteront morts)  Suggérer (précocement) ECMO (ev.CEC) pour hypothermes en ACR  Gazo: Suivre alpha stat (ne pas corriger T ° /inscrire 37 ° gazomètre ) au  Faire des ROTEM, sinon substituer fibrinogène et novoseven si hémorragie Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

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Marie Meyer – J-L Waeber Merci 22 octobre 2012