Transcript הורד קובץ
המרפאה לנפרולוגיה ויתר ל"ד המשולבת עם יחידת הPD- המרכז הרפואי ע"ש שיבא ,תל השומר שושי סגל ,א .אחראית מרפאה נפרולוגית ודיאליזה ציפקית מנהל המחלקה :פרופ' הולצמן אחות אחראית המכון :ורד שני מבנה המכון • יחידת המודיאליזה • 38עמדות • כ 200-מטופלים • יחידה אקוטית • 3עמדות למטופלים מאושפזים מורכבים • חדר פרוצדורות • יחידה נפרוגריאטרית • מיועדת לחולים המאושפזים באגף הגריאטרי ו/או מטופלים המבצעים דיאליזה בשכיבה במיטה • 6עמדות +חדר בידוד המרפאה הנפרולוגית מרפאה נפרולוגית כללית ויתר ל.ד • טיפול ב CKD-בדרגות השונות מרפאה פרדיאליטית • מטופלים ב CKD-בדרגות 3עד .5ליווי והדרכה עד התחלת הדיאליזה אשפוז יום • מתן עירויי ברזל וטיפולים שונים • לקיחת בדיקות דם המרפאה הנפרולוגית מרפאת מעקב אחר מושתלי כליה מרפאת כלי דם • אקססים – טיפול פרה ופוסט אופרטיבי • בעיות כלי דם כלליות למטופלי דיאליזה יחידה לדיאליזה פריטוניאלית • 30מטופלים * המרפאה מאוישת 5ימים בשבוע ע"י שתי אחיות המשך בעבר ובהווה • עד לפני כ 6 -שנים המרפאה כללה בעיקר מטופלים פרדיאליטים מתקדמים ואת היחידה לדיאליזה פריטוניאלית • כיום המרפאות התאחדו ,מס' המטופלים גדל משמעותית • מספר מטופלי PDגדל בשנתיים האחרונות קרוב לפי 4 הגידול במס' מטופלי P.Dב 5-השנים האחרונות מספר מטופלים בPD- 28 30 25 20 10 8.2 5 0 מטופלים מספר מטופלים 15 עליה במס' המטופלים בPD- סיבות כלליות • רופא נפרולוג מרכז נושא • רופא כירורג קבוע וזמין המבצע ניתוחים בלפרוסקופיה • הענות טובה יותר מבעבר מצד הצוות הרפואי במרפאה הפרדיאליטית בהפניית מטופלים לPD- • ההכרה שדיאליזה פריטוניאלית טובה לא פחות מההמודיאליזה ומתאימה כשיטת טיפול התחלתית • הפניית מטופלי אי ספיקת לב קשה ע"י הקרדיולוגים למרפאה הנפרולוגית והעמקת שיתוף הפעולה בין שתי היחידות עליה במס' המטופלים בPD- סיבות מאפיינות למרפאה המשולבת • איתור מוקדם של מטופלים מתאימים • הדרכה אוביקטיבית מפורטת לגבי שלוש אפשרויות הטיפול באי ספיקת כליות • הדרכה ממוקדת על שיטת הדיאליזה הפריטוניאלית • היכרות ממושכת בין המטופלים הפרדיאליטים לבין הצוות הסיעודי והרפואי מעלה את היענות המטופלים לשיטה זו אוכלוסיית המטופלים סה"כ מטופלים ב30 :PD - 17מטופלים ( )58%סובלים מאי ספיקת לב קשה. מתוכם: • 41%סובלים גם מאי ספיקת כליות סופנית ומטופלים בדיאליזה מלאה ( CAPDאו .)APD • 59%פיתחו אי ספיקת כליות ברמות שונות (קריאטנין עד ,)2.5 נותנים עדיין שתן ,מסתדרים עם דיאליזה חלקית ,שעיקרה ביצוע .UF • 9מתוך ה 17-ממשיכים לקבל טיפול ביחידת אי ספיקת לב (מתן דיורטיקה ,IVדובוטרקס ,תיקון אנמיה ,בקרת קרדיולוגים) מדוע PDבאי ספיקת לב מדיווחים של מקרים בספרות ומהנסיון שנצבר בעולם בשנים האחרונות ,ברור לכל שישנה עדיפות לטיפול ב PD-למטופלים אלה. • PDיעילה בהוצאת הנוזלים באופן הדרגתי ומתון ושומרת על יציבות המודינמית • שימור רמת נתרן תקינה בדם ()SODIUM SIEVING • אין צורך בביצוע פיסטולה ביד ,העלולה להחמיר את תמונת האי ספיקת לב ,בייחוד אם הזרימה מוגברת בפיסטולה • שיפור משמעותי באיכות חיי המטופלים • הפחתה ניכרת במספר האשפוזים Cnossen N, Kooman JP, Konings CJ, et al NDT 2006, 21 (suppl 2): 63-66 פרופיל החולה באי ספיקת לב • • • • • • • • • • • • אשפוזים מרובים היפוטנסביים– לחצי דם שנעים בין 80-60סיסטולי מיימת קשה של 4ליטרים ויותר שדורשים ניקורים ביטניים חוזרים בצקת פריפרית נרחבת מטופלים בקומדין היפואלבומינמיה קוצב לב/דיפיברילטור בעיות בכלי דם פריפריים כיבים ברגליים מצוקה נשימתית ,נתמכים בחמצן קבוע/לעיתים דום נשימה לילי תשישות נפשית ופיזית מאפייני הטיפול בחולה עם אי ספיקת לב • • • • • • ניתוח הכנסת הטנקוף נעשה בהרדמה מקומית ניקוז מיימת בלבד (כשערכי הקריאטנין עדיין נמוכים) ביצוע 1-3שיחלופים ביום עם תמיסות היפרטוניות להפחתת עומס הנוזלים שילוב תמיסת אקסטרניל בטיפול לייעול ה ,UF-כך שתתבצע באופן ממושך והדרגתי (תמיסה אחת ליום מספיקה) מתן דיורטיקה לפי הצורך מעקב שגרתי במרפאה וביצוע כל הבדיקות השגרתיות לפני • מיימת מעל 6ליטר • ניקוזים יומיומיים. •טיפולים ביחידה לאי ספיקת לב פעמיים בשבוע. • .20% EF • מתהלך בקושי רב ,זקוק לעזרה • חולשה אחרי • מבצע ניקוזי מיימת בלבד • לאחר מספר ניקוזים ירד בתדירותם .מנקז רק לפי עליה במשקל. • ממשיך בטיפולים ביחידה לאי ספיקת לב אחת לשבועיים. • EFעלה ל.29%- • מתהלך בחופשיות ,עצמאי. ירידה במספר ימי האשפוז * נמנו ימי אשפוז למשך תקופה של חצי שנה לפני הטיפול וחצי שנה לאחר תחילת הטיפול ירידה במספר ימי האשפוז סה"כ ד .ד אי.ח מ .י ק .ד א .ו א.ש ע .י פ .מ מ .י ל .ח ט.ב א .ח שמות המטופלים 163 26 10 10 6 13 24 3 32 9 9 10 11 ימי האשפוז לפני תחילת הטיפול 13 0 1 0 0 1 0 0 0 3 0 3 5 ימי אשפוז אחרי תחילת הטיפול 92.0 100 90 100 100 92.3 100 100 100 66.7 100 70 54.5 ירידה בימי אשפוז []% סיכום ומסקנות • בשנתיים האחרונות עדים אנו לעלייה ניכרת במספר מטופלי הPD- שנבעה בעיקר משיתוף פעולה פורה בינינו ובין יחידת אי ספיקת הלב בבה"ח. • מורכבות המטופלים עלתה • הטיפול בדיאליזה במטופלים אלו שונה מהטיפול במטופלים "הקלאסיים" בPD- • טיפול ב PD-מתאים יותר כטיפול התחלתי בדיאליזה • הדרכה אוביקטיבית ומקיפה לשיטות הטיפול במרפאות הפרדיאליטיות חשובה בכדי לאפשר בחירה חופשית של המטופל את שיטת הטיפול האופטימלית ביותר עבורו "אני מאמין" זכות כל מטופל לדעת על כל האפשרויות העומדות בפניו גם אם הדבר מתנגש באינטרסים מקומיים