Transcript Troubles des conduites

SAF
L’épidémie silencieuse
Dre Irena Nulman
Le Programme Motherisk
Division de la toxicologie et de la pharmacologie cliniques
Hôpital pour enfants malades, Université de Toronto
JR

Problèmes d’apprentissage

Problème comportemental


• Faible capacité d’attention
• Problèmes de mémoire, d’écriture, de
planification, de notions de temps.
• Piètre maîtrise de la colère, triste
• Faible attachement
Examen physique
• Fissure palpébrale courte, milieu du visage
plat, long philtrum aplati, lèvre supérieure
étroite, oreilles basses
• circonférence de la tête, hauteur et poids = 3
percentile
Évaluation psychiatrique
• Diagnostic : THADA, trouble oppositionnel
JR




La mère biologique souffrait d’une
maladie mentale et a consommé de
façon excessive de l’alcool pendant la
grossesse
3 ans, appréhendé par la Société
d’aide à l’enfance
4 foyers nourriciers
7 ans, adopté par les R
JR - diagnostiqué du SAF
MC
 Problèmes de comportement
•
•
•
•
Oppositionnel
Inattentif
Besoin constamment de stimulation
Colères explosives, fréquentes
 Social
• Ment, vole
• Difficultés à comprendre le contexte
social
 Difficultés d’apprentissage
 Aucun signe physique de
toxicité alcoolique
• Mouvements involontaires anormaux
MC

Mère
•
•
•
•
•

Réceptionniste
Difficultés d’apprentissage, « lente »
Dépression
NVG graves, RPM, travail prolongé
34 semaines, jaunisse
Père
•
•
•
•
Représentant de commerce
THADA à l’école
Change souvent d’emploi?
Antécédents familiaux de suicide chez un
parent au premier degré
• 12 bières pendant la fin de semaine
MC




Parents en instance de divorce
pendant 3 ans
Mère – nie avoir consommé des
drogues toxicomagènes
Père – accuse la mère d’avoir
consommé de l’alcool pendant la
grossesse
MC – garde partagée, foyer
instable
Résultats des tests
JR
MC
Intelligence réduite
QI non verbal > QI verbal
Points forts
• Langage dans son versant
réceptif
• Mémoire du récit
• Mémorisation
• Lecture
Intelligence normale
QI non verbal > QI verbal
Points forts
• Langage dans son versant
réceptif
• Mémoire du récit
• Connaissance verbale
• Mémorisation
• Lecture
• Capacité visuospatiale
Déficits
• Aptitudes visuomotrices
• Attention : impulsivité
• Mathématiques
• Fonction exécutive :
planification, organisation,
souplesse
Déficits
• Aptitudes visuomotrices
• Attention : impulsivité
• Mémoire spatiale
• Mathématiques
• Fonction exécutive :
planification, organisation,
souplesse
TNDLA
L’étiquette TNDLA a été proposée pour
les enfants qui manifestent des
anomalies du neurodéveloppement
en situation isolée
TNDLA

Les marqueurs phénotypiques,
morphologiques, cognitifs et/ou
comportementaux du TNDLA n’ont pas
encore été établis

Les doses-effets sur l’enfant ou le fœtus de
quantités moindres d’alcool n’ont pas été
élucidés

Dans > 94 % des cas, l’ETCAF est associé à
des troubles de santé mentale ultérieurs
Les problèmes de MC sont-ils attribuables à une
exposition présumée à l’alcoolisation foetale?




Devons-nous diagnostiquer un TNDLA?
Avons-nous besoin d’un diagnostic différentiel?
Quand l’éthanol est-il la cause et quand est-il un
facteur de confusion?
Nous faut-il une approche diagnostique
exhaustive pour mettre les pièces du casse-tête
ensemble?
Le TNDLA devrait-il être un diagnostic
d’exclusion?
Pourquoi un DD est
nécessaire
 Manque d’accès à des ressources
 Manque d’interventions appropriées
 Risque accru de déficiences
secondaires
 Troubles d’apprentissage précis
 Troubles de l’humeur et de l’angoisse
 Fausser les recherches
Déficiences secondaires








Se manifestent plus tard dans la vie suite à
des complications résultant de déficiences
primaires.
Problèmes de santé mentale (94 %)
Scolarité perturbée (60 %)
Ennuis avec la justice (60 %)
Détention (50 %)
Comportement sexuel inapproprié (50 %)
Problèmes d’alcool et de drogues (30 %)
Personne à charge (80 %)
Problèmes d’emploi (80 %)
Présentation chez l’enfant





Ne se comporte pas comme prévu
• THADA
• Conduite et oppositionnel
• Trouble obsessivo-compulsif
Ne peut maîtriser ses émotions
• Inquiet
• Anxieux-évasif
• Triste
N’apprend pas comme un enfant de son âge devrait
Traumatisme crânien
• Inhibition
• Dépression
Fait des choses bizarres
• Psychoses
• Tourette
Approche diagnostique
globale
 Le diagnostic devrait dépendre d’une
combinaison de mesures
physiologiques, comportementales et
réciproques concordant avec la
présentation clinique
 Soignant
 Enseignant/école
 Enfant
Soignants
 Confirmation d’une exposition
 Tests de dépistage
 Antécédents familiaux
• santé mentale
• maladies génétiques et troubles du
développement
• déficiences d’apprentissage
• traumatisme crânien
 Stabilité de l’environnement des soignants
 Historique du traumatisme crânien
 Historique du développement
 Description du comportement à domicile et dans des
situations sociales
Tenir compte de l’âge de l’enfant
Enseignant
 Résultats scolaires
 Comportement dans des contextes
d’apprentissage structurés et non structurés





Enfant
Examen physique
Évaluation génétique
Laboratoire
Examen psychiatrique
Évaluation psychologique
Tenir compte de l’âge de l’enfant
La santé mentale, une affaire
de famille
Population
générale
Jumeaux
monozygotes
Jumeaux
dizygotes
Schizophrénie 1,2
0,5 à 1 %
50 %
15 à 30 %
Dépression 1,2
4 à 17 %
40 à 80 %
20 à 40 %
THADA 1,2
3à6%
79 %
32 %
Troubles des
conduites 2
2à4%
70 à 80 %
60 à 70 %
Troubles de lecture 2
4à8%
~100 %
35 %
1 L’éthanol est un traitement
2 Risque accru de consommation de drogues
TNDLA

L’alcool est un médicament du SNC

La psychopathologie parentale et l’adversité
psychosociale jouent le rôle d’importants
déterminants de la consommation excessive
d’alcool
Associé à la consommation de
drogues multiples
Risque élevé d’exposition du
foetus
Morbidité parentale



Les personnes qui souffrent de troubles anxieux
causés par le stress, de BD, de dépression
peuvent consommer des médicaments pour
contrôler leurs symptômes (automédication) ou
ressentir une plus grande récompense associée
à la consommation de drogues.
Les adolescents qui ont des troubles de
dépendance à l’égard des drogues ou de l’alcool
sont de 6 à 21 fois plus susceptibles d’avoir des
antécédents de violence physique ou sexuelle
Chez les femmes, la dépression vient avant la
surconsommation de drogues
• Dépression  drogues  dépression & SAF hérité












La mère
Grossesse
Exposition au cours des premier, deuxième et troisième trimestres
Infections maternelles, soins médicaux, NVG
Grossesses non désirées, non prévues
Complications périnatales, durée du travail, mode d’accouchement –
forceps, ventouses
Souffrance fœtale (privation d’O2, cordon autour du cou)
L’enfant
Infections néonatales (méningite)
Jaunisse néonatale - kernictère
Détresse respiratoire néonatale, aspiration méconiale, crises d’épilepsie
Combien de jours à l’hôpital???
Événements marquants du développement
Stades du développement psychologique (rajusté en fonction de
l’âge et du sexe)
Troubles psychiatriques chez les
enfants
 12 à 15 % des enfants sont affectés d’un trouble mental
 2,2 à 9,9 %





ont un trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention dans
des cadres non cliniques
1,5 à 5,5 %
trouble des conduites
<1 à 2,7 %
trouble dépressif majeur dans les populations prépubertaires
3,5 à 5,4 %
Angoisse de séparation
1à6%
Troubles de motricité
Troubles de communication
Troubles de sensation et d’élimination
<1 %
déficience mentale importante
THADA





Symptômes persistants d’inattention, d’hyperactivité ou
d’impulsivité qui sont plus fréquents et graves que ce que
l’on observe habituellement chez d’autres personnes au
même niveau de développement
Le THADA est le diagnostic le plus courant chez les
enfants
Les garçons sont 3 fois plus susceptibles que les filles
d’être diagnostiqués du THADA
De 50 à 70 % des enfants atteints du THADA ont d’autres
troubles mentaux
• de 40 à 50 % souffrent du trouble oppositionnel avec
provocation et du trouble des conduites
• de 15 à 20 % souffrent de troubles de l’humeur
• 25 % souffrent de troubles anxieux
• 20 % souffrent de troubles d’apprentissage
Les symptômes ont tendance à diminuer avec l’âge
Troubles des conduites
 Un type de comportement répétitif et persistant dans lequel les droits





fondamentaux des autres ou les principales normes ou règles
propres à l’âge sont violés
Les personnes souffrant du trouble des conduites ont peu d’empathie
et se préoccupent peu des sentiments, des valeurs et du bien-être
des autres
Début du trouble des conduites
• Peut survenir dès l’âge de 5 ou 6 ans
• Survient plus souvent vers la fin de l’enfance et le début de
l’adolescence
• Rare chez les enfants de plus de 16 ans
Chez les adultes – critères du trouble de la personnalité antisociale
Souvent associé à un début précoce de comportement sexuel, de
consommation d’alcool, de tabagisme, de consommation de drogues
illégales, d’actes imprudents et de la prise de risques
Peut conduire à la suspension de l’école ou à l’expulsion, à des
problèmes d’adaptation au travail, des difficultés d’ordre juridique,
des maladies transmises sexuellement, une grossesse non prévue.
Trouble dépressif majeur




• Courant et récurrent
• 2 % chez les enfants
• 5 à 8 % chez les adolescents
Taux plus élevé chez les adolescentes que chez
les adolescents
Associé à une morbidité et une mortalité de 1,5
à 5,5 %
Les enfants ont une déficience fonctionnelle
persistante (même après s’en être remis)
De 5 à 10 % des adolescents déprimés se
suicideront dans les 15 années suivant le
premier épisode de leur TDM
Déficience mentale




Caractéristiques;
• QI ~70 ou moins
• début avant l’âge de 18 ans
• déficits ou déficiences dans la faculté d’adaptation
Facteurs prédisposants;
• Hérédité (p. ex., maladie de Tay-Sachs)
• Transformations précoces du développement embryonnaire (p. ex.,
lésions prénatales en raison de toxines)
• Problèmes pendant la grossesse et d’ordre périnatal
• Troubles médicaux généraux
• Influences environnementales
Les personnes atteintes d’arriération mentale ont de trois à quatre fois plus
souvent de troubles mentaux comorbides que la population générale
L’arriération mentale est plus couramment associée aux troubles suivants
(comparativement à la population générale)
• THADA
• Troubles de l’humeur
• Troubles envahissants du développement
• Troubles du mouvement stéréotypés
Troubles anxieux



Phobie sociale = troubles d’anxiété sociale
• À mesure que les enfants prennent de la maturité, les taux d’anxiété
dans des situations sociales ont tendance à augmenter
Trouble d’anxiété généralisée
• Manifeste des taux élevés de comorbidité avec d’autres troubles
d’anxiété
Trouble d’angoisse de séparation
• Se développe habituellement au cours de la période intermédiaire
de l’enfance
• Il y a un déclin lié à l’âge

Troubles paniques

Phobie spécifique

Syndrome de stress post-traumatique (SSPT)
• Très rares avant l’adolescence
• Le début survient habituellement au cours de l’enfance
Troubles associés aux
aptitudes aux études
 Troubles de l’apprentissage
• de 10 à 25 % des personnes souffrant du
THADA, du trouble des conduites, du
trouble oppositionnel avec provocation et
des troubles dépressifs ont aussi des
troubles d’apprentissage
 Troubles de la lecture
 Trouble des mathématiques
 Trouble de l’expression écrite
Lignes directrices canadiennes en
matière de diagnostic de l’ETCAF
SAF
SAF-P
TNDLA
Oui
Oui/Non
Non
Anomalies faciales
STFL, SP, TUL
Les trois
présentes
Moins de trois
présentes
Aucune
présente
Implication du SNC
Minimum de 3
domaines
Minimum de 3
domaines
Minimum de 3
domaines
Confirmation
d’exposition prénatale
Confirmée ou
non confirmée
Confirmée
Confirmée
Diagnostic différentiel
Équipe
multidisciplinaire
Après
l’exclusion
d’autres causes
Après
l’exclusion
d’autres causes
Après
l’exclusion
d’autres causes
Déficience de la
croissance
Ensemble des troubles causés par
l’alcoolisation fœtale : Lignes
canadiennes concernant le
diagnostic. JAMC 2005;172 (suppl) :
S1-S21
#######
Identification de l’ensemble des
troubles causés par l’alcoolisation
fœtale dans les soins primaires.
CMAJ 2005;172 (5) :628-630
Élaborer un DD pour le TNDLA
 L’éthanol n’est qu’un des facteurs dans ce


trouble génétique-pharmacologique-de
l’environnement multifactoriel
Nous pouvons remettre en question la validité
de ce portrait clinique en tant que résultat
définitif exclusif d’exposition gestationnelle à
l’éthanol
Un modèle multifactoriel dans lequel, en plus
de l’alcool, d’autres influences génétiques,
toxiques et environnementales sont prises en
ETCAF, quoi de neuf?
 L’éthanol est un médicament
(comorbidité maternelle)
 SNC – le modèle précis des effets
 TNDLA – (sensible, non spécifique)
 Le SAF est un marqueur pour la
consommation excessive d’alcool chez la
mère
 Marqueurs maternels et néonataux
disponibles
Marqueurs biologiques
maternels


SAF

VGM (volume globulaire moyen de globules
rouges) : > 98 fL

CDT (Transferrine déficiente en glucides) : un
résultat positif est supérieur au 99 percentile

WBAA (acétaldéhyde associé au sang entier) :
> 9,0 mmol/L

Cheveux
GGT (gamma-glutamyle transférase) : > 0,50
mkat/L (reflète une atteinte hépatique)
Marqueurs biologiques
néonataux
 Cheveux
 Méconium
• Les EEAG tels que le linoléate d’éthyle, le
laurate d’éthyle et le stéarate d’éthyle
dans le méconium des nouveau-nés
• Des tests sont disponibles par l’entremise
du Programme Motherisk de l’Hôpital
pour enfants malades
Autres recherches
nécessaires…
 Pour déterminer les effets de dose
• Seuil?
• Effet du spectre continu?
 Pour séparer les effets de l’alcool d’autres
facteurs étiologiques
 Pour déterminer un problème de santé
mentale relié à l’alcool?
 Pour élaborer des interventions optimales