Transcript Uso del Tromboelastómetro como herramienta para

Sistema ROTEM
®
Reunión Científica AAHI – Julio 2014
“Uso del Tromboelastómetro como herramienta para
optimizar el diagnóstico y la estrategia transfusional en
pacientes con sangrados críticos”.
Bioq. Sebastian Marun
Asesor Técnico
FELSAN SRL
[email protected]
Conflicto de intereses
• Bioquímico Especialista en Hemostasia
– Área Hemostasia
Laboratorio de Bioquímica Clínica
Hospital Privado, Centro Médico de Córdoba SA
Desde Junio de 1996 hasta la actualidad.
• Asesor técnico de la Empresa FELSAN SRL
– Desde Junio de 2013 hasta la actualidad.
Cirujano/a
Anestesiólogo/a
Terapista
¿ Sangrado Quirúrgico
o
Coagulopatía ?
Hemoterapista
Hematólogo/a
Cirujano/a
Anestesiólogo/a
Terapista
¿ Sangrado Quirúrgico
o
Coagulopatía ?
Hemoterapista
Hematólogo/a
El manejo del sangrado crítico requiere
un NUEVO PARADIGMA
Nuevas Herramientas Diagnósticas
Nuevas Estrategias Terapéuticas
Cirujano/a
Hemoterapista
Anestesiólogo/a
Terapista
Hematólogo/a
FASES DE LA COAGULACION
desde un punto de vista analítico
Hemostasia
Primaria
Formación
de Trombina
Test en Plasma
TP – TTPK-TT-Fibrinogeno
Componentes
Vasculares
Plaquetas
Formación
del Coagulo
5%
Fibrina
VIIIa-IXa
FT+VIIa
IIa
Xa-Va
Factor
Von Willebrand
Iniciación
Lisis
del Coagulo
Amplificación
IIa
IIa
XIIIa
Lisis
Plaquetas
Propagación
Tromboelastometría en Sangre Entera
Ventajas de ROTEM sobre
Laboratorio tradicional
• Mayor velocidad de respuesta
• Brinda información sobre mas procesos
Plaquetas como soporte de la coagulación
Fibrinólisis
Hipercoagulabilidad
• Mejor correlación fisiopatológica y clínica
• Indicaciones Terapéuticas y Transfusionales
mas claras y seguras
VELOCIDAD DIAGNOSTICA
En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica
normal
normal
normal
SIN
HIPERFIBRINOLISIS
NORMAL
VELOCIDAD DIAGNOSTICA
En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica
disminuida
disminuida
disminuida
disminuida
normal
normal
normal
SIN
HIPERFIBRINOLISIS
NORMAL
VELOCIDAD DIAGNOSTICA
En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica
disminuida
disminuida
disminuida
disminuida
normal
disminuida
normal
SIN
HIPERFIBRINOLISIS
SIN
HIPERFIBRINOLISIS
SIN
HIPERFIBRINOLISIS
normal
normal
NORMAL
DEFECTO DE FIBRI
DEFECTO DE Pq
Nº o FUNCION
Nº o FUNCION
VELOCIDAD DIAGNOSTICA
En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica
disminuida
disminuida
normal
normal
INTEM
disminuida
disminuida
normal
disminuida
normal
SIN
HIPERFIBRINOLISIS
SIN
HIPERFIBRINOLISIS
SIN
HIPERFIBRINOLISIS
normal
NORMAL
PROLONGADO
normal
HEPTEM
DEFECTO DE FIBRI
DEFECTO DE Pq
Nº o FUNCION
Nº o FUNCION
SIN
normal
HIPERFIBRINOLISIS
HEPARINA
TERAPIA INDIVIDUALIZADA
2 TX HEPATICOS = 2 ESCENARIOS DIFERENTES = 2 TRATAMIENTOS DIFERENTES
INICIO DE TX
Ac TRANEXÁMICO
INICIO DE TX
CONC PLAQUETAS
F. ANHEPATICA
F. ANHEPATICA
CONC PLAQUETAS
F. REPERFUSIÓN
Ac TRANEXÁMICO
F. REPERFUSIÓN
FIN DE LA CX
FIN DE LA CX
1-Analizador ROTEM® delta
1-Analizador ROTEM® delta
Analizador ROTEM® delta
ROTEM® - Parámetros
LISIS
alfa
PROPAGACIÓN
CFT
CT
INICIACION
AMPLIFICACION
INTERPRETACIÓN SIMPLE !
INICIO
MEDIO
FINAL
A5 - A10
CT
OBSERVAR
FIBRINOLISIS
Analizador ROTEM® delta
Analizador ROTEM® delta
1 MUESTRA DE SANGRE ENTERA CITRATADA
4 ANALISIS DIFERENTES
300 µl DE SANGRE POR ANALISIS
PANEL DE REACTIVOS
Reactivo de TP
Test de Screening
¿Sangrado Quirúrgico?
¿Sangrado Coagulopático ?
Reactivo de TTPK
PANEL DE REACTIVOS
Alteraciones en la Fibrina?
Alteraciones en las Pq ?
Reactivo de TP
+ Inhibidor de Pq
Reactivo de TP
Hiperfibrinolisis?
Test de Screening
¿Sangrado Quirúrgico?
¿Sangrado Coagulopático ?
Reactivo de TTPK
Reactivo de TP
+ Aprotinina
PANEL DE REACTIVOS
Alteraciones en la Fibrina?
Alteraciones en las Pq ?
Reactivo de TP
+ Inhibidor de Pq
Reactivo de TP
Hiperfibrinolisis?
Test de Screening
¿Sangrado Quirúrgico?
¿Sangrado Coagulopático ?
Reactivo de TP
+ Aprotinina
Presencia de Heparina ?
Deficiencias de Factores ?
Reactivo de TTPK
Reactivo de TTPK
Heparinasa
Iniciación del Coagulo -CT
V.R. 100-240 seg
Rvo de TTPA
V.R. 100-240 seg
Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina
Rvo de TTPA
+
Heparinasa
Iniciación del Coagulo -CT
V.R. 100-240 seg
Rvo de TTPA
V.R. 100-240 seg
Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina
V.R. 100-240 seg
Rvo de TTPA
V.R. 100-240 seg
NO Corrección con HEPTEM = Déficit de Factores o Exceso de Prota
Rvo de TTPA
+
Heparinasa
Rvo de TTPA
+
Heparinasa
POLIMERIZACIÓN Y
FIRMEZA DEL COAGULO
EXTEM
Rvo de TP
PLAQUETAS
FIBRINA
FIBTEM
Rvo de TP
Citocalisina D
Polimerización y
Firmeza del Coagulo
0
10`
20`
30`
40`
50`
60`
•Polimerización de Fibrina ?
•Plaquetas como soporte de la Coag. ?
•F XIII ?
Rvo de TP
↓
Polimerización y
Firmeza del Coagulo
0
10`
20`
30`
40`
50`
60`
•Polimerización de Fibrina ?
•Plaquetas como soporte de la Coag. ?
•F XIII ?
Rvo de TP
FIBTEM
Rvo de TP
Citocalisina D
↓
0
0
10`
10`
↓↓
N
= Déficit de Plaquetas
= Déficit de Fibrinógeno
FIBRINOLISIS
0
10`
20`
30`
40`
50`
60`
Rvo de TP + APROTININA
FIBRINOLISIS – FACTORES DE RIESGO
• Hipoxia
– Resucitación, Shock Severo
• Trauma o CX de órganos que contienen t-PA
– Cerebro, Pulmón, Páncreas, Tracto Uro-Genital
– Hemorragia Periparto
– Ca de Ovarios, Próstata, Páncreas
•
•
•
•
Tx Hepático
CEC
Hiper/ Hipotermia
Terapia Fibrinolítica
Probablemente este…
Sub Diagnosticada
Sub Reportada
Sub Estimada !!
ROTEM - Poder Diagnóstico
• Iniciación del Coagulo
– Deficiencias en los factores de coagulación
– Heparina – Protamina
• Diagnosticar presencia o exceso
• Trabajar sin su influencia (CEC-ECMO)
• Polimerización y Firmeza del Coagulo
–
–
–
–
Bajo Fibrinógeno
Alteración en la Polimerización de la Fibrina
Plaquetas como soporte de la Coagulación
F XIII
• Fibrinolisis
ROTEM® - Limitaciones
•
•
•
•
•
•
No evalúa el comportamiento con flujo
No hay correlación directa con TP y TTPK
Poca Sensibilidad a los ACO en rango
No sensible a HBPM
No sensible a de ↓FvW (no evalúa H. Primaria)
No sensible a AAS o Clopi
ROTEM® - Limitaciones
•
•
•
•
•
•
No evalúa el comportamiento con flujo
No hay correlación directa con TP y TTPK
Poca Sensibilidad a los ACO en rango
No sensible a HBPM
No sensible a de ↓FvW (no evalúa H. Primaria)
No sensible a AAS o Clopi
sistema ROTEM®
Correlación Clínica y Terapéutica
ROTEM®
indicaciones transfusionales
Protamina
PFC
Concentrados Protrombínicos
Ac.TRX ?
Ac. TRX
LI 45-60
LI 30
CT>> seg
EXTEM
FIBTEM
FIBTEM
A5 A10
Fibrinógeno ?
y/o
Plaquetas ?
A10 < 10 mm
A10 > 15 mm
fibrinógeno
plaquetas
Sangrado intra y postoperatorio
ROTEM modificó el uso de prohemostáticos




TEG, RoTEM, Multiplate
Identifican coagulopatía “inexplicable”
en tiempo real
En POP inmediato, identifica quienes se
beneficiarían del uso de hemostáticos
Permite reemplazo dirigido
Gorlinger K. Anesthesiology 2011, 115.1179
Alemania – Dr. Goerlinger
Prioridades
8º
7º
6º
5º
4º
3º
2º
1º
sistema ROTEM®
Terapia por Objetivos (Algoritmos)
Patient Blood Management
Es la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos,
multidisciplinarios y basados en la evidencia
Diseñados para manejar la anemia, optimizar la hemostasia,
minimizar la pérdida de sangre y establecer parámetros
para decidir la transfusión sanguínea apropiada
Con el objetivo de que todo esto mejore la evolución del
paciente.
L. T. Goodnough - A. Shander Anesthesiology 2012; 116:1367–76
ROTEM dentro del concepto PBM
• INTRA QX – POST QX
Tenga un plan …
– Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión
previamente definidos utilizando test viscoelásticos
Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382
ROTEM dentro del concepto PBM
• INTRA QX – POST QX
Tenga un plan …
– Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión
previamente definidos utilizando test viscoelásticos
Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382
Algoritmos en CCV
Algoritmos en CCV
Algoritmos en CCV
POSIBILIDAD DE TRANSFERIR
EXPERIENCIAS
Hospital Unimed - Rio de Janeiro
Instituto Nacional de Cardiologia
Hospital Unimed - Rio de Janeiro
Instituto Nacional de Cardiologia
The Prince Charles Hospital
Queensland - Australia
CONECTIVIDAD
CONECTIVIDAD
Muchas Gracias !!
MATERIAL DE SOPORTE
Enviar mail solicitando acceso a información,
indicando institución y posición.
[email protected]
[email protected]
PRESENTACIONES (con audio)
LITERATURA POR TEMA
POSTERS
ALGORITMOS TRANSFUSIONALES