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Lithiases rénales
Dr Anne Cardey
Néphrologie Montbéliard
La lithiase rénale
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1- Epidémio généralités
2- Classification
3- lithogénèse métabolique et infectieuse
4-Inhibiteurs de la lithogénèse
5- lithiase oxalocalcique : cristallurie,
analyse du calcul, facteurs de risque.
• 6- Exploration étiologique
• 7-Traitement
Introduction
• Hier , lithiases d ’infection et urique
• Aujourd’hui , l ’irrésistible ascension de la
lithiase oxalo-calcique (1925 : 10 % ; 2000 :
80 %)
• 1 français sur 10
• Sexe ratio (H/F) : 2,5
• 78 % d ’expulsions spontanées
Lithiases : generalités
• Chez la femme : Ox de CA : 60%
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Phosph de CA : 25 %
• Chez l ’ homme : Ox de CA : 85 %
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Phosphate de CA : 7 %
• Avec l ’age :
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L Urique augmente en fréquence
•
L oxalocalcique diminue .
Lithiases rénales : Genéralités
• Maladie des sociétés d ’abondance :elle est
corrélée au revenu par habitant.
• Les facteurs nutritionnels ne sont pas la
cause exclusive de la maladie lithiasique.
• La lithiase est la résultante de la sommation
de facteurs endogènes et environnementaux.
Lithiases : Classification
• L’ identification des espèces cristallines :
• indispensable pour :
• comprendre le processus lithogène
• proposer des mesures prophylactiques
adaptées
• 6 types et 21 sous- types
• Ex: la struvite ,ph de Ca: germes
• uréasiques
Classification morphoconstitutionnelle
• Oxalates de Ca : type 1: oxalo dependante
•
type 2 : calcium dep
• Urates : type 3 ,2 ss groupes : milieu acide
ou alcalin
• Phosphate de Ca et phosphate ammoniacomagnésien : type 4
• Cystine : type 5
CLASSIFICATION
TYPE
MORPHOLOGIQUE
ESPECES CRISTALLINES
COMPOSITION CHIMIQUE
OXALATE DE CA
I a, b, c, d
II a, b, c
Whewellite (monohydraté)
Oxalate de Ca monohydraté
Wheddellite (dehydrate)
Oxalate de Ca dihydraté
III a, b
ACIDE URIQUE (milieu acide)
IIIa Ac urique anhydre
IIIb dihydraté +/- anhydre
III c, d
URATE D'AMMONIUM (milieu acalin)
Urate d'ammonium
PHOSPHATE DE CA
IV a1, a2, b
IV d
Carbapatite (Ca)
Phosphate de Ca carbonaté cristallisé
+/- struvite
Brushite (B1)
Phosphate acide de Ca dihydraté
Whitlockite (W)
Phosphate mixte Ca et Magnésium
Autre (OCP, PACC)
PH – A - M
IV c
Struvite
Phosphate Ammoniaco-magnésien
V a, b
CYSTINE
Cystine
AUTRES
VI
VI c
Protéines +/- M, caillots, etc…
Calculs de l'insuffisance rénale chronique terminale (protéines + whewellite)
lithogénèse
• 4 étapes : 1- nucléation
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2-croissance :seulement si urines sursaturées
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3- agrégation
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4- rétention: fixation à l ’épithélium
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différencie sujet sain et lithiasique.
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la dissolution est dépassée
lithogénèse
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Aucune nucléation sans sursaturation
Facteurs de sursaturation:
P.H u
Diurèse réduite
Apports excessifs
Hyper absorption
Troubles tubulaires Troubles métabol
Déficits en inhibiteurs Médicaments
Lithogénèse
• La sursaturation dépend de la
concentration en soluté lithogène
• fonction - de son débit urinaire quotidien
•
- du volume urinaire
• But du traitement : arriver en zone de soussaturation
Lithogénèse infectieuse :un cas
particulier
• Lithiase d ’infection: struvite
• Lithiase infectée: enrobage
• Lithiase mixte: métabolique et infectieuse
• L ’infection génère un défaut de migration
des calculs
Lithogénèse infectieuse
• Critères d ’infection au sein d ’un calcul :
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NH4 Struvite : signe le germe uréasique
• UREE |
•
CO3-- carbapatite : carbone-apatite .si 15% et plus
de carbonatation : germe uréasique
Lithogénèse : inhibiteurs
• Modes d ’action :
• 1- Complexation des ions Ca et Ox
• 2- Inhibiteurs proprement dits: bloquage des
sites de croissance
• =le plus important est le CITRATE
• Mais aussi le magnésium, les
glycoprotéines...
Lithiase oxalocalcique :
cristallurie
• Influence négligeable du pH sur la
précipitation Ox-Ca (ds les limites usuelles :
5,3 à 6,5)
• Le produit molaire Ca.Ox détermine l ’état
de sursaturation et donc la fréquence de
.cristallisation.
• Le rapport molaire Ca/Oxdétermine la
nature de la cristallisation , mono ou
dihydraté
Lithiase oxalo - calcique
cristallurie en pratique
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Urines fraiches du lever
Methode : M.O et lumière polarisée
Eléments étudiés :
Cristaux : identification et comptage
P.H u
Cristallurie et récidive : 90 % de récidive si
cristallurie positive 3 fois sur 6.
Lithiase oxalo-calcique :
Analyse du calcul
• Analyse morphologique et spectrophotometrique
• Corrélation entre type et pathologie causale :
• Type 1a , 1b , 1d : hyper oxalurie, maladie de
Cacchi Ricci
• Type 1c : pathognomonique de l’hyperoxalurie
primaire
• Type 2 : calcium dépendant :
2a, 2c : Hyper calciurie
2b : Origine mixte, Hyper calciurie et hyper
oxalurie.
Lithiase oxalo-calcique :
facteurs de risque
• Facteurs indirects : protéines, sel, sucre
• Facteurs directs :
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Calcium : Curhan,1993,50000pts,corrélation
négative
• Junger et Daudon : 900mg par jour de Ca
diminue le risque lithiasique.
• ATTENTION ! Au delà de 900 mg ET en deçà de
600 mg le risque augmente chez le lithiasique.
Lithiases Ox-Ca :facteurs de
risque
• L ’ OXALATE : Il est chélaté dans la
lumière intestinale par le calcium.
• Si régime pauvre en calcium: L ’ Oxalurie
augmente.
• Le pouvoir lithogène de l ’oxalate est 10
fois > à celui du calcium
Lithiases Ox-Ca : facteurs de
risque
• APPORTS HYDRIQUES:
• La diurèse moyenne des français
lithiasiques ou non est de 1 litre par Jour
• Une diurèse de 2,180 ml guérit 98% des
lithiasiques.
Conclusion provisoire !
• La lithiase a de l ’avenir!
•
Et le diabète aussi….
• Le B.M.I augmente dans les mêmes
proportions que la vente des
pizzas,vienoiseries, et confiseries.
• Alors, quel bilan? Quel traitement préventif ?
Exploration étiologique de la
lithiase
• Pour qui ? Pour tous les lithiasiques.
• MAIS
• -Explorations minimales,simples,si adulte et
si première manifestation.
• -Explorations d ’emblée plus complètes si:
• début < 20ans
• Calculs bilatéraux,geste
urologique,insuffisance rénale.
EXPLORATIONS POUR TOUS
• Étape clinique : age de la première manif , épisodes et évolution,
interv urol, infections u ,environnement (w , pays chauds), atcd pers et
familiaux, habitudes alimentaires.
• Étape radiologique: A.s.p ,Echo, Scanner
spiralé
• Étape biochimique:
• de première intention: 35 Euros environ
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de deuxième intention:
Bilan première intention
• Plasma: créat , ca
• Urines des 24h: Créat, Ca, Ac urique, Urée,
Na, Volume
• Urines du lever : Cristallurie (labo
spécialisé )
• Bandelette urinaire : E.C.B.U
Interprétation des examens
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Calcémie : > ou =2,6mmol/l Hyperpara ? Autre cause ?
Diurèse: <1,5l:diurèse insuffisante
Calciurie : >= 0,1mmol/ kg/j Hypercalciurie de débit
>=3,8mmol/l Hypercalciurie de concentration
Uricurie : >=5 mmol/j Hyperuricurie de débit
>= 2.5mmol/l Hyperuricurie de concentration
Urée : >= 5,5mmol/kg/j excès d ’apports protidiques
Sodium : >=150mmol/j Excès d ’apports en sel
P.H : <5,5 ou >7 Urine acide ou alcaline.
Bilan deuxième intention
• Plasma : Créat,ca,ph,urée,ac ur,prot
glycémie,na ,k,bicarb,P.T.H si calcul
calcium dép.
• Urines des 24h : créat,urée,ac
urique,ca,ph,ox,na,volume.
• Urines du lever: cristallurie,P.H,
• ECBU,P.H,Germes uréasiques
Bilan deuxième intention
• Seuils de risque :
• Oxalate : >=0,3mmol/l
• Citrate : <1mmol/l
• Rapport cout benefice /risque incontestable.
• Evite récidives et hospitalisations
• Encore 1000 dialysés en France pour
etiologie calculeuse.
Interpretation des résultats
biochimiques
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URINAIRES :
Considérer d ’abord:
le volume de la diurèse,la calciurie,l ’uricurie
puis, l ’urée urinaire et la natriurèse
mais aussi le ph u…acidité excessive et risque urique ou
infection a candida
•
ou urines alcalines : ac tubulaire ?
Infection uréasique ?
• L ’Ecbu , la cristallurie , le type morphologique de la
lithiase .
Interpretation des résultats
• SANGUINS :
• Hypercalcémie
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P.T H élevée : voir vit D et phosphore
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ou anormalement normale…
• Normocalcémie :
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et hypercalciurie de débit : idiopathique,hyperpara
normocalcémique (ca ionisé), acidose tubulaire
distale,furosémide,corticothérapie.
Traitement de la lithiase calcique
• 1-Dilution des urines : >=2,2l y compris la nuit
• 2-Apport optimal en calcium : cf + loin
• 3-Diminuer les apports en oxalates : le
chocolat et les arachides !
• 4-Moderer les protéines animales et les
purines:150 à 200g de viande ou poisson par jour.
• 5-Moderer les apports sodés
Apport optimal en calcium
• 800 mg par jour chez l ’homme
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dont 200 mg fruits, légumes, viande
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et 600 mg eau + produits laitiers
• Au choix :
• -eau pauvre type Volvic,Cristalline Vosgia,
Métzéral <10 mg ca/l
• -eau de ville ou eau voisine de 100 mg
Quelques teneurs en calcium...
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yaourt de 125 ml : 200mg
100 ml de lait : 100 mg
10 g de comté : 100 mg (volume de 2 sucres)
1/6 ème camembert : 100 mg
250 g de cancoillotte : 100 mg
80 g de Brie : 100 mg
Traitement médicamenteux :
lithiase oxalo-calcique
• En dernière extrémité :
• Faibles doses d ’ hydrochlorothiazide : 25
mg par jour … Effets secondaires.
• Fludex
• et allopurinol si besoin
• Citrate de potassium : tolérance médiocre
Traitement de la lithiase urique
• Un P.H acide suffit pour précipiter l ’acide
urique même à faible concentration;
• Alcaliniser les urines
• Régime normo calorique si excès
• Apports modérés en purines et protéines
• Allopurinol si hyperuricurie.
EN CONCLUSION
• Vous êtes à présent capables de prendre en
charge de nombreux lithiasiques
• Le Docteur Pelletier est à votre disposition
au laboratoire au 03 81 91 61 80
• et moi même au 03 81 91 61 06
•
si besoin.
• Merci de votre confiance !