LÚPUS E SUAS MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

Fernanda Bebber Reunião Reumatologia - Dermatologia Maio/2010

Lúpus Eritematoso Introdução • • • • • • Doença inflamatória crônica Mais freqüente no sexo feminino Etiologia auto-imune Predisposição genética Fatores ambientais desencadeantes: UV, drogas e tabaco Doença com caráter espectral – Quadro exclusivamente cutâneo – Quadro sistêmico grave - LES Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Introdução • Quadro cutâneo – Acometimento na maioria dos casos - 80% dos casos – 25% é manifestação inicial da doença – Associado ou não a quadro sistêmico – Inespecíficas • Podem ser encontradas em outras doenças – Específicas • Quadro clínico e histopatológico característico Reunião Reumatologia – Dermatologia

• Lúpus Eritematoso Quadro cutâneo Introdução – Inespecíficas Vasculites Telangectasias periungueal Fenômeno de Raynaud Esclerodactilia Calcinose Urticária Cútis laxa/anetodermia Eritema multiforme Líquen plano Vasculopatias Livedo reticular Eritromelalgia Nódulos reumatóides Lesões bolhosas Mucinose pápulo-nodular Acantose nigricante Úlceras de pernas Alopécia não-cicatricial Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Introdução • Quadro cutâneo – Específicas • Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) ou lúpus eritematoso discóide (LED) – Mais encontradas nas formas exclusivamente cutâneas • Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA) – Podem haver sintomas sistêmicos discretos • Lúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA) – Freqüentemente encontrada associada ao LES Reunião Reumatologia – Dermatologia

LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO CRÔNICO

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico INTRODUÇÃO • • • • • • Evolução crônica Forma clínica mais comum Ocorre em todas as raças Mais freqüente em mulheres acima dos 40 anos Raro em crianças Desencadeadas ou agravadas por radiação UV, frio ou drogas Reunião Reumatologia – Dermatologia

• • • Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO Apresentação mais comum é placa discóide Iniciam como máculas ou pápulas persistentes, eritematosas ou violáceas, com bordas bem definidas e superfície descamativa Crescem centrifugamente e adquirem forma de disco Reunião Reumatologia – Dermatologia

• • Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO Tornam-se placas eritematosas cobertas por escamas aderentes, estendem-se até folículos pilosos dilatados As placas discóides podem crescer e coalescer Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO • • • Envolvimento do folículo piloso, com hiperceratose é um sinal proeminente Expansão das lesões – Cicatriz deprimida central – Eritema/Atividade inflamatória periférica Desaparecimento da hiperceratose folicular Reunião Reumatologia – Dermatologia

• Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO Aparecem telangectasias e discromia – Hipopigmentação central – Hiperpigmentação periférica • • Discromia é bem mais acentuada na raça negra Cicatrização atrófica central em lesões com maior tempo de evolução • Sobre as lesões cicatriciais muito antigas pode surgir o carcinoma espinocelular Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO • Localização – Maior frequência: na face, couro cabeludo, orelhas, “V do decote”, nas superficíes extensoras dos MMSS Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO • Localização – No couro cabeludo ocasionam áreas de alopecia Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO • Localização – Menor frequência: lábios, mucosas e membros inferiores Reunião Reumatologia – Dermatologia

• Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO Distribuição das lesões – Localizações incomuns – Fenômeno de Koebner – Localizado • • Somente na cabeça e pescoço Não ocorrem sintomas gerais Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO • Distribuição das lesões – Disseminado/generalizado • • • Além da cabeça e pescoço, Pode haver febre, adinamia, cefaléia e artralgias Permanência dos sintomas sugere evolução para forma sistêmica da doença Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedade Hipertrófica ou Verrucosa – – Hiperceratose acentuada Mais freqüente na face, nas superfícies extensoras dos braços e na parte superior do dorso – Associação de lesões típicas do LE em outros locais – Excluir CEC que pode surgir em lesões crônicas de LED Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedade Hipertrófica ou Verrucosa –

Lupus erythematosus hypertrophicus et profundus

• Variedade ainda mais rara • Associação de paniculite subjacente às lesões verrucosas da pele Bechet PE Lupus erythematosus hypertrophicus et profundus Arch Dermatol 1942;45:33-39

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedade Túmida – Lesões edematosas e infiltradas, com superfície eritematosa, de tamanhos variados – Não há hiperceratose folicular, discromia, atrofia e cicatriz central Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedade Túmida – Variedade muito rara – Diferenciar de erupção polimorfa à luz e pseudolinfoma cutâneo Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedade Folicular – Pápulas eritematosas, por vezes discretamente umbilicadas – Sempre deixam seqüela atrófico-cicatricial (acneiforme ou varioliforme) – Localizadas freqüentemente na região perioral Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedade Folicular – Mulher, japonesa, 30 anos – Portadora de LES – Apresentando eritema e petéquias foliculares em extremidades – Associado apresenta alopécia difusa – HMF: Mãe portadora LES – Histologia: LE Morihara K et al Follicular lupus erythematosus: a new cutaneous manifestation of systemic lupus erythematosus

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedade Rosaceiforme – Lesões papulosas ou nodulares, eritematosas, distribuídas pelo nariz, fronte, regiões genianas e, às vezes, na região do mento, – Associadas a eritema difuso da face e flushing – Normalmente não há pústulas, como na rosácea verdadeira Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedade Chilblain Lupus – Ocorre raramente – Predomina em mulheres – Lesões aparecem principalmente no dorso de quirodáctilos e pododáctilos, mas também pode ocorrer em calcanhares, joelhos, cotovelos, nariz e orelhas – Lesões papulosas, eritematovioláceas, infiltradas, no início pruriginosas e mais tardiamente dolorosas – Diferenciar de sarcoidose e liquen plano Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedade Chilblain Lupus – Manifestação-se no inverno – Evoluim deixando cicatriz central – Normalmente, surgem após alguns anos do aparecimento das lesões discóides típicas na face – Podem ocorrer também no LES e no LECS Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Mucosas – 25 % dos pacientes – Mucosa oral é a mais freqüentemente envolvida – Pode afetar as mucosas nasal, ocular e genital Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC • Variedades muito raras – Placas anulares atróficas* – LECC elastolítico ou anetodérmico* – LECC telangiectóide** *Jablonska S et al. The red face: lupus erythematosus. Clin Dermatol 1993; 11:253-60 ** Rowell NR et al. The connective tissue diseases. In: Champion RH et al. Textbook of dermatology, 1992

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico HISTOPATOLOGIA • • Lesões mais recentes mostam alterações que não são diagnósticas Necessidade de se coletar a biópsia em lesões mais antigas – Hiperceratose com “rolhas córneas” – Adelgaçamento e achatamento da camada de Malpighi – Degeneração hidrópica das células basais – Infiltrado mononuclear com tendência à disposição em torno dos apêndices cutâneos – Aumento da espessura da membrana basal, mais bem visualizado pelo método do PAS Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico HISTOPATOLOGIA Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico HISTOPATOLOGIA Reunião Reumatologia – Dermatologia

• • Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA Presença de faixa imunofluorescente é comumente encontrada ao longo da junção dermoepidérmica Pode haver extensão desta faixa ao redor dos folículos pilosos Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA • Presentes na faixa – Diferentes classes de imunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) – Componentes do sistema complemento (C3, C4, C1q) – Complexos de ataque à membrana do grupo (C5b-C9) • Vários fatores influenciam na positividade do teste – Idade da lesão – – Localização Tratamento prévio e atual Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico AUTO-ANTICORPOS • Pacientes com LECC clássico, não apresentando evidências de doença sistêmica pela história ou exame clínico, poderão ter alterações imunológicas detectáveis – FAN + em 30 a 40% dos casos – Anti-DNA de hélice simples e Anti-Ro + não são incomuns – Anti-DNA de dupla hélice, Anti-Sm e Anti-La + são raros – Anticorpos anticardiolipinas IgG positivos em <10% Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico EXAMES LABORATORIAIS • Alterações presentes no LECC – Leucopenia – – Anemia Trombocitopenia – Hipergamablobulinemia – Reações falso positivas para sífilis – VHS aumentada Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico DIAGNÓSTICO • • Quadro clínico associado a histopatologia – Na biópsia, optar por lesão mais antiga, não tratada e em áreas expostas ao sol Lesões típicas de LECC normalmente não causam muita dificuldade no diagnóstico Somente se dúvida, realizar a imunofluorescência direta Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico DIAGNÓSTICO • Pode haver dificuldade para diagnóstico – Lesões de LECC recentes – Variedade clínicas como a forma túmida, verrucosa, rosaceiforme e chilblain lupus – Couro cabeludo e mucosa, quando tais localizações são exclusivas – Dentro do próprio espectro do LE, quando as lesões eritematosas ou discóides são acompanhadas de manifestações sistêmicas ou laboratoriais Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • Rosácea Psoríase e dermatite seborréica Queratose solar Lesões atrófico cicatriciais do couro cabeludo – Diferenciar de alopecia da esclerodermia, do liquen plano pilar, pseudopelada, tinha favosa e quadros de alopecia não cicatricial.

Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico RISCO DE EVOLUÇÃO • Risco de evolução do LECC para LES – – Estudos mais antigos: evolução de 5-10% Estudos recentes – Provost em 1996: evolução de 2% – Estudo brasileiro – Freitas em 1997: evolução de 2,7% Discrepância devido a descrição de LECSA em 1979 Anteriormente esses casos eram classificados como LECC generalizado Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico RISCO DE EVOLUÇÃO • Manifestações clínicas mais intensamente relacionadas com a possibilidade de evolução – Quadros cutâneos generalizados – Alopécia não cicatricial – – Linfadenopatia generalizada Telangectasias periungueais – Fenômeno de Raynaud – Lesões de vasculite Freitas THP Lúpus eritematoso cutâneo crônico: estudo de 298 pacientes.

São Paulo:EPM,1997

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico RISCO DE EVOLUÇÃO • Achados laboratoriais mais intensamente relacionadas com a possibilidade de evolução – Anemia inexplicável – Leucopenia grave – VDRL falso positivo – – FAN positivo em títulos altos persistentes Hipergamaglobulinemia – VHS aumentado (> 50mm/h) – Teste da banda lúpica + em pele não lesional Freitas THP Lúpus eritematoso cutâneo crônico: estudo de 298 pacientes.

São Paulo:EPM,1997

Paniculite lúpica / Lúpus profundo QUADRO CLÍNICO • • • • • Doença de Kaposi-Irgang Forma rara de LE, acomete mais mulheres Pode ocorrer no LE exclusivamente cutâneo, LES, outras doenças auto-imunes Paniculite lúpica – Pele sobreposta normal Lúpus eritematoso profundo – Lesões típicas de LECC na pele sobreposta Reunião Reumatologia – Dermatologia

Paniculite lúpica / Lúpus profundo QUADRO CLÍNICO • Caracterizada por nódulos inflamatórios, firmes, profundos, de 1 a 3 cm, localizados na derme e no tecido subcutâneo • Áreas mais acometidas são as partes proximais dos braços, ombros, face e nádegas Reunião Reumatologia – Dermatologia

Paniculite lúpica / Lúpus profundo QUADRO CLÍNICO • Nódulos tendem a evoluir, deixando depressões profundas decorrentes de lipoatrofia Reunião Reumatologia – Dermatologia

LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO SUBAGUDO

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO • • • • • Forma disseminada cutânea do LE Componente de fotossensibilidade importante – 85% dos casos Mais comum em mulheres jovens Associação com HLA-B8 e HLA-DR3 Pode preceder ou surgir durante a evolução de outras doenças reumatológicas, como Síndrome de Sjögren e AR Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO • • Iniciam como máculas eritematosas Lesões típicas do LECSA são anulares ou pápulo escamosas, não cicatriciais Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO • • Geralmente curam sem cicatrizes Mas podem deixar leucodermia e telangectasias Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO • Localização – Maior frequência: dorso superior, V do decote, ombros, faces extensoras dos braços Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO • Localização – Menor frequência: face - < 20% Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO • Lesões inespecíficas podem ser vistas – Alopécia – Lesões mucosas indolores – Telangectasia periungueal – Vasculite – Fenômeno de Raynaud – Livedo reticular Sontheimer RD, Provost TT.

Cutaneous manifestations of lupus eythematosus.

In: Wallace DJ, Hahn HB, Dubois lupus erythematosus. 5 ed.1997:569-623

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO • • • Cerca de 50% dos pacientes com LECSA preenchem quatro ou mais itens dos critérios do ACR Quadro sistêmicos mais discretos Terapêutica menos agressiva* • Descrição de envolvimento renal e neurológico, porém não tão graves** *McCauliffe DP. Distinguishing subacute cutaneous from others types of lupus erythematosus. Lancet 2008;351:1527 **Chebus E, Wolska H, Blaszczyk M, Jablonska S. Subacute cutaneous lupus erythematosus versus systemic lupus erythematosus: Diagnostic criteria and therapeutic implications. J Am Acad Dermatol 2008;38(3)405-412

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO • Verificou-se que há diferenças clínicas e imunológicas entre pacientes com LECSA do tipo anular ou pápulo-escamoso • Pacientes com lesões anulares mais freqüentemente desenvolvem fotossensibilidade, artrite e positividade para FAN e anti-Ro* *Black Dr, Hornung Ca, Scheneider PD, Callen JP. Frquency and severety of sistemic disease in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 2002;138:1175-1178

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO • Frequência de achados clínicos

Achados clínicos/Doença

Alterações hematológicas Serosite Alterações renais Artrites

LECSA

8% 1% 16% 62%

LES

13% 12% 25% 100% *Black Dr, Hornung Ca, Scheneider PD, Callen JP. Frquency and severety of sistemic disease in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 2002;138:1175-1178

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo VARIEDADES CLÍNICAS DO LECSA • • Eritrodermia esfoliativa Variantes pitirisiforme • • ou exantematosa Lesões foliculares eritematosas Lesões bolhosas com • distribuição acral Quadros poiquilodérmicos Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo AUTO-ANTICORPOS • Anticorpos antinucleares + / 70% casos • Anticorpos anti-Ro são característicos – Não estão presentes em todos os casos – Positividade em torno de 70-100% • Anti-DNA nativo, Anti-Sm e Anti-RNP + são raros Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo AUTO-ANTICORPOS • Auto-anticorpos no LES e no LECSA

Exames

ANA Anti-Ro e/ou Anti-La Anti-DNA Anti SM Anti-RNP

LECSA

72% 70% 1,2% 3,5% 1,2%

LES

98% 69% 34% 10% 17% Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo EXAMES LABORATORIAIS • Alterações presentes no LECSA – Leucopenia – Anemia – Hipergamablobulinemia – VHS aumentada – Hipergamaglobulinemia – Hematúria – Proteinúria – Cilindrúria – Aumento da creatinina – Diminuição do complemento sérico Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo DIAGNÓSTICO • • Quadro clínico associado a histopatologia Analisar auto-anticorpos Somente se dúvida, realizar a imunofluorescência direta Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • Forma discóide – Pela ausência de atrofia cicatricial Lesões anulares – Diferenciar de granuloma anular, eritema multiforme, eritemas figurados e mucinose reticulada eritematosa Lesões pápulo-escamosas – Diferenciar de psoríase, dermatite seborreica, erupção polimorfa à luz, dermatomiosite e linfoma cutâneo de células T Reunião Reumatologia – Dermatologia

LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO AGUDO

Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO • As manifestações cutâneas podem estar presentes em 72-81% • 100% dos pacientes com LES apresentavam lesões cutâneas específicas ou inespecíficas* – Fotossensibilidade – 63% – Fenômeno de Raynaud – 60% – Lesões em mucosas – 55% – Erupção em asa de borboleta – 45% – Alopécia – 40% *Yell JA, Mbuagbaw J, Burge SM. Cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2006;135:355-62

• • Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO As manifestações específicas podem ser classificadas como localizadas ou generalizadas Lesão clássica é chamada de “asa de borboleta”, – Edema e eritema confluentes nas regiões malares – Estendendo-se para a pirâmide nasal – Sulcos nasolabiais são poupados – Fronte e “V do decote”podem ser acometidos – Pode haver intenso edema da face Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO • • A distribuição generalizada é menos comum Caracteriza-se por uma erupção exantemática ou morbiliforme disseminada Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO • Presença de rash generalizado ou localizado – – Representa atividade da doença do LES Geralmente associada com alto risco de agressividade – Incluindo risco para nefrite • Nas formas extremamente agudas, pode haver lesões bolhosas semelhantes ao eritema polimorfo, pênfigo vulgar ou necrólise epidérmica tóxica Reunião Reumatologia – Dermatologia

• • • • Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO Lesões do LECA são muito fotossensíveis Podem durar horas, dias e mais raramente semanas Não deixam cicatrizes Pode haver hipercromia pós inflamatória nos pacientes com pele morena Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO • • Quadros com associação de lesões de LECA na face e LECSA em outras partes do corpo Já a ocorrência simultânea de LECA com LECC ativo é muito rara • Pode ocorrer ulceração da mucosa oral ou nasal – Mais freqüente na parte posterior do palato duro – Totalmente indolores ou bastante dolorosas Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo AUTO-ANTICORPOS • Auto-anticorpos no LES e no LECSA

Exames

ANA Anti-Ro e/ou Anti-La Anti-DNA Anti SM Anti-RNP

LECSA

72% 70% 1,2% 3,5% 1,2%

LES

98% 69% 34% 10% 17% Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo EXAMES LABORATORIAIS • Alterações presentes no LECA = LES – – Leucopenia Anemia – Hipergamablobulinemia – – VHS aumentada PCR aumentada – – Hipergamaglobulinemia Hematúria – – Proteinúria Cilindrúria – Aumento da creatinina e uréia – Diminuição do complemento sérico…… Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo DIAGNÓSTICO • • • Quadro clínico associado a histopatologia Analisar auto-anticorpos Verificar se são preenchidos 4 ou mais critérios do ARA Somente se dúvida, realizar a imunofluorescência direta Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • Acne rosácea Dermatite seborreica Reações alérgicas a drogas Alteração cutânea da dermatomiosite Reunião Reumatologia – Dermatologia