Transcript Kvalitet - Landstinget Sörmland

Hur noga kan det vara
egentligen?
Preanalytik, biologisk variation
och kvalitetskrav
Vad händer med den diagnostiska säkerheten?
Mats Bergström
Unilabs
Klinisk kemi
1
Mayokliniken
• 94% av all objektiv information i
journalerna härrör från
laboratoriemedicinska
procedurer
• 60-70% av kritiska beslut
”hänger på” labdata
2
Allmänna kompetenskrav för provnings- och kalibreringslaboratorier
(ISO/IEC 17025:1999)
5.7 PROVTAGNING
5.7.1 Laboratoriet skall ha en provtagningsplan och rutiner för provtagning…..Provtagningsplanen och
provtagningsrutinen skall finnas tillgängliga på den plats där provtagning utförs…
5.7.2 När en kund kräver avsteg från, tillägg till eller undantag från dokumenterade provtagningsrutiner, skall
dessa dokumenteras i detalj….
5.8 Hantering av prov- och kalibreringsobjekt
5.8.1 Laboratoriet skall ha rutiner för transport, mottagning, hantering, skydd, förvaring…..
5.9 Kvalitetssäkring av provnings- och kalibreringsresultat
Laboratoriet skall ha kvalitetssäkringsrutiner för att övervaka validiteten av de provningar och kalibreringar som
det åtagit sig.
3
Kliniska laboratorier – Särskilda krav på kvalitet och kompetens
(ISO 15189:2003)
5.4 Pre-analytiska rutiner
5.4.1 Remissen skall innehålla….
5.4.2 Särskilda instruktioner för korrekt provtagning och hantering av primärprover skall dokumenteras och
implementeras…
5.4.3 Provtagningsanvisningarna skall inkludera….
Förteckning över tillgängliga undersökningar
Information och instruktion till patienterna…
Information för användare av laboratorietjänster…
…
…
…
4
Kliniska laboratorier – Särskilda krav på kvalitet och kompetens
(ISO 15189:2003)
5.4.6 Laboratoriet skall övervaka att prover har transporterats till laboratoriet
a) Inom den tidsram…
b) Inom ett temperaturintervall som specificerats…
…
5.6 Kvalitetssäkring av undersökningsmetoder
5.6.1 Laboratoriet skall skapa ett internt kvalitetskontrollsystem…
5.6.2 Laboratoriet skall bestämma osäkerheten i resultaten. Osäkerhetsbidrag som är av betydelse
skall beaktas.
5.8 Resultatrapportering
5.8.5 Rapporten skall ange om kvaliteten på primärprovet som mottagits varit olämplig för
undersökning eller kan ha påverkat resultatet.
5.8.11 Laboratorieledningen i samverkan med frågeställaren skall uppställa ”turn-around-tider” (TAT) för
varje undersökning. ”Turn-around-tider” skall motsvara kliniska behov.
5
Vad har gjorts?
• Visst fokus på preanalytik
• Minimering av analytisk
osäkerhet (imprecision)
• Återkommande mätning av bias
6
”Fel”
• Oklart begrepp!
• ”Variation” bättre om man vill
beskriva de naturliga fluktuationerna
i mätningar/undersökningar
• Är möjligen ”fel” om man undersöker
”fel” patient? Eller gör ”fel”
undersökning?
7
Var uppstår variationer
(”fel”?)
• Preanalytiskt
• I patienten (”pre-preanalytiskt”)
• Biologisk variation
− Står/ligger, morgon/kväll, ätit ngt konstig
• Provtagning
• Kap/venös, rörtyp
• Transport
• Tid, temperatur
• Omhändertagande
• Centrifugering, förvaring
8
Var uppstår…, forts
• I analysen
• Imprecision
• Om man mäter många ggr på samma
prov så blir det inte samma resultat
varje gång
• Bias
• Dålig riktighet (dålig accuracy)
9
Var uppstår…, forts
• Postanalytiskt
•
•
•
•
•
Svarsrapportens utformning
Enheter
IT
Postbefordran
Bedömning av svar
10
Vad dominerar?
Antal ”misstag”
Preanalys
Analys
Postanalys
Ross & Boone 1989
11
Variationens storlek?
Kan vara mkt större!
12
Preanalytik
Preanalytiska variationer
Biologisk variation
Ex
Kön
Ålder
Dygnsvariation
Provtagning
Ex Provtagningsställe
Teknik
Tillsatser
Ex
Transport
Tid
Temperatur
På lab
Ex
Lagring
Centrifugering
Lagring
13
Exempel, preanalys
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fist Clenching
Freeze and Thaw Cycles
Glass Containers
Glass Syringes
Glassware
Grapefruit
Growth
Hematocrit
Heredity
I.M. Injections
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ice-Water
Incomplete Clotting
Indwelling Catheter
Interindividual Variation
Intraindividual Variation
Lack of Exercise
Licorice
Lithium Heparin
Marriage
Menopause
14
Exempel, forts
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nicorette
Noise
Non-fresh Specimen
Nose Blowing
Obesity
Old Age
Pediatric Reference
Interval
Physical Training
Plastic Syringes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pneumatic Tube
Preservative Tablets
Prolonged Fasting
Prolonged Illness
Psychological Stress
Puberty
Refrigeration
Room Temperature
Seasonal Variation
Serum Separators
15
Precision och riktighet
Bra precision och riktighet
Dålig precision men bra riktighet
Bra precision men dålig riktighet
Dålig precision och riktighet
16
Hur mäter vi?
Preanalytiska orsaker
• Kan undersökas i studier men mkt
svårare i dagligt arbete
• Kan titta på transporttider, göra
revisioner (följa hela kedjan), skicka
temperaturmätare med provtransporter
• Titta på markörer för t ex
provtagning i dropparm, fel provtillsatser
17
Hur mäter vi?
Analytiska orsaker
• Analytisk variation:
• Imprecision
• Analysera många gånger, beräkna
Variationskoefficient (CV%)
• CV anger statistisk variation (95% av
upprepade mätningar ligger inom spannet
medelvärde +/- 2*CV
• Riktighet
• Jämföra med referensmetod, eller känd
substans eller använda externa
kontrollprogram, patientmedelvärden
18
Hur skaffa kriterier för
erforderlig kvalitet?
• Fråga användare
• ”Kundstyrt”
• Krav från myndigheter
• Krav från organisationer
• Bästa ”möjliga”
• ”State–of-the-art” - en kvalitet som
betraktas som rimlig att uppnå
• Biologiskt baserade mål
• Man tager vad man haver
20
Biologisk variation
• Inom individ
• CVw
• Mellan individer
• CVb
• Huvudsakligen studerat hos
friska
• Större vid sjukdom
• T ex hos njursjuka 1,2 - 2,0 ggr större
än hos friska!
23
Biologisk variation
Analys
ALAT
Inom–CVw
%
24
Mellan–CVb
%
42
Ca
1,9
2,8
LPK
11
20
Albumin
3,1
4,2
24
Biologisk variation
Analys
Järn
Inom–CVw
%
27
Mellan–CVb
%
23
Kreatinin
4
13
GT
14
41
Hemoglobin 3
7
25
Biologisk variation, mål för
analyskvalitet
Scand J Clin Lab Invest. 2000 Dec;60(8):733-5.
Current databases on biological variation: pros, cons and progress.
Ricos C, Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV, Minchinela J, Perich C, Simon M.
Biochemistry Department, Vall d'Hebron General Hospital, Barcelona, Spain.
26
Analytiska mål
• Imprecision, I (Cva)
• I < 0,5CVw
• – Hb 1,4%
• Bias
• B < 0,25 [CVw2 + CVb2]0,5
• – Hb 1,8%
• Total error
• TE < 1,65  I + B
• – Hb 4,1%
27
Hur stor ändring krävs?
• Statistik:
• Skillnaden mellan två mätningar måste
vara större än:
20,51,96  [CVw2+CVa2]0,5
för statistiskt säker ändring.
• Ex om Hb = 100 g/L; CVw= 3%;
Cva = 4%:
fordras att Hb ändras > 14 g/L för
95% säkerhet
28
Dålig riktighet (Bias)
• Ger risk för felaktiga beslut
• Försenar, orsakar följdanalyser
• Är dyr för sjukvården
- Den måste alltså minimeras!
29
Vad händer vid bias?
• 3 Hb-instrument, alla med CVa=5% men
bias = -10, +/- 0 och +10 g/L
• (Total CVa =9,3%)
• Om patientens prover alltid analyseras på
samma instrument måste
• Hb-diff >16,2 g/L
• Om han fladdrar mellan alla tre
instrumenten måste:
• Hb-diff >28,9 g/L
30
Beslutsunderlag
130
125
120
115
110
Bra!
Uppmätt 105
Åtgärdsgräns
Dåligt!
100
Sanningen!
95
90
85
80
0
20
40
Åtgärd e 58 dgr!
60
80
Dagar
100
120
140
Åtgärd e 89 dgr!
Åtgärd e 82 dgr!
31
Kostnader vid bias - Ca
•
Antal uppföljande PTH
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Calcium
2,23-2,5
2,53
2,55
2,58
2,60
2,63
2,65
2,68
2,70
2,73
2,75
2,78
2,80
2,83
2,85
2,88
2,90
2,93
2,95
2,98
3,00
Antal pat
78,232
4,070
2,862
1,909
1,282
850
568
351
258
179
133
94
66
54
30
29
29
17
14
32
85
Antal PTH
1,398
112
306
315
360
277
224
165
126
98
77
43
39
38
18
19
20
10
10
25
52
PTH Per pat
0.018
0.028
0.107
0.165
0.281
0.326
0.394
0.470
0.488
0.547
0.579
0.457
0.591
0.704
0.600
0.655
0.690
0.588
0.714
0.781
0.612
32
Kostnader vid bias
Stigande Ca
-0,075
-0,075
-0,025
0,025
0,025
0,075
0,125
0,175
33
Kostnader vid bias
0,03 mmol/L
0,12 mmol/L
34
Equalis
EQUALIS är ett företag som ägs av Sveriges Kommuner och
Landsting, Svenska Läkaresällskapet och Institutet för
Biomedicinsk Laboratorievetenskap.
Till EQUALIS finns ett antal expertgrupper knutna som
företräder så gott som alla discipliner inom
laboratoriemedicin i Sverige. Expertgrupperna är
rådgivande i medicinska och tekniska frågor inom
respektive verksamhetsområde. De deltar i utformandet
av kvalitets-säkringsprogrammen samt i utvärdering av
resultaten.
35
36
37
38
39
40
41
42
Vanliga frågor
•
•
•
•
•
Thyreoidea
Missbrukstester
Alkoholmarkörer
Koagulation
Är det här urin? Exsudat?
Transudat?
• ”Variantlymfocyter” ????
43
TSH
• Patientcompliance
• Slutar gärna med levaxinet
• TSH kan stiga snabbt!
• Ser det allmänt konstigt ut:
• ”Non-thyroidal illness”
• Läkemedel
• I enstaka fall heterofila
antikroppar
44
Missbrukstester
• Urinprover oftast
• ”Stämmer värdet med uppgivet
intag? – mkt svår fråga
• Opiater
• Hostmedicin!
• Passiv rökning? Knappast!
• Cannabis sitter kvar länge!
• Diazepam, oxazepam: länge!
45
Alkoholmarkörer
• CDT
•
•
•
•
HPLC kontra immunoassay
Gränsvärden
Vad står ett förhöjt värde för?
Vad gör jag – patienten förnekar?
• ETG, PhEt
46
Urin?
• Na, K, kreatinin i vätska + plasma
• Exsudat: fr kap med ökad perm, prot
mer plasmalik (inflam, tumör) kvot
0,5-0,6, rel mkt LD
• Transudat: fr kap, rel låg prot(alb)
halt < 25 g/L, kvot 0,3-0,5
• Mkt bili rel alb: blödn?
47
Koagulation
• Blödningstid
• Uselt test (se LT!) – (tradition, dubbla
budskap)
• Basutredning:
• Blödning: PK, APT, vW Ag, vW akt f VIII,
CRP
• Ventrombos: AT, Prot C och S, f VIII,
Lupus antikoagulans, APC-resistens (f Vmut), Protr-mut, PK, CRP
• Artär: Lupus, f VIIa, f VIII, PAI-1,
CardiolipinAK, CRP
48
Variantlymfocyter
•
•
•
•
•
Atypiska lymfocyter
Virocyter
McKinleyceller
…..
Signifikans?
49
Vad kostar det?
• Svårt med jämförelser
• Abonnemangsformer
• Delvis budgetfinansiering
• Medvetna val för att puffa för en
analys eller avskräcka från den
• Medvetet val därför att det är de
enkla analyserna som svarar för
huvuddelen av kostnaderna (egalt
vad specialanalyserna kostar!)
50
Huvudlinjer
• Rutin
• Kemi (Na, K, Krea, ALAT…)
• Hematologi (Hb, LPK…)
• Immunmetoder
• Enkla (CRP, albumin…)
• Mindre enkla (FSH, BNP…)
• Manuella metoder
51
Ex från Sörmland
Tillkommer ev overhead i LtS!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glukos 16,90
Hb 16,25
K 15,38
CRP 32,60
TSH 69,77
C-peptid 141,69
Diff
221,85
Metylmalonat 516,94
Proteinfraktioner 578,74
Tau-protein 1004,00
52