Transcript GHB op de IC - Schakels in de Zorg

GHB op de IC
Servet Duran
Intensivist
Groene Hart Ziekenhuis Gouda
Casus
SEH
♂ 37 jaar: verdenking GHB intoxicatie
VG
- GHB gebruik bij bodybuilding
- Gilles de la Tourette
- Produceert zelf GHB in thuislaboratorium
- 2008: Autokannibalisme Dig II en III rechts
- 2008: 2 x IC opname na GHB intoxicatie
LO
- Geagiteerde atletische man oogt psychotisch
- RR 150/85, pols 120/min
Casus
LAB - Ur 22.5, Kr 165, ASAT 362, ALAT 932,
LDH 1994, CK 49.300
DD
- GHB onttrekking, rhabdomyolyse
Onrust, onverpleegbaar, sedatie
IC
- Haldol, Promethazine, Midazolam, Propofol
- Onrust: Dwangsedatie, intubatie en fixatie
- Dag 2: Schokken/trekkingen wv Depakine
- Antibiotica wegens pneumonie
Casus
IC
- Lorazepam 4 dd 75 mg p.o.
- Psychiatrie: geen intrinsieke wil om te stoppen
Iom verslavingskliniek: GHB
- Dag 8: afbouwen sedatie
- Dag 12: detubatie en uiteindelijk ontslag
SEH - 9 mnd later: heropname op eigen initiatief
- Zeer hoge dosering Lorazepam, Clonidine
Geschiedenis
• 1874: 1e poging tot synthese van GHB
• In 1960 Henri Laborit : GHB isolatie uit weefsel van zoogdieren
– Stof lijkend op GABA (betere passage van de bloed-hersenbarriere )
– GABA: inhibitoire neurotransmitter in het brein  rust/slaperigheid
– Benzodiazepine/barbituraten zijn GABA agonisten
– Dierproeven :GHB heeft pijnstillende en slaapopwekkende
eigenschappen
• In 1961 Camille Georges Wermuth
– productie chemische GHB: aminogroep van GABA
vervangen door hydroxylgroep

– Korte tijd later GHB als geneesmiddel
• Gamma-OH
• gebruik in de anaesthesie als slaapmiddel
• GHB is nooit op grote schaal gebruikt wegens
bijwerkingen
• In de VS verkrijgbaar als voedingssupplement
– later misbruik door bodybuilders vanwege de anabole
effecten
• Jaren '90 gebruik als date rape drug
• In Nederland :GHB verkrijgbaar als geneesmiddel
(Xyrem)
– voor de behandeling van narcolepsie met kataplexie
– heeft anti-kataplexie werking
Wetgeving
• Sinds 1 januari 2001
– Tot 1996 legaal verkrijgbaar
– Sinds 1 januari 2002 :opiumwet en dus verkoop verboden
• Doe-het-zelf kitjes : eenvoudig zelf GHB maken
– Bevatten voorloper-stoffen van GHB
• gamma butyrolacton (GBL)
– nagellak remover, herbicide,verfafbijt, secondelijm
• 1,4-butaandiol
– In de industrie voor vervaardigen van kunststof
• toevoegen aan natriumhydroxide in ethanol of water
Positieve effecten van recreatief
GHB-gebruik
• Werking in 15 tot 30 minuten na inname
• Effecten duren gemiddeld 3 tot 4 uur
• Effecten zijn
–
–
–
–
–
–
–
–
–
een rustig, warm gevoel
verdoofd en aangeschoten gevoel bij lagere doseringen
dronken bij hoge doseringen
opgewekte stemming
praterig
vermindert angsten en remmingen
verhoging libido
aanrakingen worden sterker gevoeld
vermindert het katerige gevoel na speed en XTC
Positieve effecten van recreatief
GHB-gebruik
• GHB als alternatief voor alcohol
• GHB-gebruiker kan overmoedig en baldadig worden
• Energieker na verdwijnen van effecten van GHB
Verkeerd gebruik
• GHB staat vooral bekend als een date rape drug
– een ander verdoven en dan verkrachten
• Veel gebruik in uitgaansleven
– onopvallend toegediend in een drankje
– na inname snel slaperig en suf
– na het ontwaken amnesie
– de identificatie van de dader na een verkrachting
is vaak lastig
Verkeerd gebruik
• Hele sterke zoute smaak  wordt geproefd
• Juiste dosering lastig
– bewustzijnsverlies bij te hoge dosering
• Aandeel van GHB in verkrachtingszaken wordt sterk
overschat door de media
Gebruikersdosering
Dosering moeilijk door verschillende oorzaken:
• 1. bandbreedte van de dosis voor gewenste effect is
klein
– enkele milliliters verschil tussen een roes en coma
• 2. exacte samenstelling is vaak onbekend en/of
onbetrouwbaar
– bijvoorbeeld 500 of 1000 mg/ml?
• 3. interactie met andere middelen (vb alcohol)
– versterking effect op remming respiratie
Gebruikersdosering
• 4. Dosis/effect ratio is per individu verschillend
– afhankelijk van lichaamsgewicht
– individuele gevoeligheid voor het middel
• Evaluatie van 194 fatale overdoseringen in 10 jaar
– meeste sterfgevallen bij GHB-inname icm andere
drugs/alcohol
Verslaving
• Bij meerdere malen/dag gebruik  lichamelijk en
psychisch ernstig verslavend
• Onthoudingssymptomen zijn met name
– slaapstoornissen
– gespannenheid
– angstklachten
– zweten
– trillen
– spierpijn
– depressie
Acute GHB ontrekking
• Acute onthouding geeft ernstige symptomen
– epileptisch insult, hallucinaties of psychose
• Verschijnselen lijken op alcoholontwenning:
– Tachycardie, zweten, onrust, hallucinaties,
insulten, hypertensie
• Verschijnselen treden op indien >4 uur geen
GHB inname
• Bij acuut stoppen kan binnen 24 uur
hallucinaties/psychose ontstaan
– verwarring met schizofrenie
Acute GHB ontrekking
• Baclofen/Benzo’s zijn GABA agonisten
• Bij acuut GHB stop  vaak insulten
• Baclofen/Benzo’s als vervanger voor GHB bij
ontwenning  geen insulten
• Baclofen is niet verslavend
– zolang het niet intrathecaal gegeven wordt
Acute GHB ontrekking
• GHB intoxicatie wordt veel gezien
• GHB ontrekking komt minder vaak voor
– Geen exacte getallen want mn case studies
• Halfwaardetijd van GHB is 23 min. Effecten
treden na 15 minuten op
• Behandeling bij ontwenning is sederen
– benzo’s/propofol/baclofen
Detoxificatie
• Detoxificatie : het ontwennen van een verslaving
• Toenemend aantal patiënten met GHB verslaving
• Intensieve en medische begeleiding vereist
– vanwege acute psychiatrische symptomen (delier)
• Overeenkomsten met benzodiazepine- en alcoholdetoxificatie
• Onrust is vaak veel sterker aanwezig
• In helft van de gevallen: acute verwardheid
Detoxificatie
• Ontgiftiging (detoxificatie) bij voorkeur klinisch
– toename van aantal patiënten om onder medische
begeleiding te stoppen
• Poliklinische erg moeilijk
• Bij ontwenning met name gebruik van benzo’s
• Het risico op epilepsie of psychose wordt beperkt door
langzaam afbouwen van GHB zelf
– beperkt aantal verslavingszorginstellingen
• Psychische afhankelijkheid waarvoor nabehandeling na een
ongiftiging met benzo’s
Detoxificatie
• Bij GHB-detoxificatie benzodiazepines
(Diazepam/Lorazepam) ophogen zolang de
bloeddruk/pols dit toelaat
• Afbouw op basis van hoge doses
benzodiazepinen
• Detoxbehandeling alleen indien cliënt
gemotiveerd is
Detoxificatie
• Indien therapie met benzodiazepine afbouw
faalt, instellen op farmaceutische GHB en
geleidelijke afbouwen
• Tijdens detoxificatie overige medicatie
constant houden
• Het behandelingsprotocol is stapsgewijs en
biedt binnen enkele stappen verschillende
opties
Detoxificatie-Protocol
• De laatste jaren afbouwen met farmaceutische GHB
• Het GHB Detoxificatie protocol beschrijft de medicinale
GHB behandeling van de heftigste
ontwenningsverschijnselen in een klinische setting
• Gefaseerd (De-Ti-Tap)
– Fase 1 instellen op farmaceutisch GHB (de titratiefase)
– Fase 2 gradueel afbouwen van GHB (tapering) tot stop
en dan ontslag van detoxificatie afdeling
Detoxificatie-protocol
• Fase 1
– Vervangen van ‘vrije markt GHB’ door farmaceutisch GHB
– Patiënt moet zich comfortabel voelen, een helder
bewustzijn hebben en geen onthoudingssymptomatologie
– Inschatting maken van hoeveelheid GHB gebruik voor
detoxificatie
• Fase 2
– keuze GHB tapering of benzodiazepine tapering
– Indien GHB tapering  instellen op farmaceutische GHB
volgens titratie
Detoxificatie-protocol
• Fase 3
– De feitelijke detoxificatie dmv tapering van GHB of
benzodiazepine
– Intensieve monitoring vereist
– Bij dreigend delier of psychose benzodiazepine tapering
omzetten in GHB tapering
– Titratie van GHB tot patiënt stabiliseert
– Verwachting is dat in beide gevallen problemen kunnen
ontstaan dus ICU noodzakelijk
• Fase 4
– kiezen van een vervolgbehandeling met betrekking tot de
GHB afhankelijkheid
Waarom vertel ik dit
•
•
•
•
Begin jaren 90 is GHB in de party scene verschenen
Deze mensen zijn nu rond 40-45 jaar
Vaker verzoek vanuit deze groep tot detoxificatie
Probleem gaat dus in de nabije toekomst vaker
voorkomen
• Belangrijk is het probleem te herkennen en erkennen
– Symptomen lijken op alcohol ontrekking
– Ook bij GBL(gamma butyrolactone)/1,4 Butaandiol
zelfde verschijnselen  worden omgezet in GHB in
lichaam
Waarom vertel ik dit
• Start met hoge dosis benzo’s en bouw af ogv kliniek
• GHB kan ook gebruikt worden om van alcoholverslaving
af te komen
– in 10% vd gevallen ontstaat weer GHB verslaving
• Geen limiet aan benzo dosering : the sky is the limit!!!
Waarom vertel ik dit
Conclusie:
• Ernstige syndroom
• Lastig te herkennen
• Case reports
• Verschillende resultaten en aanbevelingen
Dank voor uw aandacht !