Transcript Nutrición parental 2011_12-1

Nutrición Parenteral
Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
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Concepto y particularidades
Indicaciones
Contraindicaciones
Vías y Modelos de infusión
Nutrientes
Complicaciones
Cátedra de Medicina Crítica
CONCEPTO de Nutrición Parenteral
Aporte de nutrientes por vía
ya sea una por
EXTRADIGESTIVA,
 VENA periférica o central
 la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis
 el PERITONEO en la diálisis peritoneal
Cátedra de Medicina Crítica
PREMISAS A TENER EN CUENTA
Cátedra de Medicina Crítica
 Su uso implica que la vía digestiva no es -total o
parcialmente- utilizable
 Los nutrientes iv. tienen características especiales
 Eliminación proceso digestivo y hepático
 “Rotura” barrera cutánea > posibilidad de infección
Cátedra de Medicina Crítica
NPT
• Técnica compleja
• Complicaciones :
- morbimortalidad
- prolongan estancia hospital
- aumentan costes
• Equipos especializados:
- minimizan / diagnóstico precoz
efectos 2os
Cátedra de Medicina Crítica
NPT: Calidad del proceso
Cátedra de Medicina Crítica
 Valoración estado nutrición:
– Antropométricas
– Bioquímicos
 Cálculo / medición requerimientos
 Prescripción:
– Controles
– Complicaciones
 Modificaciones prescripción
Cátedra de Medicina Crítica
INDICACIONES
Cátedra de Medicina Crítica
NP: Indicación
Cuando no es posible, está
contraindicada o no es suficiente la NE
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
 deberá ser utilizada cuando la función
intestinal esté gravemente comprometida
 cuando ha fallado la nutrición enteral
 cuando por vía enteral no podamos cubrir los
requerimientos calórico-proteicos
 cuando la NE esté formalmente contraindicada
Cátedra de Medicina Crítica
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
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¿
¿
¿
¿
A Quién ?
Por qué Vía ?
Cuando empezar ?
Durante cuanto tiempo ?
Cátedra de Medicina Crítica
 Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no
puede cubrir sus necesidades por vía digestiva
 Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo
de desnutrición
 Función gastrointestinal: intestino no
funcionante
 Situación clínica: Actual y perspectivas
futuras
 Duración de la terapia (> 5 días)
Cátedra de Medicina Crítica

Obstrucción intestinal distal (?)

Sangrado gastrointestinal agudo

Dolor y distensión abdominal

Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)

Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)

Pancreatitis aguda grave (?)

Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto

Inestabilidad hemodinámica grave

TCE - Fase precoz (?)
Cátedra de Medicina Crítica
Indicaciones de la NP como
terapia primaria o terapia de
soporte y efectividad
Cátedra de Medicina Crítica
Indicación como terapia Primaria
Efectividad probada
SIC
Fistula Enterocutanea
FRA
Fallo Hepatico (cirrosis)
Quemados (+ NE)
Efectividad no probada
EII
Anorexia nervosa
Cátedra de Medicina Crítica
Indicación como terapia de Soporte
Efectividad probada
Enteritis rádica
Enteritis quimioterápica
Perioperatoria en malnutridos
Pancreatitis Aguda & Grave
Efectividad no probada
Pancreatitis crónica
Perioperatoria en caquexia
cardiaca
VM con íleo
Cátedra de Medicina Crítica
¿ CUÁNTO TIEMPO ?
Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL
CANTIDADES ADECUADAS a la patología
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos
Cátedra de Medicina Crítica
CONTRAINDICACIONES
Cátedra de Medicina Crítica
 Duración < 5 días
 Cirugía de Urgencia
 Pronóstico no mejorable con SN Agresivo
 Rechazo de otros tratamientos Médicos o
Quirúrgicos
Cátedra de Medicina Crítica
VIAS
Cátedra de Medicina Crítica
Periféricas
Centrales
Antebrazo: Cubital
Radial
Brazo:
Basílica
Cefálica
Subclavia
Yugular Interna
Femoral
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Acceso
Cátedra de Medicina Crítica
Situación del extremo distal del Catéter
VENA CAVA SUPERIOR
Cátedra de Medicina Crítica
CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
Cátedra de Medicina Crítica
Acceso
Localización extremo catéter
Cátedra de Medicina Crítica
ELECCION DEL CATÉTER
Cátedra de Medicina Crítica
 Material de fabricación
 Tamaño:
 Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges)
 Longitud
 Número de luces
 Percutáneo, tunelizado, implantado
 Otros: valvulado, impregnados de antibiótico
y/o antiséptico, heparinizado etc.
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VIAS CENTRALES : Material
Larga
Duración ( > 30 días )
Tunelizados
Silicona
> Duración
< Infecciones
< Infección
< Cuidados
Cirugía
Silicona
Poliuretano
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN
Cátedra de Medicina Crítica
TIPOS DE NUTRICIÓN
PARENTERAL
Cátedra de Medicina Crítica
 NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
 NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
•
PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA
Cátedra de Medicina Crítica
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIÓN
La que aporta todos los nutrientes por via venosa con
extremo central
INDICACIONES


Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de
nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
Venas periféricas problemáticas
Cátedra de Medicina Crítica
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
•
•
Es un concepto de VÍA que además implica una
determinada OSMOLARIDAD.
Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene
macro y micronutrientes
DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l
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PROS Y CONTRAS
Fácil acceso
Difícil canalización
Contacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis
Trombosis
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INDICACIONES
Desnutrición moderada
Necesidad de NP < 7- 10 días
Falta acceso venoso central
Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central
Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente
CONTRAINDICACIONES
NP prolongada
Desnutrición grave
Necesidades nutricionales elevadas
Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida
Necesidades elevadas de electrolitos
Sin accesos periféricos
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NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA
(o parcial )
DEFINICIÓN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una
cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por
via periférica (habitualmente sin grasas)
INDICACI0NES
En ingesta calórica oral o enteral inadecuada
CONTRAINDICACIONES
NP Normo o hipercalórica/proteica
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TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
Cátedra de Medicina Crítica
CONTINUA
24 h al día
Indicación :
• NP Hospitalaria
• NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen
CÍCLICA
Durante el día o la noche
Indicación: NP a Domicilio
Contraindicación: Pérdidas muy elevadas
(fístulas)
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NUTRIENTES
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Hidratos de Carbono: Glucosa
Proteinas: Aminoácidos (estandar,
especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)
Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT
(w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones
Vitaminas + Minerales + Elementos
traza/oligolementos
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DENSIDAD CALÓRICA
Hidratos de carbono
=
4 kcal/g
Lípidos (grasas)
=
9 kcal/g
Proteinas (aminoácidos)
=
4 kcal/g
Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2
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50:30:20 HdC:L:P
kcal totales
kcal p
kcal np
rel kcal:N2


rel kcal totales: g N2 (150:1)
rel kcal np: g N2 (130:1)
Cátedra de Medicina Crítica
Controles NPT
Cátedra de Medicina Crítica
 Controles clínicos :
- constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC...
- balances hídricos
 Controles bioquímicos
 Controles NPD / prolongada
 Peso (1 ó 2 x semana)
 Talla
Cátedra de Medicina Crítica
 Diarios:
glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilización
 Semanales o Bisemanales:
Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina
 Quincenales o Mensuales:
prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil
hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn
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Complicaciones NPT
Cátedra de Medicina Crítica
 Mecánicas: cateterización
 Infecciosas: acceso venoso central y/o
manipulación de la bolsa
 Metabólicas: nutrientes y situación
metabólica
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones mecánicas:
inserción catéter






Neumotórax : < 4 %
Malposición
Lesión arterial (subclavia / carótida)
Hemótorax / hemomediastino
Lesión plexo braquial / conducto torácico
Embolismo (aéreo / catéter)
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones mecánicas:
tardías (catéteres)
 Obstrucción (fibrinolíticos)
 Trombosis venosa / Tromboflebitis:
- enf. riesgo
- Eco - Doppler
 Desconexión accidental
 Pérdida accidental
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones infecciosas
(acceso venoso central)
 Profilaxis:
protocolo inserción / cuidados
 Origen infección:
mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena
 Gérmenes:
staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones metabólicas (I)
 Bioquímicas:
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia
- Estado hiperosmolar
- Déficit electrolitos
 Efectos 2os lípidos
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Complicaciones metabólicas (II)
 Déficits micronutrientes / otros
 Síndrome realimentación
 Enf. hepato-biliar
 Enf. metabólica-ósea
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Síndrome de realimentación
 Pacientes con MEP grave
 Realimentación: I.V.; enteral ; oral
 ICC / insuf. respiratoria : aumento vol.
circulatorio --> intolerancia hídrica
 Hipo: K+ / Mg2+ / P
 Déficit tiamina
Cátedra de Medicina Crítica
Enfermedad hepato-biliar
 Colecistitis alitiásica (barro biliar):
 no ingesta oral
 Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática:
aumento transaminasas; GGT; f-alcalina
 exceso energía
Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción
calórica / metronidazol
Cátedra de Medicina Crítica
Enfermedad metabólica-ósea
 En pacientes con NP largo plazo:
osteomalacia /
osteoporosis




Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)
Balance negativo Ca2+
Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
Mantener aporte vit. D en NPT (?)
 Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH;
heparina
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones de la NPT
Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción
hepática
– Hipertrigliceridemia
– Aumento del BUN
– Sobrehidratación
Infección
Cátedra de Medicina Crítica