Nutrición parental 2011_12-1
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Transcript Nutrición parental 2011_12-1
Nutrición Parenteral
Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
Concepto y particularidades
Indicaciones
Contraindicaciones
Vías y Modelos de infusión
Nutrientes
Complicaciones
Cátedra de Medicina Crítica
CONCEPTO de Nutrición Parenteral
Aporte de nutrientes por vía
ya sea una por
EXTRADIGESTIVA,
VENA periférica o central
la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis
el PERITONEO en la diálisis peritoneal
Cátedra de Medicina Crítica
PREMISAS A TENER EN CUENTA
Cátedra de Medicina Crítica
Su uso implica que la vía digestiva no es -total o
parcialmente- utilizable
Los nutrientes iv. tienen características especiales
Eliminación proceso digestivo y hepático
“Rotura” barrera cutánea > posibilidad de infección
Cátedra de Medicina Crítica
NPT
• Técnica compleja
• Complicaciones :
- morbimortalidad
- prolongan estancia hospital
- aumentan costes
• Equipos especializados:
- minimizan / diagnóstico precoz
efectos 2os
Cátedra de Medicina Crítica
NPT: Calidad del proceso
Cátedra de Medicina Crítica
Valoración estado nutrición:
– Antropométricas
– Bioquímicos
Cálculo / medición requerimientos
Prescripción:
– Controles
– Complicaciones
Modificaciones prescripción
Cátedra de Medicina Crítica
INDICACIONES
Cátedra de Medicina Crítica
NP: Indicación
Cuando no es posible, está
contraindicada o no es suficiente la NE
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
deberá ser utilizada cuando la función
intestinal esté gravemente comprometida
cuando ha fallado la nutrición enteral
cuando por vía enteral no podamos cubrir los
requerimientos calórico-proteicos
cuando la NE esté formalmente contraindicada
Cátedra de Medicina Crítica
¿
¿
¿
¿
A Quién ?
Por qué Vía ?
Cuando empezar ?
Durante cuanto tiempo ?
Cátedra de Medicina Crítica
Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no
puede cubrir sus necesidades por vía digestiva
Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo
de desnutrición
Función gastrointestinal: intestino no
funcionante
Situación clínica: Actual y perspectivas
futuras
Duración de la terapia (> 5 días)
Cátedra de Medicina Crítica
Obstrucción intestinal distal (?)
Sangrado gastrointestinal agudo
Dolor y distensión abdominal
Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)
Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)
Pancreatitis aguda grave (?)
Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto
Inestabilidad hemodinámica grave
TCE - Fase precoz (?)
Cátedra de Medicina Crítica
Indicaciones de la NP como
terapia primaria o terapia de
soporte y efectividad
Cátedra de Medicina Crítica
Indicación como terapia Primaria
Efectividad probada
SIC
Fistula Enterocutanea
FRA
Fallo Hepatico (cirrosis)
Quemados (+ NE)
Efectividad no probada
EII
Anorexia nervosa
Cátedra de Medicina Crítica
Indicación como terapia de Soporte
Efectividad probada
Enteritis rádica
Enteritis quimioterápica
Perioperatoria en malnutridos
Pancreatitis Aguda & Grave
Efectividad no probada
Pancreatitis crónica
Perioperatoria en caquexia
cardiaca
VM con íleo
Cátedra de Medicina Crítica
¿ CUÁNTO TIEMPO ?
Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL
CANTIDADES ADECUADAS a la patología
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos
Cátedra de Medicina Crítica
CONTRAINDICACIONES
Cátedra de Medicina Crítica
Duración < 5 días
Cirugía de Urgencia
Pronóstico no mejorable con SN Agresivo
Rechazo de otros tratamientos Médicos o
Quirúrgicos
Cátedra de Medicina Crítica
VIAS
Cátedra de Medicina Crítica
Periféricas
Centrales
Antebrazo: Cubital
Radial
Brazo:
Basílica
Cefálica
Subclavia
Yugular Interna
Femoral
Cátedra de Medicina Crítica
Acceso
Cátedra de Medicina Crítica
Situación del extremo distal del Catéter
VENA CAVA SUPERIOR
Cátedra de Medicina Crítica
CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
Cátedra de Medicina Crítica
Acceso
Localización extremo catéter
Cátedra de Medicina Crítica
ELECCION DEL CATÉTER
Cátedra de Medicina Crítica
Material de fabricación
Tamaño:
Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges)
Longitud
Número de luces
Percutáneo, tunelizado, implantado
Otros: valvulado, impregnados de antibiótico
y/o antiséptico, heparinizado etc.
Cátedra de Medicina Crítica
VIAS CENTRALES : Material
Larga
Duración ( > 30 días )
Tunelizados
Silicona
> Duración
< Infecciones
< Infección
< Cuidados
Cirugía
Silicona
Poliuretano
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN
Cátedra de Medicina Crítica
TIPOS DE NUTRICIÓN
PARENTERAL
Cátedra de Medicina Crítica
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
•
PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA
Cátedra de Medicina Crítica
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIÓN
La que aporta todos los nutrientes por via venosa con
extremo central
INDICACIONES
Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de
nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
Venas periféricas problemáticas
Cátedra de Medicina Crítica
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
•
•
Es un concepto de VÍA que además implica una
determinada OSMOLARIDAD.
Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene
macro y micronutrientes
DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l
Cátedra de Medicina Crítica
PROS Y CONTRAS
Fácil acceso
Difícil canalización
Contacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis
Trombosis
Cátedra de Medicina Crítica
INDICACIONES
Desnutrición moderada
Necesidad de NP < 7- 10 días
Falta acceso venoso central
Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central
Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente
CONTRAINDICACIONES
NP prolongada
Desnutrición grave
Necesidades nutricionales elevadas
Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida
Necesidades elevadas de electrolitos
Sin accesos periféricos
Cátedra de Medicina Crítica
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA
(o parcial )
DEFINICIÓN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una
cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por
via periférica (habitualmente sin grasas)
INDICACI0NES
En ingesta calórica oral o enteral inadecuada
CONTRAINDICACIONES
NP Normo o hipercalórica/proteica
Cátedra de Medicina Crítica
TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
Cátedra de Medicina Crítica
CONTINUA
24 h al día
Indicación :
• NP Hospitalaria
• NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen
CÍCLICA
Durante el día o la noche
Indicación: NP a Domicilio
Contraindicación: Pérdidas muy elevadas
(fístulas)
Cátedra de Medicina Crítica
NUTRIENTES
Cátedra de Medicina Crítica
Hidratos de Carbono: Glucosa
Proteinas: Aminoácidos (estandar,
especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)
Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT
(w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones
Vitaminas + Minerales + Elementos
traza/oligolementos
Cátedra de Medicina Crítica
DENSIDAD CALÓRICA
Hidratos de carbono
=
4 kcal/g
Lípidos (grasas)
=
9 kcal/g
Proteinas (aminoácidos)
=
4 kcal/g
Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2
Cátedra de Medicina Crítica
50:30:20 HdC:L:P
kcal totales
kcal p
kcal np
rel kcal:N2
rel kcal totales: g N2 (150:1)
rel kcal np: g N2 (130:1)
Cátedra de Medicina Crítica
Controles NPT
Cátedra de Medicina Crítica
Controles clínicos :
- constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC...
- balances hídricos
Controles bioquímicos
Controles NPD / prolongada
Peso (1 ó 2 x semana)
Talla
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Diarios:
glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilización
Semanales o Bisemanales:
Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina
Quincenales o Mensuales:
prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil
hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones NPT
Cátedra de Medicina Crítica
Mecánicas: cateterización
Infecciosas: acceso venoso central y/o
manipulación de la bolsa
Metabólicas: nutrientes y situación
metabólica
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones mecánicas:
inserción catéter
Neumotórax : < 4 %
Malposición
Lesión arterial (subclavia / carótida)
Hemótorax / hemomediastino
Lesión plexo braquial / conducto torácico
Embolismo (aéreo / catéter)
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones mecánicas:
tardías (catéteres)
Obstrucción (fibrinolíticos)
Trombosis venosa / Tromboflebitis:
- enf. riesgo
- Eco - Doppler
Desconexión accidental
Pérdida accidental
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones infecciosas
(acceso venoso central)
Profilaxis:
protocolo inserción / cuidados
Origen infección:
mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena
Gérmenes:
staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones metabólicas (I)
Bioquímicas:
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia
- Estado hiperosmolar
- Déficit electrolitos
Efectos 2os lípidos
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones metabólicas (II)
Déficits micronutrientes / otros
Síndrome realimentación
Enf. hepato-biliar
Enf. metabólica-ósea
Cátedra de Medicina Crítica
Síndrome de realimentación
Pacientes con MEP grave
Realimentación: I.V.; enteral ; oral
ICC / insuf. respiratoria : aumento vol.
circulatorio --> intolerancia hídrica
Hipo: K+ / Mg2+ / P
Déficit tiamina
Cátedra de Medicina Crítica
Enfermedad hepato-biliar
Colecistitis alitiásica (barro biliar):
no ingesta oral
Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática:
aumento transaminasas; GGT; f-alcalina
exceso energía
Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción
calórica / metronidazol
Cátedra de Medicina Crítica
Enfermedad metabólica-ósea
En pacientes con NP largo plazo:
osteomalacia /
osteoporosis
Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)
Balance negativo Ca2+
Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
Mantener aporte vit. D en NPT (?)
Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH;
heparina
Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones de la NPT
Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción
hepática
– Hipertrigliceridemia
– Aumento del BUN
– Sobrehidratación
Infección
Cátedra de Medicina Crítica