Transcript T 24 Twee patiënten met een wegraking

T24 Twee patiënten met een
wegraking
Nikki & Angela
A1 - Pathofysiologie
• Tijdelijk afgesloten bloedtoevoer
• Neurologisch geleidingsprobleem
• (psychogene oorzaken)
A2 - DD
• Mogelijke diagnosen wegraking:
- epilepsie
- syncope
- hyperventilatie
- hypoglycemie
A2 - Definities
• Epilepsie: plotselinge kortdurende
functiestoornis van de hersenen door een
acute overmatige ontlading van de
hersencellen
• Syncope: plotselinge kortdurende
functiestoornis van de hersenen door een
tijdelijk onvoldoende doorbloeding van de
hersenen
A2 – A priori kans
• Syncope: 62 %
• Epileptische aanval: 38%
– Huisarts: 20-25%
– Neuroloog: 25-50%
– Epileptoloog: 75%
A3 - Anamnese
• Onder welke omstandigheden trad de aanval op?
• Voelde de patient de aanval aankomen? (draaierig,
misselijk, aura, vreemde geur, ‘wegzakken’,
ongecontroleerde beweging extremiteit voor de
wegraking)
• Was het plotseling of langzaam, was er contact met de
omgeving, waren er bewegingen tijdens de wegraking,
was er een tongbeet, hoe lang duurde het? (heteroanamnese)
• Hoe kwam de patient bij? (helder, verward,
neurologische uitval, spierpijn, sufheid)
• Is dit vaker gebeurd?
Referaat
Hoefnagels W.A.J en Padberg G.W.;
Wegraking: epileptische aanval of syncope?
• Bijdrage (hetero)anamnese aan dd?
• Bijdrage aanvullend onderzoek?
• Verschillen in beoordeling tussen artsen?
resultaten
Anamnese:
misselijkheid en zweten?
verwardheid?
tongbeet?
blauw gelaat?
urineverlies? Niet relevant
Meest relevant: helderheid na wegraking
De kans op de diagnose epilepsie is het grootst
bij de epileptoloog
conclusie
• De diagnose epilepsie moet altijd op basis
van meerdere gegevens gesteld worden.
• In 16% van de gevallen wordt nog altijd
een foutpositieve diagnose gesteld!
Vraag A4
• Omstandigheden, wat was de patient aan het
doen?
• Wat gebeurde er precies? In welke volgorde
traden de verschijnselen op? Hoe lang duurde
de aanval? (noem een aantal specifieke vragen)
• Zag, voelde of hoorde de patient iets bijzonders
aan het begin van de aanval?
• Hoe kwam de patient weer bij, direct, geleidelijk,
gedesorienteerd, verward?
Vraag A5
Classificatie van epileptische aanvallen:
• Partieel
• Primair gegeneraliseerd
A5 - Conclusie
• Conclusie: Epilepsie
• Welk type epilepsie?
A5 – Classificatie
Classificatie van epileptische aanvallen:
• Partieel (eenvoudig, complex, secundair
gegeneraliseerd)
• Primair gegeneraliseerd (absence,
tonisch-klonisch, myoklonie, atoon)
A6 – Oorzaken epilepsie
• Eerste insult → “geisoleerd insult”
Etiologische classificatie epilepsiesyndromen:
• Aantoonbaar congenitaal of verworven hersenletsel:
- Tumor cerebri
- Infectie
- Eerder doorgemaakt herseninfarct of trauma
• Cryptogeen: niet-aantoonbaar, maar waarschijnlijk letsel
• Epilepsiesyndroom: Kans op recidief bij pt waarbij geen
directe oorzaak kan worden gevonden
Vraag A7
In verband met kans op tumor cerebri
of eerder doorgemaakte neurologische
aandoeningen letten op:
• uitvalsverschijnselen
• gezichtsvelddefecten
• papiloedeem
• endocriene stoornissen
(hypofyse/hypothalamus)
A8 - AO geïndiceerd?
EEG
• Oorsprong epileptische activiteit
• Prognostische waarde(afwijkingen EEG  4x
grotere recidiefkans)
• Momentopname
MRI
• Oorzaak epileptische activiteit
Vraag A9
- Taalstoornis  centra van Broca en
Wernicke
- Motorische stoornis  gyrus prefrontalis
A10 – Behandelen of niet?
Voor
• Oudere leeftijd van de patiënt
• Kans op recidief wordt sterk verminderd
Tegen
• Eerste aanval
• Veel bijwerkingen!
•
Zeer vaak(> 10%): een persisterende of fluctuerende leukopenie, duizeligheid, ataxie, slaperigheid, moeheid, misselijkheid en braken, allergische huidreacties, urticaria,
verhoogd γ-GT. Vaak (1-10%): droge mond, accommodatiestoornissen, hoofdpijn, verstoorde kleurwaarneming, diplopie, eosinofilie, trombocytopenie, gewichtstoename,
verhoogde alkalische fosfatase. Oedeem, vloeistofretentie, hyponatriëmie en verminderde plasma-osmolaliteit door ADH-achtig effect. Soms (0,1-1%): Abnormale
onwillekeurige bewegingen (tremor, dystonie, tics), nystagmus, diarree, obstipatie, dermatitis exfoliativa, erytrodermie, verhoogde transaminasen. Zelden (0,01-0,1%):
orofaciale dyskinesieën, oculomotorische stoornissen, spraakstoornissen, choreoathetose, perifere neuritis, paresthesie, spierzwakte, paretische symptomen, aseptische
meningitis, hallucinaties, depressie, agressief gedrag, verlies van eetlust, vooral bij ouderen verwarring en agitatie, lupus erythematosus-achtig syndroom, jeuk,
leukocytose, lymfadenopathie, gebrek aan foliumzuur, cardiale prikkelgeleidingsstoornissen, hypertensie of hypotensie, geelzucht, hepatitis. Een zich traag ontwikkelend
overgevoeligheidssyndroom die vele organen betreft. Zeer zelden (< 0,01%): agranulocytose, aplastische anemie, 'pure red cell aplasia', megaloblastenanemie,
reticulocytose, psyeudolymfomen, toename van prolactine al dan niet met klinische symptomen als gynaecomastie en galactorroe. Abnormale schildklierfunctietesten
(verminderde L-thyroxine- en verhoogde TSH-waarden), hirsutisme, activering van een latente psychose. Lens-troebelingen, conjunctivitis, gehoorstoornissen,
bradycardie, aritmieën, AV-blok met syncope, hartfalen, verergering van coronaire ziekte, Stevens-Johnson-syndroom, Lyell-syndroom, fotosensibiliteit, erythema
multiforme en nodosum, veranderingen in huidpigmentatie, purpura, acne, zweten, haaruitval, acute porfyrie. Pancreatitis, anorexie, anafylactische reactie, aseptische
meningitis met myoclonus en perifere eosinofilie, angio-oedeem, collaps, tromboflebitis, trombo-embolie, stoornissen in de botstofwisseling leidend tot osteomalacie,
nierfunctiestoornissen, frequente urinelozing, urineretentie, seksuele stoornissen, smaakstoornissen, leverfalen, artralgie, spierpijn, pulmonale overgevoeligheidsreacties
met onder andere koorts, dyspneu, pneumonitis, pneumonie. Verhoogde cholesterolwaarden en triglyceriden.
Vraag A10
1e keus bij partiele aanvallen.(monotherapie)
Carbamazepine
• begindosering: 200 mg, 1-2 x daags
• langzaam verhogen tot optimaal effect wordt verkregen
• einddosering: gewoonlijk 1200 dd in verdeelde doses
Valproaat
• dosering: 900–2500 mg per dag
Lamotrigine
• begindosering 25 mg per dag, gedurende 2 weken
• daarna 50 mg per dag, gedurende 2 weken.
• Verder per 1–2 weken verhogen tot onderhoudsdosering van 100–200
mg per dag in 1 of 2 giften, zo nodig tot 500 mg per dag)
Vraag A10
In overleg met patient besluiten om af te
wachten op recidief of meteen te beginnen
met medicatie.
A11 – samenvatting casus
• Vrouw, 27 jaar, is onwel geworden en
bewusteloos geweest.
• VG: eerder flauwgevallen
• Anamnese: aura, automatismen, geen
contact mogelijk, verward.
• LO: woordvindingsproblemen
• AO: MRI -, EEG epileptische activiteit in
centra van Broca en Wernicke
• Beleid: in overleg medicatie
B1 - DD
Bijzondere omstandigheden
• Uitgegleden
• Vasovagale syncope
• Myocardischemie
• Aortastenose
• Verminderde cardiac output
• Narcolepsie
• Verlengde QT-syndroom
B1- DD
Met prodromale verschijnselen
• Hartritmestoornissen
• Epilepsie
• TIA
• Hyperventilatie
• Hypoglycemie
B1 - DD
Zonder voorafgaande of begeleidende
symptomen
• Adams-Stokes-aanval
• Colloïdcysten in het derde ventrikel
• Cryptogene drop attacks
B2 - Anamnese
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Onder welke omstandigheden?
Voorgevoel?
Wat gebeurde er precies, hoe zag patient eruit?
Tongbeet, incontinent voor urine?
Hoe lang duurde het?
Hoe kwam de patient bij?
Spier-, hoofdpijn of sufheid na de aanval?
Al eerder gehad?
Medicijnen alcohol?
B3 Waarschijnlijkheidsdiagnose
Adam-Stokes-aanval
kortdurende hartritmestoornis 
circulatiestilstand  plotselinge
bewusteloosheid
B4 – LO
•
•
•
•
HF
RR
Auscultatie cor
Pulsaties aa. carotis
• Daarnaast inspectie en behandeling
hoofdwond
B5 - AO
• ECG
• 24-uurs ECG
• (Consultatie neuroloog)
B6 - Heteroanamnese
• Ging er iets vooraf aan de val?
• Uitvragen kenmerken epilepsie:
trekkingen, tongbeet, incontinent urine,
duur v/d wegraking.
• Hoe was het bewustzijn na de wegraking?
• Is dit vaker gebeurd het afgelopen jaar?
Het ECG
Het ECG
• Er mist een QRS-complex
• Dit betekent een tweedegraads AV-block
• Het PR-interval wordt voorafgaand niet
steeds kleiner
• Het betreft dus een Mobitz type II
B8 - Behandeling
• Implantatie van een permanente
pacemaker
B9 - Samenvatting
• Man 69 jr, wegraking (adam-stokes) met
hoofdwond, hierbij geen tekenen van
epilepsie, eerder wegrakingen in vg,
waarvoor geen oorzaak.
• L.O: H.F. 50p/m, RR 155/90
mmHg,schaafwonden kin en losse tanden
ECG; 2e gr AV blok, type Mobitz 2.
• Behandeling: Pacemakerimplantatie