LESÃO DOS TENDÕES EXTENSORES
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Transcript LESÃO DOS TENDÕES EXTENSORES
Arnaldo G. de Jesus Filho
Cirurgia da Mão
ANATOMIA
ANATOMIA
Extra-sinovial na mão – peritendão
Sinovial no punho - membrana sinovial
Extensores extrínsecos (comuns e
próprios);
Extensores intrínsecos ( lumbricais e
interósseos);
ZONAS DE LESÃO
ANATOMIA
ANATOMIA
Retináculo extensor;
Túneis extensores – 06;
1º Túnel – AbLP, ECP;
2º Túnel – ERLC,ERCC;
3º Túnel – ELP;
4º Túnel – ECD, EPI;
5º Túnel – EP 5º dedo;
6º Túnel – EUC.
ANATOMIA
O
mecanismo extensor, no
dedo, é um sistema complexo
e interligado
Lesão
em
um
nível
compromete níveis distantes
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
O mecanismo extensor sofre uma
trifurcação formando uma bandeleta
central e duas laterais
A bandeleta central insere-se na base
dorsal da falange média, e fica tensa em
flexão
Asa bandeletas laterais inserem-se na
base dorsal da falange distal, e ficam
tensas em extensão
VARIAÇÕES ANATÔMICAS
Extensor radial intermédio do carpo
Extensor mediano próprio do indicador
Extensor mediano comum do indicador
Extensor digital curto da mão
ZONAS DE LESÃO
As características físicas do tendão
variam em cada nível, e um sistema de
zonas é usado na classificação e
discussão do tratamento
DEDO EM MARTELO
Lesão das bandeletas laterais ao nível
da IFD
Deformidade em flexão da IFD – dedo
em martelo
Hiperextensão da IFP
Dedo em pescoço de cisne
MECANISMO DE LESÃO
Aberto
ou fechado
Trauma axial ou no dorso da falange
distal estendida
Trauma torcional
Hiperextensão forçada da IFD
fratura da base dorsal da falange
distal envolvendo 1/3 ou mais da
superfície articular
PATOLOGIA
ZONA AVASCULAR:
Warren et al relatou uma zona avascular
no tendão extensor distal e sugeriu que
ela poderia ter implicações na gênese e
no tratamento do dedo em martelo.
CLASSIFICAÇÃO DE
ALBERTONI
CLASSIFICAÇÃO DE
ALBERTONI
A – Lesão tendinosa pura
A1 – Queda da FD < 30º
A2 – Queda da FD 30º
B – Avulsão óssea do lábio dorsal da FD
B1 - Queda da FD < 30º
B2 - Queda da FD 30º
C – Fratura da base da FD, mais de 1/3
da superfície articular
C1 – IFD estável
C2 – IFD instável
CLASSIFICAÇÃO DE
ALBERTONI
D – Descolamento epifisário da base da
FD
D1 – Descolamento epifisário da FD
D2 – Fratura-descolamento epifisário da FD
CLASSIFICAÇÃO
TIPO I – trauma fechado com ou sem fratura
avulsão;
TIPO II - laceração na IFD com lesão do tendão;
TIPO III – abrasão profunda com perda de pele,
de cobertura subcutânea e da substância do
tendão;
TIPO IV A – fratura da placa epifisária;
TIPO IV B - lesão em hiperflexão com fratura a
superfície articular da falange distal de 20% a
50%;
TIPO IV C – lesão em hiperextensão com fratura
da superfície articular maior que 50% e com
subluxação volar da falange distal.
TRATAMENTO
TIPO I
Conservador
Cirúrgico
TRATAMENTO
TIPO I
Conservador
Até 15 dias
Queda da FD < 30º
Cirúrgico
Após 15 dias
Queda da FD 30º
TRATAMENTO DO TIPO I
TRATAMENTO DO TIPO II
Lacerações recentes são reparadas com
sutura contínua aproximando-se a pele e o
tendão simultaneamente;
Splint mantendo a IFD em extensão
completa por 06 semanas;
Após este período, inicia-se exercícios de
flexão progressivos e protegidos, como no
tipo 1.
TRATAMENTO DO TIPO II
Splint mantendo a
IFD em extensão
completa por 06
semanas
TRATAMENTO DO TIPO III
Cirurgia reconstrutiva para cobertura
cutânea;
Posterior reconstrução com enxerto de
tendão;
Artrodese da IFD.
TRATAMENTO DO TIPO IV
IV A – conservador;
IV B – Fios de Kirschner travando a
articulação IFD
IV C – redução aberta com fixação da
IFD
POLEGAR EM MARTELO
É raro;
É aconselhado tratamento cirúrgico por
03 razões:
Não há relatos de sucesso com
tratamento conservador;
Retrai bastante em seu coto proximal;
O extensor longo do polegar é grosso
ao nível da IFD e pode ser bem
suturado.
LESÕES DA ZONA II
Lesões abertas;
Geralmente parciais;
Menos de 50% da substância do tendão –
tratamento conservador
As lesões mais extensas – tratamento
cirurgico
PÓS-OPERATÓRIO
Tala
por 04 a 06 semanas
Protocolo de reabilitação precoce
LESÃO EM BOUTONIÉRE
É uma lesão da banda central do tendão
extensor, ao nível da IFP, que evolui
com uma migração volar das bandeletas
laterais. Resultando em uma
deformidade em botoeira, com
subseqüente perda da extensão da
falange média, e uma hiperextensão
compensatória da falange distal.
MECANISMO DO TRAUMA
A causa
mais comum é um forte
trauma em flexão na IFP
Uma luxação volar da IFP
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Dor
e edema leves sobre a IFP
Deformidade clássica pode surgir
10 a 21 dias após o trauma
EXAME FÍSICO
TESTE DE CARDUCCI
TESTE DE McCALLA
1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Flexão
da IFP
1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Flexão da IFP
Perda da ação da banda central em
resistir a ação do flexor superficial do
dedo
2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Migração
laterais
volar das bandeletas
2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Migração
volar das bandeletas
laterais:
Estiramento dos ligamentos retinacular
transverso e triangular
bandeletas central e laterais
entre
as
3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Hiperextensão
da IFD
3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Hiperextensão
da IFD
Com as bandeletas laterais em posição
volar, a tração da musculatura intrínseca
é direcionada exclusivamente para a
IFD, que hiperestende progressivamente.
As matacarpofalangeanas também são
hiperestendidas devido a ação do
mecanismo extensor.
TRATAMENTO
Conservador
Cirúrgico
TRATAMENTO
Conservador
Lesões recentes
Cirúrgico
Lesões tardias
Lesões abertas
TRATAMENTO CONSERVADOR
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ZONA III - POLEGAR
Ocorre ao nível da articulação MTCF e
pode acometer um ou ambos os
tendões extensores do polegar
Sutura de Kessler modificada ou em “U”
com nylon 4-0
Se a cápsula estiver rompida, repará-la
com pontos separados
ZONA IV – FALANGE PROXIMAL
Lesões
abertas
São usualmente parciais
Tratamento cirúrgico
Maior potencial para aderências
Protocolo de reabilitação precoce
assistida
ZONA IV – POLEGAR- METACARPO
Lesões
abertas
Extensores curto e longo
Tratamento cirúrgico
Suturas tipo kessler ou “U” com nylon 4-0
Imobilização
com MTCF em leve
extensão por 04 semanas
MORDEDURA HUMANA
Murro
na boca
Ferimento altamente contaminado
S.aureus e gram negativos
Radiografia
Tratamento cirúrgico imediato
Ampliar ferida + debridamento
Material para cultura
Ferida deixada aberta
Iniciar
antibiótico
MORDEDURA HUMANA
ZONA V – METACARPOFALÂNGICA
Lesões
abertas
Tendão e capuz extensores
Bandeleta sagital
Tratamento cirúrgico
Sutura em “U” ou Kessler
Centralização do tendão extensor
LESÃO FECHADA DA BANDA
SAGITAL
Flexão
ou extensão forçada do dedo;
Subluxação ou luxação do tendão
extensor
Estalidos dolorosos
Extensão incompleta do dedo com
desvio ulnar dele
LESÃO FECHADA DA BANDA
SAGITAL
Até
02 semanas
Imobilização com a MF em extensão e IF
livres por 06 semanas
Após
02 semanas
Recentralização do tendão extensor
ZONA V – POLEGAR - CMC
Acometem o 1º túnel extensor, podendo
também lesar a artéria radial e o nervo
sensitivo radial
Se o AbLP for lesado próximo à sua
inserção, ele terá que ser fixado ao osso
sem encurtamento;
Pós-operatório: tala por 04 semanas com
MF estendida
ZONA VI – METACARPO
Tem
um melhor prognóstico
Menor potencial para formação de
aderências
Sutura em “U”
Tala em posição intrínseco plus por
04 semanas + mobilização passiva
precoce
LESÕES ASSOCIADAS
Fratura
dos metacarpianos
Perda de substância cutânea
Perda de substância cutânea e óssea
FIBROSE PERITENDINOSA
DESORDEM DE SECRETAN
Descrita em 1901 por Henry Secretan
Classicamente, um trabalhador do sexo
masculino descreve um trauma no dorso
da mão, sem fratura ou laceração, e então
desenvolve um firme e persistente edema
com subseqüente perda da flexão dos
dedos,
e
tempo
prolongado
de
afastamento do trabalho
FIBROSE PERITENDINOSA
DESORDEM DE SECRETAN
Compensações
trabalhistas
Neurose
Psicose
Tendências
suicidas
Pacientes que se imputam traumas
repetidos no dorso da mão, ou fazem
aplicação de torniquete
FIBROSE PERITENDINOSA
DESORDEM DE SECRETAN
Diagnóstico
clínico
RM - edema do tendão e tecidos
moles, com uma fibrose peritendinosa
difusa estendendo-se até a fáscia
muscular dos interósseos
FIBROSE PERITENDINOSA
DESORDEM DE SECRETAN
Não
é cirúrgica
Psicoterapia – bons resultados
Talas protetoras
Terapia de atividade física +
psicoterapia
ZONA VII - PUNHO
Lesões
abertas
Associadas a lesão do retináculo –
efeito corda de arco
Associadas com aderências
Abertura de uma janela no retináculo
sobre o tendão que foi reparado
Tala em posição intrínseco plus por
03 a 04 semanas
ZONA VIII - ANTEBRAÇO DISTAL
São lesões da junção miotendínea
A
parte
tendinosa
aceita
sutura
satisfatoriamente, mas a parte muscular
geralmente se esgarça
Transferência ou solidarização de tendão
Pós-operatório: tala em posição intrínseco
plus por 04 semanas
ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL
Lesão do ventre muscular
Ferimentos penetrantes – faca, vidro
Perda de função – neurológica,
muscular ou ambas
O reparo é feito com múltiplas suturas
em oito com fio de poligalactina (Vicryl –
Ethicon)
Enxertos de tendão – Palmar longo e
extensor dos dedos do pé
ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL
Estudos em animais de laboratório
concluíram que consegue-se uma
função útil, mas não completa, após um
reparo adequado da musculatura;
Enxertos
de tendão – grandes
defeitos(lacerações de 02 ou mais
ventres musculares com perda de 50%
ou mais de sua substância); Palmar
longo e extensor dos dedos do pé;
BIBLIOGRAFIA
Green Operative Hand Surgery
Traumatismos da Mão – Pardini
Journal Hand Surgery
Dr. Paulo Randal Pires
OBRIGADO!!!