Transcript Presentación en Power Point sobre el SGMM 2012-2013

AXA
Siniestros
Gastos Médicos
Lic. Clarisa Valdez
Dra. Daniela Contreras
Universidad de Sonora
22 de Febrero 2013
* La siguiente información es de carácter informativo. Cada reclamación se
analizará en base a las condiciones generales y endosos especiales de la póliza.
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Objetivo de la sesión
Dar a conocer la estructura de la póliza de Gastos Médicos
Mayores y servicios integrales de AXA Seguros, así como las redes de
servicio médico y hospitalario que brinda respaldo y atención a los
Asegurados de la Universidad de Sonora.
Inicio
Póliza y C.G.
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Siniestros
Nuestro compromiso
ENFOQUE HUMANO
Receptividad hacia nuestros
Clientes y Proveedores
EFICIENCIA
OPERATIVA
SERVICIO
AL
CLIENTE
Optimización de
los recursos
humanos y
financieros.
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PAGO JUSTO
Respaldar a Clientes
y Proveedores en los
términos pactados en
el Contrato de
Seguro y Contrato de
Servicio
Seguro de Gastos Médicos
Es un contrato de buena fe, diseñado para evitar un
desequilibrio económico en la familia, cuyo objeto
es cubrir los gastos médicos ocasionados por un
accidente o enfermedad cubiertos por la póliza.
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¿Cuántos tipos de Pólizas existen?
1. Grupo
2. Colectivo
3. Individual
UNIVERSIDAD DE SONORA
Tipo de Seguro:
Gastos Médicos Mayores de Grupo
Plan Superior
Suma Asegurada: $12´000,000.00 MN
Cobertura:
Nacional
con Urgencia Médica Extranjero*
Deducible:
Pago Directo 2 SMGM, Vigente D.F.
Reembolso 5 SMGM, Vigente D.F.
Coaseguro:
Pago Directo se elimina
Reembolso 10%
* Urgencia Médica en el Extranjero (Sólo por Reembolso):
S.A. $50,000.00 USD
Deducible: $50.00 USD
5
SMGM = Salario Mínimo General Mensual
Vigente en el D.F. al 2013: $1,969.78
Conociendo los conceptos
del contrato
Asegurado
Persona incluida en la póliza expuesta a cualquier Accidente o Enfermedad cubierto por ésta
con derecho a los beneficios contratados.
Suma Asegurada
Límite máximo de responsabilidad de la Compañía por cada Asegurado a consecuencia de una
Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en el Contrato.
$12´000,000.00 MN
Deducible
Cantidad fija que aplica a los primeros gastos a cuenta del Asegurado hasta el límite establecido
en la carátula de la póliza por cada Accidente o Enfermedad cubierta. Una vez que el gasto
cubierto ha rebasado este monto comienza la obligación de la Compañía.
Pago Directo 2 SMGM vigente en el D.F. (Año 2013: $3,939.56 MN)
Reembolso 5 SMGM vigente en el D.F. (Año 2012: $9,848.90 MN)
Coaseguro
Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos después de aplicar el
Deducible. Dicho porcentaje, así como el monto máximo a cargo del Asegurado por este concepto,
quedan indicados en la carátula de la póliza.
Pago Directo se elimina
Reembolso 10%
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Enfermedad
Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo, que
altere el estado fisiológico del organismo y que amerite tratamiento médico o quirúrgico.
Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce
lesiones que requieran atención médica o causen la muerte en la persona del Asegurado.
A partir de que los gastos erogados rebasen 1 SMGM vigente en el D.F., Sin Deducible y Sin
Coaseguro.
Periodo de Espera
Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del Asegurado para cubrir un
padecimiento de acuerdo a las especificaciones del Contrato.
Endoso
Documento que, por acuerdo entre el Contratante y la Compañía, modifica las condiciones del
Contrato y forma parte de éste.
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Gastos cubiertos
Se cubren los gastos siempre y cuando sean otorgados por personas o instituciones
autorizadas legalmente para el ejercicio de la actividad (que no sean familiares del
Asegurado) y sean médicamente necesarios.
 Hospitalización
 Cirugía reconstructiva
 Honorarios quirúrgicos
 Oxígeno
 Medicamentos
 Transfusiones de sangre
 Estudios de laboratorio y gabinete
 Renta de aparatos ortopédicos y prótesis *
 Enfermera
 Renta de equipo tipo hospital
 Ambulancia terrestre
 Cobertura del recién nacido
 Ambulancia aérea
 Cobertura de padecimientos congénitos
 Honorarios del anestesiólogo
 Complicaciones de embarazo *
 Radioterapia, quimioterapia
 Cesárea *
 Honorarios médicos
 Parto *
* Los eventos relacionados al embarazo y sus complicaciones sólo serán cubiertos al titular y/o
cónyuge (no hijas).
* Prótesis, suma asegurada máxima $25,000.00 MN
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Gastos Médicos No Cubiertos
 Enfermedades preexistentes al momento de
o intento de suicidio.
contratación de la póliza (se cubrirá una vez
cumplido el periodo de espera de 24 meses).
 Tratamientos dentales, alveolares,
gingivales, maxilofaciales.
 Trastornos psiquiátricos o psicológicos,
depresión, neurosis, psicosis, de la conducta y
del aprendizaje.
 Curas de reposo, check up, tratamientos
 Tratamientos por alcoholismo y
 Reposición de prótesis.
preventivos o en vías de experimentación
toxicomanías.
 Gastos erogados por el donador de órgano
 Tratamientos de carácter estético o plástico.
 Honorarios y tratamientos por acupunturitas,
 Tratamientos de calvicie, obesidad,
naturistas y vegetarianos.
reducción de peso o esterilidad.
 Lesiones que sufra el asegurado como
 Adquisición de anteojos, lentes de contacto,
lentes intraoculares y aparatos auditivos.
ocupante de automóvil, motocicleta, etc. en
carreras, pruebas o contiendas de velocidad.
 Cirugías o tratamientos para control de la
 También son exclusiones aquellas que
fertilidad, natalidad, infertilidad y sus
complicaciones.
figuren en las condiciones generales,
especiales y endosos anexo a esta póliza.
 Tratamientos debido a lesión auto-infringida,
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Endosos Especiales
 Complicaciones del Embarazo:
Incluye legrado uterino por accidente y
enfermedad. Hasta 16 SMGM. Sólo para titular
y su cónyuge.
 Preexistencias
Con periodo de espera de 24 meses.
 Padecimientos Congénitos:
Cubierto para los nacidos dentro de la vigencia
de la póliza con antigüedad de la Madre de 12
meses continuos y el menor se dé de alta en
la póliza en los primeros 30 días de nacido.
 Aborto:
Interrupción involuntaria antes de la vigésima
semana. Edad mínima 15 años y máxima 45
años. Hasta 16 SMGM. Sólo para titular y su
cónyuge
 Cirugía Refractiva:
Con periodo de espera de 12 meses. A partir
de 4 dioptrías c/ojo y hasta 15 SMGM
 Litotripsia:
Con periodo de espera de 24 meses.
 Maternidad:
Cesárea y Parto Natural hasta 16 SMGM, con
periodo de espera de 12 meses, sin deducible
ni coaseguro. Sólo para titular y su cónyuge.
 Circuncisión:
Bajo prescripción médica por enfermedad y
con periodo de espera de 24 meses. Hasta 30
SMGM
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Endosos Especiales
 SIDA:
Con periodo de espera de 3 años.
arterias coronarias, accidentes vascular
cerebral.
Así también, previa presentación del acta del
Ministerio Público, por asalto, secuestro o
violación.
 Hallux valgus:
Con periodo de espera de 12 meses. Hasta
$20,000.00 MN
 Dependientes:
Se consideran dependientes económicos a los
hijos hasta la edad de 30 años.
 Deportes peligrosos:
Los que se encuentren dentro de la práctica
amateur y dentro del programa educativo.
 Nariz y senos paranasales:
Con periodo de espera de 24 meses, hasta 30
SMGM.
 Ambulancia aérea:
Sólo por reembolso, en territorio nacional con
suma asegurada máxima de 40 SMGM. Aplica
20% coaseguro.
 Penalización:
Reembolsos y pagos directos con un tiempo
máximo de respuesta de 7 días a partir de que
se exhiba la documentación necesario. De no
cumplirse, se exentará del pago de deducible.
 Daño psiquiátrico:
Máximo 20 sesiones (no medicamento)
derivado de alguno de los siguientes causas:
Cáncer, infarto al miocardio, insuficiencia renal,
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Siniestros Gastos Médicos
Reembolso
Pago
Directo
Urgencias
Consultas
Estudios
Hospitales
Médicos
Laboratorios
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Información
Teléfonos
Ubicación
Formatos para reclamar siniestro
13
Cirugía Programada / Pago Directo
Programación de Cirugía con Hospital y Médico de Red donde AXA paga
directamente los gastos hospitalarios y honorarios médicos.
1
Se presenta en AXA los documentos
originales de la atención médica a programar:
-Informe Médico
- Aviso de Accidente o Enfermedad
Copia de:
- Identificación
- Interpretaciones de Estudios
Debe existir un diagnóstico
2
3
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Se realiza dictamen médico
y administrativo para
determinar la procedencia
del evento conforme a las
condiciones de la póliza.
Se genera la respuesta a la
reclamación:
Procedente
No Procedente
Información adicional.
Pago Directo No Programado
Son eventos que por su naturaleza no
pueden ser programados
o previstos.
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1) Favor de identificarse ante el Hospital (de
8 asegurado de AXA
convenio) como
proporcionando número de póliza y/o
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presentar tarjeta AXA.
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2
2) Para gozar de los beneficios de red completa,
Hospital y Médico tratante deben estar en
convenio vigente.
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9
7
6
3
3) Cuando existe un diagnóstico, el Hospital se
comunica con AXA para gestionar el Pago
Directo previa integración del expediente
mediante Informe Médico y Aviso de Accidente
o Enfermedad. Sí hay alguna limitante el caso
se valora vía Reembolso.
Factores limitantes:
- No hay diagnóstico
- Información médica insuficiente
- Gastos no rebasan deducible
- Gastos No Cubiertos
- Prestadores fuera de Red
- Otros
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Red de Prestadores
Prestadores Nacional
 580 Hospitales
(Pago Directo)
SONORA
 8,200 Médicos
CIUDAD
MEDICOS
HOSPITALES
AGUA PRIETA
19
3
CABORCA
16
3
CD. OBREGÓN
55
5
GUAYMAS
19
1
HERMOSILLO
303
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MAGDALENA
13
4
NAVOJOA
26
2
NOGALES
22
3
PUERTO PEÑASCO
4
1
SAN LUIS RIO COL.
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3
http://www.axa.mx/Personas/ServicioAXA/PrestadoresdeServicios/
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 720 Varios
Reembolso
1
2
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Entrega en AXA los originales:
-Facturas, Recibos
8
- Informe Médico
- Aviso de Acc. o Enf.
Copia de:
4
- Identificación
- Interpretaciones de estudios
con órdenes y recetas médicas.
3
5
2
4
Se realiza dictamen
médico y administrativo
para determinar la
procedencia de la
reclamación conforme a
las condiciones de la
póliza.
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11
Se genera la respuesta a
la reclamación:
9
Procedente,
6 Procedente
No
Información adicional.
Entrega de Reembolso
mediante Orden de Pago o
Transferencia Electrónica
(previa solicitud y acreditación
de cuenta bancaria, excepto
de crédito), o bien, Carta.
¿Cómo facturo los gastos
a reembolsar?
Gastos que generan I.V.A. y medicamentos a nombre
de la Aseguradora.
AXA SEGUROS, S.A. DE C.V.
ASE 931116 231
Xola #535 piso 27, Colonia Del Valle,
Delegación Benito Juárez,
México Distrito Federal CP 03100
Recibos de honorarios médicos y enfermería a nombre
del Titular o Afectado.
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Beneficios Adicionales a los
Asegurados UNISON
Centro Médico del
Noroeste
Hospital San José
 Condonación del 50%
 Condonación del 50%
del Deducible.
del Deducible.
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Centro de Contacto
.axa.mx
Oficinas en
Sonora
Dirección
Teléfono
Horario
Cd.
Obregón
Miguel Alemán #177 Sur
(644) 414-0050
08:00 a 16:00 Hrs.
Lunes a Viernes
Blvd. Solidaridad #335, Col. Palmar
del Sol
(662) 259-4400
08:00 a 16:00 Hrs.
Lunes a Viernes
Hermosillo
Módulo en Clínica del Noroeste
Módulo en Hospital San José
Módulo en Hospital CIMA
Nogales
Blvd. El Greco #26, Loc-16
Plaza Kalitea
20
(662) 217-3962
09:00 a 14:00
16:00 a 19:00
Lunes a Viernes
(662) 109-0500
09:00 a 14:00
16:00 a 19:00
Lunes a Viernes
(662) 212-6006
08:00 a 14:00
16:00 a 18:00
Lunes a Viernes
(631) 313-8805
08:00 a 16:00 Hrs.
Lunes a Viernes
Atentos, Disponibles y CoNfiables
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