Transcript Protocolo Cabeça e Pescoço
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Protocolo Cabeça e Pescoço IPOC,FG-E.P.E
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PROTOCOLO DE CABEÇA E PESCOÇO (Revisão 2014)
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1 Grupo Multidisciplinar de Cabeça e Pescoço
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DIAGNÓSTICO
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ANAMNESE
– ACUFENOS – HIPOACUSIA – PLENITUDE AURICULAR – OTALGIA – OTORREIA – OBSTRUÇÃO NASAL – EPISTAXIS (OU HEMORRAGIA COM OUTRA ORIGEM) – RINORREIA UNILATERAL – OBSTRUÇÃO TUBAR – EXOFTALMIA – ODINOFAGIA – ODONTALGIA – TRISMUS – DISFAGIA – ENGASGAMENTO – DISFONIA – ANQUILOGLOSSIA – DISPNEIA – ...
*USO DE FORMULÁRIO APROVADO PARA REGISTO DE PRIMEIRA CONSULTA (ver anexos) 3
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EXAME CLÍNICO
Exame clínico detalhado ORL / EST - Fibroscopia naso-faringo laringea (se necessário e sempre que possível com documentação) Palpação cervical Avaliação dentária Avaliação nutricional (peso, IMC) 4
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ENVIOS NA PRIMEIRA CONSULTA de ORL / EST / CCP
–
NUTRIÇÃO
• TEMPO ENTRE 1ª CONSULTA E DT – CONTROLO PONDERAL –
ESTOMATOLOGIA
• ORTOPANTOMOGRAFIA –
CARDIOLOGIA
• PRÉ-OP e QT/RT – SOLICITAR SEMPRE AVALIAÇÃO DA FEV.
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EXAMES LABORATORIAIS
– HEMOGRAMA E PROVAS DE COAGULAÇÃO – GLICÉMIA – URÉMIA E CREATININÉMIA – ALBUMINÉMIA – IONOGRAMA INCLUINDO CALCÉMIA E MAGNESÉMIA – PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA – MARCADORES VIRUSAIS: SEROLOGIAS HIV, HBV, HCV – PATOLOGIA MOLECULAR: HPV (OROFARINGE) – ANÁLISES ESPECÍFICAS CONSOANTE TUMOR PRIMÁRIO: • PROVAS DE FUNÇÃO TIROIDEIA • SEROLOGIA EBV, PESQUISA DE VÍRUS NAS CÉLULAS TUMORAIS, CYFRA 21.1
– MARCADORES TUMORAIS 6
– – IPOC,FG-E.P.E.
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EXAMES IMAGIOLÓGICOS
TC CERVICO TORÁCICA
(TODOS OS DOENTES)
TC CERVICO-TORACO-ABDOMINAL
( TUMORES DA NASOFARINGE E TUMORES OCULTOS) (CASO O DOENTE VENHA DO EXTERIOR COM TC CERVICO TORÁCICA E TENHA PET NEGATIVA PODE SER AVALIADO EM DT SEM TC ABDOMINAL) –
RM
• NASOFARINGE • PAVIMENTO BUCAL • LARINGE: SE DÚVIDAS SOBRE INVASÃO DA CARTILAGEM TIROIDEIA E LIMITE DA LESÃO, QUANDO POTENCIAIS DOENTES PARA CIRURGIA PARCIAL –
PET-TC
• NASOFARINGE • TUMOR OCULTO • SUBSTITUI A CINTIGRAFIA SEGUINTES SITUAÇÕES
PET COM GÁLIO EM TUMORES NEUROENDÓCRINOS E PARAGANGLIOMAS
• PONDERAR, SE PERSISTEM DÚVIDAS COM OUTROS EXAMES, NAS - OROFARINGE, HIPOFARINGE E LARINGE (estadios III e IV) –
CINTIGRAFIA
• CASOS AVANÇADOS 7
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TUMOR PRIMÁRIO EVIDENTE À OBSERVAÇÃO
BIÓPSIA DIRIGIDA
CONSIDERAR HISTOLÓGICO TAMBÉM ACEITÁVEL:
Se biópsia realizada em condições deficientes (estado vigil e anestesia local) dando origem a um CARCINOMA IN SITU, aceitar histológico e estadiar doença considerando outras evidências inequívocas como paralisia da hemilaringe na presença de massa tumoral evidente.
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OUTROS EXAMES DE DIAGNÓSTICO / ESTADIAMENTO
– EDA vs EDA COM LUGOL
TODOS OS TUMORES FARINGO LARÍNGEOS
– ECO-ENDOSCOPIA (tumores esófago) – BRONCOFIBROSCOPIA (tumores esófago) – PROVAS FUNCIONAIS RESPIRATÓRIAS – ESTUDO AUDIOMÉTRICO – PROTOCOLO DE OTOTOXICIDADE
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MASSAS CERVICAIS
TUMORES CONHECIDOS
VS
TUMORES OCULTOS
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DIAGNÓSTICO de “MASSA CERVICAL”
EM DOENTES COM METASTIZAÇÃO CERVICAL E QUE APRESENTAM
MASSA CERVICAL
COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO, MESMO SEM APARENTES SINTOMAS FOCAIS TUMOR PRIMÁRIO CONHECIDO
90% 10%
TUMOR PRIMÁRIO DESCONHECIDO
BIÓPSIA DIRIGIDA
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HISTOLOGIA
/CITOLOGIA DE
MASSA CERVICAL CONHECIDA
À DATA DA ADMISSÃO (FORNECIDA PELA INSTITUIÇÃO DE ORIGEM)
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ALGORITMO DE ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
MASSA CERVICAL METASTÁTICA E LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA DESCONHECIDA - 1
HISTOLOGIA/CITOLOGIA
DE MASSA CERVICAL CONHECIDA À DATA DA ADMISSÃO (FORNECIDA PELA INSTITUIÇÃO DE ORIGEM)
METÁSTASE DE CARCINOMA EPIDERMÓIDE, OU DE CARCINOMA INDIFERENCIADO 1. METÁSTASE DE MELANOMA, ADENOCARCINOMA OU NEUROENDÓCRINO 2. LINFOMA
EXAME ORL EXAME ESTOMATOLÓGICO EXAME ORL EXAME ESTOMATOLÓGICO (LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA IDENTIFICADA )* LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA IDENTIFICADA * LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA PERMANECE DESCONHECIDA** SOLICITAR AVALIAÇÃO POR OUTRAS ESPECIALIDADES SE EXAME NEGATIVO
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ALGORITMO DE ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
MASSA CERVICAL METASTÁTICA E LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA DESCONHECIDA - 2
HISTOLOGIA/CITOLOGIA DE MASSA CERVICAL CONHECIDA À DATA DA ADMISSÃO (FORNECIDA PELA INSTITUIÇÃO DE ORIGEM)
* METÁSTASE DE CARCINOMA EPIDERMÓIDE OU DE CARCINOMA INDIFERENCIADO E LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA
CONHECIDA
** METÁSTASE DE CARCINOMA EPIDERMÓIDE OU DE CARCINOMA INDIFERENCIADO E LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA
DESCONHECIDA TC CERVICO TORÁCICA OU CERVICO-TORACO-ABDOMINAL (consoante localização) PET-TC se NASOFARINGE ou GL. SALIVARES
(sempre antes de qualquer intervenção invasiva; solicitada na consulta orl após exame não esclarecedor)
EXAMES LABORATORIAIS TC CERVICO-TORACO-ABDOMINAL PET-TC EDA / BRONCOFIBROSCOPIA EXAMES LABORATORIAIS FARINGOLARINGOSCOPIA SOB ANESTESIA GERAL COM BI ÓPSIAS MULTIPLAS +
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AMIGDALECTOMIA BILATERAL
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HISTOLOGIA
/CITOLOGIA DE
MASSA CERVICAL DESCONHECIDA
À DATA DA ADMISSÃO
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ALGORITMO DE ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
MASSA CERVICAL METASTÁTICA E LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA DESCONHECIDA HISTOLOGIA /CITOLOGIA DE MASSA CERVICAL DESCONHECIDA À DATA DA ADMISSÃO (DOENTE COM MASSA CERVICAL)
EXAME ORL E ESTOMATOLÓGICO LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA CONHECIDA EXAME ORL E ESTOMATOLÓGICO LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA DESCONHECIDA
BIÓPSIA DIRIGIDA E ESTADIAMENTO CONSOANTE PROTOCOLO CITOLOGIA NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO SEGUNDO PROTOCOLO PAAF (ver anexo) SOLICITAR TC CERVICO-TORACO ABDOMINAL (CASO NÃO TENHA), PET-TC E ESTUDO LABORATORIAL PONDERAR EDA E BRONCOFIBROSCOPIA AGENDAR FARINGOLARINGOSCOPIA SOB ANESTESIA GERAL PARA BIÓPSIAS MULTIPLAS E AMIGDALECTOMIA ORIENTAR PARA DT – PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE TUMOR OCULTO
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DAS GLÂNDULAS SALIVARES
(NCCN)
Glândulas não operadas ou com cirurgia incompleta: • Exame físico cabeça e pescoço/EST/ORL • Exames laboratoriais • TC cervico-torácica ou RM • Biópsia aspirativa com agulha fina
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ESTADIAMENTO
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18 NCCN
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Lábio e Cavidade Oral
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Lábio e Cavidade Oral
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Faringe
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Faringe
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Faringe
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Faringe
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Laringe
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Laringe
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Fossa Nasal e Seios perinasais
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Fossa Nasal e Seios perinasais
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Glândulas salivares ( Parótida, Submandibular e Sublingual)
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Esófago
Estadio III 30
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Metástases Cervicais de Tumor Primário Desconhecido TX N1 N2a N2b N2c N3
Tumor primário não pode ser avaliado Metástases num único gânglio ipsilateral, até 3cm Metástases num único gânglio ipsilateral, de 3 a 6cm Metástases em múltiplos gânglios ipsilaterais menores de 6cm Metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais, menores de 6cm Metástases em gânglio maior de 6cm 31
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TRATAMENTO
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GRUPO DE DECISÃO TERAPÊUTICA
Coordenadora: Dra. Mª Regina Silva
O.R.L.
ESTOMATOLOGIA / CIRURGIA MAXILO-FACIAL CIRURGIA CABEÇA e PESCOÇO ONCOLOGIA MÉDICA RADIONCOLOGIA IMAGIOLOGIA
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GRUPO DE DECISÃO TERAPÊUTICA Salvo as considerações que constam neste protocolo, os grupos envolvidos (referidos anteriormente) devem seguir as Guidelines NCCN 2013
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REUNIÃO DE DECISÃO TERAPÊUTICA (DT):
- Todos os doentes devem ser presentes em DT no e no final da/s terapêutica/s.
início - Os doentes estadiados todos os elementos deverão ser presentes com necessários para avaliação e proposta terapêutica.
- A marcação da data da intervenção cirúrgica e tratamentos de Radioterapia e Quimioterapia no acto da Decisão Terapêutica constitui um critério de qualidade, pelo que sempre que possível deverá ser efectuada.
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ESTADIOS INICIAIS I, II: ESTADIO I
: Cirurgia conservadora ou Radioterapia intensiva
ESTADIO II
: Cirurgia conservadora ou Radioterapia intensiva 36
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ESTADIOS AVANÇADOS III-IV A,B : A) TUMORES L.A. RESSECÁVEIS
(moderadamente avançados)
1- CIRURGIA + RT
ou
RTQT
concomitantes (ver critérios para terapêuticas adjuvantes*) 37
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*CRITÉRIOS PARA TERAPÊUTICAS ADJUVANTES Critérios MAJOR:
Margens positivas R1 (<1mm é considerada positiva) Extensão ganglionar extra-capsular
Critérios MINOR:
Invasão peri-neural Invasão vascular Margens exíguas (1 a 5mm) -pT3, pT4 -N2, N3 níveis IV, V positivos
1 critério MAJOR = RTQT concomitantes 2 ou 3 critérios MINOR = RTQT concomitantes Restantes critérios = RT isolada
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2 PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO
: Tumores da laringe e hipofaringe candidatos a laringectomia total (exclui invasão à cartilagem e/ou invasão da base da língua)
a)
QTRT concomitantes (Cisplatina D1,D22,D43)
b)*
QT indução (TPF/PF) + avaliação ao 2º ciclo Se RC: 3º ciclo de QT seguido de RT Se RP >50% do volume: 3º ciclo de QT seguido de QTRT** ou Cirurgia parcial.
- Se RP <50% : Cirurgia total +/ critérios) terapêuticas adjuvantes (ver
*
a) ou b) dependendo da localização anatómica, adesão/tolerância ao ** tratamento e PS.
A QTRT concomitantes após QT indução poderá também ser efectuada com Cetuximab ou Carboplatina semanal. (NCCN) 39
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ESTADIOS AVANÇADOS III-IV A,B: B) TUMORES L.A. IRRESSECÁVEIS
(ver critérios de irressecabilidade) (muito avançados)
1
.
QTRT concomitantes
com Cisplatina D1,D22,D43 ou Cetuximab semanal se contra indicação para Cisplatina
2
.
N2/ N3
:
QT indução (TPF/PF)
e avaliação: - se RC:
RT
- se RP*:
QTRT com Cisplatina, Cetuximab ou
-
Carboplatina
doença estável: progressão:
avaliar caso a caso tratamento paliativo *
Se boa reposta, considerar a re classificação do doente.
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RECIDIVA/METASTIZAÇÃO: 1
- Avaliar
Cirurgia
ou
RT
ou
QTRT 2 QUIMIOTERAPIA PALIATIVA a)
1ªs linhas:
EXTREME PF
(se contra indicação para Extreme)
b)
2ªs linhas:
METOTREXATE
40mg/m2 semanal ou
Carboplatina/ Taxano/ 5-FU
em monoterapia
3- Cuidados Paliativos
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TRATAMENTO DOS TUMORES DA NASOFARINGE: ESTADIO I
: RT (IMRT)
ESTADIO II
: QTRT concomitantes (Cisplatina D1,D22,D43)
EST III, IVA, IVB
: QTRT concomitantes + QT adjuvante 3c (PF) •Nos estadios IVA, IVB com invasão de estruturas limitantes de dose de RT, pode ser considerada a QT indução (TPF/PF) seguido de QTRT concomitantes com Cisplatina. •Na
recidiva/metastização (IVC)
:
- QT:
1ª linha: PF/TPF com avaliação da resposta 2ªs linhas: TC (Taxol+Carboplatina) monoterapia: Gemcitabina, Ifosfamida, Doxorrubicina… -
RT
paliativa 42
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Princípios Cirúrgicos
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Protocolo Cabeça e Pescoço NCCN
CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE:
Os tumores que envolvem as seguintes localizações, estão associados a pior prognóstico ou função ou T4b (irressecabilidade baseada na capacidade cirúrgica de obter margens livres) 1- Envolvimento dos mm. Pterigoideios, particularmente quando associados a trismus severo ou envolvimento da fossa pterigo-palatina com neuropatia craniana.
2 3 Extensão tumoral á base do crânio Extensão directa à nasofaringe superior ou extensão profunda na trompa do 4 Eustáquio e paredes laterais da nasofaringe.
Invasão da artéria carótida primitiva ou carótida interna (definido radiologicamente como envolvimento da artéria em 270 graus ou mais) 5 6 Extensão directa das estruturas do mediastino, fascia pré-vertebral ou vértebra cervical.
7 Invasão directa do tumor do pescoço com envolvimento da pele.
Presença de metástases sub-cutâneas.
*Em alguns destes casos (ex: 1, 5 e 6) a cirurgia poderá ser considerada.
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ESVAZIAMENTOS GANGLIONARES CERVICAIS (EGC) PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS:
O tratamento das cadeias ganglionares cervicais estadiamento inicial do tumor.
é estabelecido com base no
A – LATERALIDADE
Em regra, os doentes submetidos a cirurgia do tumor concomitantemente a esvaziamento ganglionar cervical risco de metastização.
primário serão submetidos
UNILATERAL
ipsilateral pelo Serão submetidos a esvaziamento ganglionar cervical tumores de
BILATERAL
localizações sujeitas a drenagem linfática bilateral: 1. Base da língua 2. Palato 3. Laringe 4.
supraglótica Espaço pré-epiglótico profundo 5. Atingimento da linha média os doentes com 45
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ESVAZIAMENTOS GANGLIONARES CERVICAIS (EGC) PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS: B – EXTENSÃO/SELECTIVIDADE
O tipo do EGC é estabelecida com base no estadiamento inicial do tumor.
ORIENTAÇÕES - EXTENSÃO/SELECTIVIDADE N0
: EGC SELECTIVO: CAVIDADE ORAL: OROFARINGE: HIPOFARINGE/LARINGE: PELO MENOS I-III PELO MENOS II-IV PELO MENOS II-IV (+VI)
N1
uma
– N2a-c
: Habitualmente NAO SELECTIVO (em alguns doentes N1-N2 pode ser indicação)
N3:
NAO SELECTIVO NOTA
:
EGC Os achados operatórios prevalecem e podem obrigar a mudar a extensão do 46
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ESVAZIAMENTOS GANGLIONARES CERVICAIS (EGC) PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS: C ORIENTAÇÕES - ELECTIVIDADE:
A electividade do EGC é definida de acordo com o risco de metastização oculta.
1. CEC DA CAVIDADE ORAL (considerar profundidade da a. < 2 mm: EGC excepcional b. 2-4 mm: Ponderar com base em expectável lesão): avaliação clínica e follow-up c. > 4 mm: EGC electivo 2. EGC DO NÍVEL VI (considerar extensão e localização tumoral) - tumores da hipofaringe e laringe (subglote) 47
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Princípios do Tratamento Sistémico
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ESQUEMAS TERAPÊUTICOS de QUIMIOTERAPIA PF (Al-Sarraf):
CDDP 100 mg/m2, dia 1 5-Fu 1000mg/m2, D1 D4, contínuo cada 3 semanas
TPF:
(ver critérios) Taxotere 75mg/m2, dia 1 Cisplatina 75 mg/m2, dia 1 5 FU 750mg/m2/dia, D1 D5, contínuo *Administração de Ciprofloxacina 500mg 12/12h de D5 a D14 e Factores de Crescimento a partir da 1ª neutropenia 49
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ESQUEMAS TERAPÊUTICOS de QUIMIOTERAPIA EXTREME:
(ver critérios) Cetuximab 400mg/m2, 1ª semana e 250mg/m2, semanas seguintes Cisplatina 100mg/m2, D1 5 FU 1000mg/m2, D1 D5, contínuo Cada 3 semanas, 6 ciclos e depois Cetuximab quinzenal até progressão
TAXOL + CARBOPLATINA
: Taxol 175mg/m2 Carboplatina (AUC = 5) cada 3 semanas vs semanal (Taxol 60mg/m2 e Carboplatina (AUC=1)) 50
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Protocolo Cabeça e Pescoço
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS de QUIMIOTERAPIA CISPLATINA
(ver critérios)
CONCOMITANTE COM RT:
100mg/m2 dias 1,22,43 de RT
CETUXIMAB
(ver critérios)
CONCOMITANTE COM RT:
Semana 1: só Cetuximab 400mg/m2 Seguintes: Cetuximab 250mg/m2 semanalmente (7sem)
CARBOPLATINA CONCOMITANTE COM RT:
AUC=1,5 semanal, 7 semanas.
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Protocolo Cabeça e Pescoço
TPF:
Critérios
: - perda de peso até 20% - performance status ECOG: 0-1 - idade entre 18-70 anos - perfil do doente (capacidade de compreender o tratamento) - suporte familiar - possibilidade de ser assistido em serv.
Urgência em tempo «2h.
- capacidade de tratar do CTI - capacidade de manter ingestão de líquidos adequada - possibilidade de cumprir tabelas terapêuticas -
-
ausência de doença pulmonar aguda nos últimos 3 meses não utilizar O2 mais de 12h por dia Neutrófilos » 1500 - Plaquetas - Hb » 100.000
» 10 gr/dl - Perfil hepático «/= 1,5 do limite superior normal 52
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EXTREME:
Protocolo Cabeça e Pescoço
Critérios:
Recidiva/ metastização não susceptível de terapêutica local KPS »/= 70% adequada função hematológica, hepática e renal doentes que fizeram QT há mais de 6 meses submetidos a Cirurgia ou RT há pelo menos 4 semanas excluídos os ca. da nasofaringe 53
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CISPLATINA CONCOMITANTE COM RADIOTERAPIA: Critérios:
perda de peso « 10% nos últimos 3meses - performance status ECOG 0-1 perfil do doente (adaptação à doença, boa colaboração, aceitação de SNG/PEG) - sem neuropatia.
sem hipoacúsia sem doença cardíaca idade «70 anos Recomendações: após cada ciclo, soroterapia e avaliação clínica e analítica 8 dias depois.
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CETUXIMAB CONCOMITANTE COM RADIOTERAPIA: Critérios:
- Performance status ECOG 0-2 - perda ponderal 10 – 20 % sem doença cardíaca (IC) sem história de alergias questionável com idade » 70 anos Recomendações: monitorização semanal da toxicidade cutânea / outra 55
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Princípios da Radioterapia
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DOSE / FRACCIONAMENTO DE RADIOTERAPIA: a) INTENSIVA (como único tratamento ou concomitante)
irradiação ganglionar: 50 a 60Gy irradiação tumoral/adns: 66 a 70Gy *fraccionamento convencional 1,8-2Gy/dia, 5dias por semana ou boost integrado com IMRT (1,6 – 2,12Gy/fr)
b) ADJUVANTE (pós-operatório): R0
(margens livres ou próximas): 54- 60 Gy à loca tumoral + reg. Gg atingidas
R1
(resíduo microscópico) ou
extensão extracapsular:
64-66Gy
R2
(resíduo macroscópico)
:
68 – 70 Gy
Irradiação profiláctica:
50Gy ( reg. Gg não atingidas + áreas à volta da loca tumoral) *fraccionamento convencional 1,8-2Gy/dia, 5dias por semana ou boost integrado com IMRT (1,6 – 2,12Gy/fr)
c) PALIATIVA (doentes paliativos e/ou com metástases)
esquemas curtos: 50Gy/20fr/4sem (avaliar aos 37,5Gy) 30Gy/ 10fr / 2sem hemostático: 12Gy/3fr 57 *Outros fraccionamentos: ver NCCN 2013
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NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO (se N0) Tumor
N
Ia Ib II III IV V VI VII
RPS RSS SCS Cavidade oral Orofaringe N0
X X X X
N0 Nasofaringe N0
+ X X X X + X X + X
Hipofaringe N0
X X X
Laringe N0
X X X + X X + + + + + X
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NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO (se N+) Tumor
Cavidade oral Orofaringe
N
N+ N+ Nasofaringe N+
Ia Ib II III IV V VI VII X X X X X + + X X X + X X X X
RPS RSS
+ + + X X
SCS
+ + X
Hipofaringe N+
+ X X X X + + + + +
Laringe N+
X X X + + + + -
59 RPS= retrofaríngeos; RSS= espaço retroestiloideu; SCS= fossa supraclavicular
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NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO em outras localizações (1) TUMORES DA FOSSA NASAL E SEIOS PERINASAIS:
Cavidade nasal e etmóide: TN0: não se irradiam gânglios TN+: Ib* – IV bilat Seio maxilar: T1T2N0: não se irradiam gânglios T3T4N0: I – II, RF bilat TN+: Ib – IV bilat
TUMORES DAS GLÂNDULAS SALIVARES:
T1T2N0: não se irradiam gânglios T3T4N0: Ib - III homolat TN+: Ib – III homolat * Ia se Ib + 60
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NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO em outras localizações (2) MTTS CERVICAIS DE PRIMARIO DESCONHECIDO: GG. Nível I:
irradiar cav. Oral, anel waldeyer, orofaringe, cervical bilateral
GG. Nível II,III,V sup: N1
: irradiar nasofaringe, orofaringe, cervical bilateral
N2,3:
irradiar nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, cervical bilateral
GG. Nível IV:
irradiar anel waldeyer, laringe, hipofaringe, cervical bilateral
GG. Nível V baixo:
irradiar laringe, hipofaringe, cervical bilateral 61
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo Cabeça e Pescoço IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
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AVALIAÇÃO e FOLLOW-UP
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IPOC,FG-E.P.E
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Protocolo Cabeça e Pescoço
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA PÓS-TTO: TC CERVICO TORÁCICA:
1 mês após a cirurgia Após o términus do 2º ciclo de QT de indução.
- 6 8 semanas após o términus da RT,QTRT,Cet-RT
RM:
Os doentes que fizeram RM pré-terapêutica, devem ser avaliados com o mesmo tipo de exame.
- Nos casos em que a/o radiologista recomende.
PET-TC:
-Suspeita de recidiva/mtts.
ECO CERVICAL +/- CITOLOGIA:
Suspeita de doença ganglionar cervical residual.
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Protocolo Cabeça e Pescoço “
TIMINGS” para QT Pós-RT :
3 - 4 semanas
Pós-Cirurgia
: 4 semanas
“TIMINGS” para CIRURGIA Pós-RT
: Imediata, se 20Gy / 5 fracções /5dias 4 semanas, se 30Gy /10fracções /2 sem - 5-6 semanas, se 50-60Gy/25-30frac/5-6sem
Pós-QT
: - 4 semanas 64
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo Cabeça e Pescoço
“TIMINGS” para RT Pós-Cirurgia
: Cavidade oral: 3 a 4 semanas (sem envolvimento ósseo, retalhos ou enxertos) Outras localizações: 4 a 6 semanas
Pós-QT:
3 a 4 semanas 65
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Protocolo Cabeça e Pescoço
FOLLOW-UP (clínica)
1ºAno: 2ºAno: 3ºAno: 4ºAno: cada 1-3 meses cada 2-6 meses cada 4-8 meses cada 4-8 meses A partir do 5ºAno: cada 12 meses NCCN 66
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Protocolo Cabeça e Pescoço
FOLLOW-UP (clínica)
- Controlo função tiroideia cada 6-12 meses se for irradiado o pescoço e nos doentes laringectomizados - Avaliação dentária - Avaliação e reabilitação da fala, ouvido, deglutição, ombro e estoma.
- Desabituação tabágica e alcoólica (manutenção) - Considerar monitorização de VEB para Nasofaringe.
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Protocolo Cabeça e Pescoço
FOLLOW-UP (imagiologia)
Repetir imagem de base (TC, RM): - aos 6 meses e 1 ano após o términus do tratamento - se sinais/sintomas suspeitos 68
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Protocolo Cabeça e Pescoço
ANEXOS
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Protocolo Cabeça e Pescoço 72
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Protocolo Cabeça e Pescoço Consenso de tratamento cervical pós QTRT: 74
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Protocolo Cabeça e Pescoço
QUANDO CONSIDERAR CITOLOGIA?
QUANDO CONSIDERAR CITOLOGIA?
COORDENAR COM CITOPATOLOGISTAS (PROTOCOLO PAAF)
SEMPRE QUE NÃO SE CONHEÇA PREVIAMENTE HISTOLOGIA DA MASSA CERVICAL
NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO DO DOENTE (SALVO CONTRA INDICAÇÃO MÉDICA), NÃO DEVENDO ATRASAR O SEGUIMENTO DO PROTOCOLO HABITUAL
ESTADIAMENTO CERVICAL
SE DÚVIDAS IMAGIOLÓGICAS EX: ADENOPATIAS DE BENIGNIDADE DUVIDOSA EM TC – ECOGRAFIA CERVICAL COM EVENTUAL CITOPUNÇÃO 75
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Protocolo Cabeça e Pescoço
NOTAS
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Protocolo Cabeça e Pescoço 1- 1ª linha na metastização com Panitumumab, não eficaz.
2- 2ª linha na metastização com Zalatumumab em vez de Cetuximab, não eficaz.
3- INFARMED e EMA não aprovam a utilização em monoterapia do Cetuximab para doentes platino refractários (progressão da doença sob Extreme) 4- Cetuximab concomitante com RT não está aprovado nos tumores da nasofaringe.
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