Akútne stavy vyvolané drogami

MUDr. Táňa Bulíková Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS,Limbach Školiace pracovisko SZU, Bratislava

Čo je droga?

Akákoľvek látka, ktorá je po vstupe do živého organizmu schopná pozmeniť jednu alebo viacero jeho funkcií. Pôsobí na CNS (aj nepriamo) a vyvolá vznik závislosti. Môže mať priznané postavenie lieku. (WHO 1964)

(z holand. „droog“– sušený)

Návyková látka (droga) - vlastnosti posilňovača - vyvoláva odmenu (napr. eufóriu) a vedie k tendencii opakovať chovanie, ktorým sa získa táto látka. Prirodzené posilňovače



jedlo, sex, sociálna interakcia...

Čo je závislosť ?

= nutkavá potreba návykovú látku aplikovaťopakovane (baženie, craving)  Najrýchlejšie vzniká na heroín – už po 3. dávke !

 Závislosť na opiátoch je organické och. s poruchou CNS spôsobené dlhodobým prívodom opiátov. Mozgové bb degenerujú a netvoria vlastné endorfíny, narkoman je závislý na vonkajšej dodávke opioidov.

Základné znaky závislosti

1) Narušená kontrola užívania návykovej látky 2) Baženie, craving  Čo je baženie? Podľa WHO: Baženie je silná túžba pociťovať účinky návykovej látky, s ktorou mala osoba v minulosti skúsenosť. Baženie nie je to isté ako obyčajná chuť. Na rozdiel od obyčajnej chute sa v období baženia v mozgu aktivizujú vývinovo staršie oblasti mozgu, ktoré súvisia s emóciami a pamäťou.

Prehľad zmien pri bažení

 aktivácia vývinovo starších oblastí mozgu (dorsolaterálny prefrontálny kortex, limbický systém, amygdala, mozoček)  oslabenie pamäti  predĺženie reakčného času, zhoršenie postrehu  zvýšenie tep.fr, sTK  zvýšená aktivita potných žliaz, zvýšená salivácia

Craving

„ Prepáč, ale mám neutíchajúcu chuť na jedlo..........“

Baženie, craving

   komplikuje liečbu závislosti, vedie k jej prerušeniu baženie sa dá prekonať „recept“ : – odventilovať negatívne prežívanie, preladiť sa, odviesť pozornosť, čas a odloženie rozhodnutia, krízový plán v období baženia, apel sebe samému: „Keď sa nevieš kvalitne rozhodnúť sám, nechaj za seba rozhodnúť iných! “

Abstinenčný syndróm

 akútny stav z odňatia drogy pri fyzickej závislosti  prejavuje sa ťažkými telesnými (zvracanie, triaška, kŕče, bolesti) a psychickými samovražedné myšlienky) (depresie, agresivita, príznakmi , ktoré trvajú až niekoľko dní  klin. obraz „absťáku“ sa približne podobá zrkadlovému obrazu akútnej intoxikácie príslušnou drogou

Abstinenčný syndróm

   najzávažnejší u heroínu a alkoholikov (za 6-12 h) heroín  nekľud, agresivita, zimnica, hypertenzia, tachykardia až obehové zlyhanie chron. alkoholik a náhly ↓ alkoholémie   delírium ostatné sú miernejšie  iatrogénny abst. sy

- po podaní

nadmernej antidóta → ihneď búrlivé príznaky d. (prevencia - antidótum titračne)

Všeobecné charakteristiky návykových látok Cieľovým miestom sú rozdielne centrálne štruktúry :    kokain blokuje sp ä tné vychytávanie monoamínov zo synaptickej štrbiny  opiáty ako agonisti  opiátové receptory amfetamíny  potencujú uvolňovanie monoamínov do synapt. štrbiny kanabinoidy ako agonisti  kanabinoidné receptory

Drogy delíme podľa rôznych kritérií

 podľa zákona - legálne (napr.: alkohol, lieky, toluén), nelegálne (pervitín, marihuana)  podľa výroby - prírodné (napr.: tabak, marihuana), polosyntetické (kokaín, heroín), syntetické (extáza, LSD)  podľa účinku – sedatívne (heroín, benzodiazepíny), stimulačné (pervitín, kokaín), halucinogénne (LSD, marihuana)

Podľa WHO k toxikomániám aj kofeinizmus, tabakizmus, alkoholizmus

Epidemiologická situácia na Slovensku

podľa údajov Národného monitorovacieho centra pre drogy - NMCD  marihuana a pervitín – najrozšírenejšie   heroín – stále vysoké zastúpenie (najviac BA kraj) 4:1 (♂ : ♀), vek od puberty do cca 30 rokov, mimo veľké mestá, nižšie vekové kategórie, ↑podiel dievčat   ↑ výskyt intoxikácií halucinogénmi z prírodných zdrojov (lysohlávka a durman) kľúčový fenomén  konzumácia viacerých drog v 1 „pouličnej droge“ + alkohol

Najčastejšie zneužívané drogy:

   heroín psychostimulanciá – pervitín, extáza, kokaín kanabinoidy - marihuana, hašiš   organické rozpúšťadlá - toluén, xylén, trichlóretylén rastlinné halucinogény - psylocybín v lysohlávkach, hyosciamín a skopolamín v durmane

Vstupné brány

   rýchle

– i.v., fajčenie, šňupanie, inhalačne (organické

rozpúšťadlá) - príznaky behom 1-2 min pomalé - per os, transmukózne, transdermálne (heroinové náplaste), i.m. - účinok za 20-30 min injekčný spôsob aplikácie – najrizikovejší (z hľadiska prenosu infekčných ch., predávkovania, alergických a toxoalergických r.) Vpichy pod jazyk, genitálie, medzi prsty a iné nemedicínske spôsoby aplikácie !

Drogy aj spôsoby podania sa kombinujú !

Účinky a riziká

  

Účinky na KVS

excitačné drogy : kokaín, pervitín, extáza  blokáda spät. vychytávania katecholamínov v synapt. štr.  sympatomimetické účinky : tachykardia, ↑ TK , hypertenzná kríza stenokardie, AIM, disekcia Ao, CMP malígne arytmie: KT, ťažko defibrilovateľné KF, náhla srdcová smrť (2%)  hypotenzia, bradykardia opiáty, alkoholy Pri chronickom abúze - dilatačná kardiomyopatia

Účinky a riziká



CNS

kŕče, bezvedomie, kvalitatívne poruchy vedomia 

dýchací systém

bradypnoe až apnoe centrálneho pôvodu (heroin, iné opiáty), aspirácia, zapadnutie jazyka, asfyxia pri chronickom abúze heroínové pľúca (obraz ARDS) DIC... 

vnútorné prostredie

rozvrat vnútorného prostredia, malígna hypertermia s rabdomyolýzou a oligurickým NZO (budivé amíny),  ostatné bakt. a mykot. endokarditídy (po i.v.), infekčné ochorenia

Vážne nežiadúce účinky a riziká drog

       náhla smrť bezvedomie, aspirácia, zapadnutie jazyka, asfyxia kŕčový stav s bezvedomím (kokaín) bradypnoe až apnoe centrálneho pôvodu (heroín a i. opiáty) malígne arytmie – KT, KF (kokaín, pervitín, extáza, trichlórteylén), srdcová smrť (2%) AIM, disekcia Ao, krvácanie do mozgu malígna hypertermia s rabdomyolýzou a oligurickým RZ (extáza, predisponované osoby). Drogové úmrtia najčastejšie u heroínu, ale stúpajú úmrtia po pervitíne a prchavých látkach.

Akútne stavy vyvolané drogami

sú častejšie ako v minulosti  intoxikácie - od ľahších foriem až po smrteľné (interakcia viacerých drog, alkohol zvyšujú riziko 

ťažkej otravy, v 40% je s drogami aj alkohol)

abstinenčný sy (najťažší u heroínu, chron. alkoholizmus)    poruchy psychiky až toxické psychózy r ôzne úrazy pod vplyvom drogy zhoršenie chronických ochorení toxikomana

Drogové intoxikácie

 nesprávny odhad dávky  zmena tolerancie po drogovej prestávke  potencujúci efekt pri kombinovanom užití drog  suicidálny úmysel

Heroín -

háčko, herák, kakao, smack, horse...

i.v. (90%), i.m., fajčenie v cigarete, vod. fajkou, šňupanie, inhalovanie (cez alobal), účinkuje cca 8 hod po i.v. o 7 sek. - euforický pocit nazývaný „pecka“ a pocit tepla. Mizne strach a bolesť. Neskôr ospalosť, intenzívny pocit blaženosti. Vo vyšších d. - istý druh tranzu, tlmí DC, bradykardia.

Po odoznení opojenosti - silné depresie a nepokoj. Heroín nemožno len jednoducho vyskúšať!

Závislosť už po 3. podaniach !!!

...celoživotná

Heroín

dopaminergné a mí – receptory CNS Ak. intoxikácia

bezvedomie, bradykardia, brady až apnoe, myóza

Th - UPV a oxygenácia (zvládnuť hypoxémiu a acidózu, menšie riziko pľ. edému a arytmii), následne naloxón (Intrenon) titračne 0,2 mg - 0,2 mg i.v. poločas 20 - 30 min, dávku opakovať al. kont. 0,4 - 0,8 mg/h. ! Intoxikácia heroínom nemusí alarmovať okolie, pokiaľ sa s pacientom komunikuje a nútime ho dýchať, tak on je spravidla schopný dýchať. Ak heroín vyradí dychovú automaticitu a pacient je ponechaný na seba, tak sa zadusí „zlatá rana“ .

Ďalšie riziká heroínu

 Pľúcny edém : UPV s PEEP (5 -10 cm H 2 O), nitráty.

 Abstinenčný sy : Diazepam 10 - 20 mg i.v., Tiapridal 100 mg i.m. al. Haloperidol 10 mg i.m. , Metadon 10 mg i.m.  „Heroínové pľúca“ s obrazom ARDS (chron.abúzus)

Psychostimulanciá – pervitín, extáza (amfetamíny)

„speed, love drug, ecstasy, dex, perník, péčko, piko, Ferdo“ ↑ noradr., serotonín, dopamín v synapt. štrbinách, sympatomimet. úč.

– hypertenzia, tachy, mydriáza, tremor, potenie.

Hyperk. cirkulácia → ischémia myokardu až AIM, ↑TK → CMP. Malígna hypertermia (42 st.C) a rabdomyolýza s NZO.

Pervitín metamfetamín, vyrába sa z efedrínu šňupanie, inj., per os, Závažné intoxikácie : bolesť na hrudi a hlavy, neklud, pohyb. Úmrtie na AIM, kŕče podobné epi, prehriatie organizmu.

 kŕče, malígne arytmie, bezvedomie Th: pri kŕčoch benzodiazepíny, hypertenzia, tachy – beta blokátor esmolol alebo metoprolol.

Kokaín

„kola, sneh, koks“ ....

c

rack, speedball (kokaín+heroín), bazooka (kokaín+marihuana) + CNS, ↑ katecholamíny - tachy, hypertenzia, potenie, mydriáza Intoxikácia kŕče s bezvedomím, hypertenzia, KT, KF Postup: 1) voľba - nitráty s benzodiazepínmi, Diazepam 10 - 20 mg i.v., príp. midazolam (Dormicum) 5 mg i.v., Isoket 10 mg/hod i.v., al. izosorbit dinitrát (Isoket sprej) bukálne. 2) Cave!  Trimecaín a lidocaín sú KI! (toxicita kokaínu)  voľba alfa-adrenergný blokátor - labetalol (Trendate), ev. selektívny  1- blokátor- esmolol (Brevibloc).

adrenalín pri KPR sa neodporúča (ťažko defibril. KF)

Cave! Pri predávkovaní psychostimulanciami

 vazokonstrikčný účinok rušiť alfa-antagonistami (fentolamín), ďalej je možné použiť verapamil a nitroglycerín  čisté BB nepoužívame, pretrvávajúca alfa aktivita zhoršuje vazokonstrikciu, hypertenziu a SV  Labetalol s alfa- i betalytickým účinkom znižuje kokaínom vyvolanú hypertenziu, ale neovplyvňuje koronárnu vazokonstrikciu

Kanabinoidy: marihuana a hašiš

 Marihuana – „maryša, maryška, tráva, kreš, mary jane alebo maslo...“ produkt listov a kvetov rastliny Cannabis sativa, fajčí sa al. per os (sušienky, pečivá). Účinky dvojfázové - najskôr stimulačné, potom sedatívne alebo halucinogénne.

 Hašiš cca 5x účinnejší ako marihuana – vo forme hašišového oleja al. cukroviniek. Opojenosť + NÚ: tachykardia, mydriáza, nevolnosť.

Kanabinoidy: marihuana a hašiš Závažná intoxikácia: halucinácie, paranoidné bludy, tachykardia s posturálnou hypotenziou.

Závažný priebeh po i.v. podaní extraktu z marihuany: dušnosť, alergické kožné príznaky, abdom. kolika.

Postup je symptomatický (diazepam, aktívne uhlie...)

Organické rozpúšťadlá: toluén, xylén, trichlóretylén

    slabšie sociálne skupiny riedidlá, lepidlá, čistiace prostriedky...

senzibilizujú myokard voči účinkom katecholamínov NIE adrenalín pri KPR Závažná intoxikácia: sopor až kóma, tachyarytmie, malígne arytmie. Postup symptomatický: vyniesť z prostredia (výpary), odstrániť napustené textílie, kyslík, tachyarytmie zvládnuť  1-blokátormi titračne, hypotenziu upraviť kryštaloidmi, sympatomimetiká sa neodporúčajú (malígne arytmie). Po vypití - aktívne uhlie, hepato a nefrotoxické!

Akútne riziká solvencií

 náhla smrť zadusením pri inhalovaní v uzavretom priestore (pod dekou, s vreckom na hlave)  stres – potencuje vznik závažných arytmií aj po inhalovaní (pristihnutie „čuchača“ pri čine)  riziká popálenín (rozpúšťadlá sú veľmi horľavé, !fajčenie)

Halucinogény

  prírodné: durman, lysohlávka, muchotrávka červená syntetické: LSD (kyselina lysergová) Účinky  kvalitatívna zmena vedomia  halucinácie zrakové a sluchové  prejavy depersonalizácie  deformácia času a priestoru

Syntetické halucinogény - LSD

      farebné známky 5 x 5 mm, najúčinnejšia droga, stačí 20-50 mikrogramov, efekt LSD alebo „trip“ trvá cca 6 až 8 hod.

pocit neuveriteľného šťastia, neviazaná komunikácia, zrakové a sluchové ilúzie, narušenie vnímania tela, halucinácie sa môžu dostaviť aj týždne po užití LSD.

Prírodné halucinogény

  Durman – u nás Durman obecný- „panenská uhorka“ v listoch a semenách 0,5% alkaloidov realistické halucinácie (rozhovorvy s mŕtvymi) Alkaloidy - atropín, skopolamín, L-hyoscyamín začervenanie kože, suché sliznice, tachykardia, psychomotorické poruchy.  Otrava: kŕče, bezvedomie

 Lysohlávky psilocybín halucinácie farebné, kinetické, pocit lietania. ! racionálne správanie medzi halucináciami  Muchotrávka červená muscaria) muskarín (Amanita jedovatá huba, sú ľudia, čo ju konzumujú pre farebné halucinácie.

Kazuistiky  Kolektívna intoxikácia durmanom Pubertiaci z polepšovne - čierne bobule durmana, opatrovateľka volala záchranku pre „divné“ správanie: nepríčetne chodia vyzlečení po chodbe, 1vidí ohne, kričí. Počas transportu - agresívni, pavúky, pulz 150, koža červená, suchá, TT ↑. Th: Dormicum 10 mg i.v., chladenie, monitoring → OAIM.

 Kokainista po odvykacej Th z psychiatrie, užil kokaín → kŕče s bezvedomím. Odovzdaný na CP ako susp. EPI, krátko na to prepustený domov. Doma bezvedomie s kŕčami, po príchode RLP - KPR, nezresuscitovateľná KF. Pitva - metabolity kokaínu .

Diagnostika v teréne

1. Anamnéza -

 charakteristika prostredia technopárty, opustené stavby, „párty“ na chate.., injekčné striekačky, ihly, lyžička, zapalovač, fľaše po alkohole, s čistiacimi prostriedkami, pach flaše, mladšie vekové skupiny)

2. Objektívne vyšetrenie -

(diskotéky, hudobné festivaly,  porucha vedomia - somnolencia, sopor, kóma, alebo naopak - hypervigilita, psychomotorická agitovanosť, agresivita, násilné a autodeštrukčné jednanie  vpichy kdekoľvek na tele + celkový stav narkomani...) – malnutrícia, chronicky zanedbané choroby, poranenia aj staršieho dáta (Cave!: hektickí podnikatelia, „víkendoví“

Pridružená symptomatológia drogovo závislých

        podchladenie dehydratácia, hypovolémia až šok malnutrícia, hladovanie, hypoglykémia pozičné trauma typu crasch syndróm miestne flebitídy, flebotrombózy, podkožné abscesy málo bolestivá a pritom závažná pridružená trauma infekčné ochorenia (AIDS, hepatitídy B, C, D, tbc, inf. mononukleóza, atď.) skoré tehotenstvo

Kauzálna diagnostika

 toxikologické orientačné vyšetrenie  rýchle testy z moču   monofunkčné polyfunkčné ▼ pre jednotlivé drogy pre kombinácie drog

V dôsledku polykonzumácie drog špecifické analýzy týkajúce sa užívania jednej drogy nie sú veľmi reálne.

Problém 21. st. - nové syntetické drogy

  sporadický výskyt, sporadickí konzumenti (VŠ), málo informácií, nemajú skúsenosti užívatelia ani zdravotníci (fenyletylamíny, tryptamíny, piperazíny) „tanečné drogy“ nahradzujú známu extázu    stimulačné a halucinogénne účinky smrteĺné – arytmie, hypertenzná kríza, AIM, CMP, hypertermia (užitie viac tabl., „polydrug use“) mysli na nové syntetické drogy pri intoxikácii neznámou látkou v typickom prostredí tanečnej párty

Diferenciálna diagnostika

  pri prevahe prízn. CNS: encefalitída, kraniotrauma, intrakraniálne krvácanie   pri prevahe príznakov zo strany hemodynamiky: hypertenzná kríza, tyreotoxická kríza  otravy inými látkami  psychózy z iných príčin (? psychiatrické ochorenia)  eklampsia (intoxikácia kokaínom, metabolity kokaínu v moči – benzoylekgonín)

Prvá pomoc bez pom ô cok  ? vedomie   ? dýchanie ? obeh záklon,  112, stabilizovaná poloha na boku, KPR, zaistiť fľaše, liekovky, striekačky, listy na rozlúčku...

Prednemocničná liečba

 je väčšinou symptomatická, prioritou je zaistenie a obnova vitálnych funkcií  symptomatická Th : antikonvulzíva, antiarytmiká, doplnenie volumu, korekcia TT  špecifické antidóta (naloxón, flumazenil)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Liečebný postup v teréne

 symptomatický, prioritou sú vit.f.

kontrola stavu vedomia, dýchania a obehu priechodnosť DC (záklon, vzduchovod, intubácia) oxygenácia, podporné dýchanie alebo UPV i.v. prístup antidóta: naloxón - opiáty, flumazenil – benzodiazepíny monitorujeme tep. fr, TK, SpO 2 , EKG (arytmie), glykémiu, TT orient. neurologické vyšetrenie hľadáme známky traumy kryštaloidy – pri hypotenzii, dehydratácii, eliminácia noxy pri kŕčoch antikonvulzíva (benzodiazepíny - Diazepam, Dormicum, pri rezistencii barbituráty, svalové relaxanciá), pri nekľude a sedácii - benzodiazepíny, neuroleptiká (Tiapridal) pri hypertermii fyzikálne chladenie, pri hypotermii ohrievanie KPR

Poznámky

    Adrenalín NIE  kokaín, budivé amíny (extáza a jej deriváty) a organické rozpúšťadlá  refraktérna KF antidóta (naloxón, flumazenil) titračne (abst. sy) poločas antidóta je krátky (30 min) → observácia vlastná ochrana (rukavice, náustky, okuliare) a ochrana pred násilím (asistencia polície)  stály dohľad pacienta s halucináciami al. po požití halucinogénne p ôsobiacich látok !!!  negatívny reverz zvažovať obozretne

Tehotenstvo a drogy

 predčasný pôrod, predčasné odlučovanie placenty, nízke pôrodné váhy, poruchy dýchania, hypoglykémie plodu  novorodenecký sy z odňatia drogy (heroín, metadon) – tremor, zahlienenie, ↑ sv. tonus, potenie, regurgitácia, silné sanie pestičiek  abstinenčný sy novorodenca pri závislosti matky na opiátoch - vznik do 24 hod, u metadonu za 2 - 4 týždne po pôrode

Naloxón a novorodenec  naloxón je indikovaný pri depresii DC u novorodencov matiek, ktoré dostali opiáty v priebehu posledných 4 hod. pred pôrodom  naloxón NIE novorodencom matiek – narkomaniek  naloxón 5-10 mikrog/kg až 0,1mg/kg pre apnoického novorodenca - i.v., e.t., alebo i.m., s.c. ak nie je alterovaný obeh

Najlepšie je nezačínať

 ani s alkoholom  ani s lysohlávkou

...To nie je ako fajčiť hašišovú cigaretu...

...to je skúška odvahy, olizovať sekrét ropuchy AGA...

Ťažký osud závisláka a jeho štvornohého priateľa

Telo si tvorí vlastné drogy – endorfíny ...zadarmo a bez rizika závislosti !

„Don’t worry, be happy...”

Ďakujem za pozornosť!

Drogy vám nepom ôžu, iba ak do hrobu

[email protected]

Odkazy

 Prednemocničná urgentná medicína V. Dobiáš a kol., Osveta Martin 2007, str.: 254 – 260.

 www.infodrogy.sk