Transcript Masclee - stichting BG

Medicamenteuze
behandeling
van ileus
Ad Masclee,
Maastricht
NVGE MDL ziekten, MUMC+
6 oktober
2010
Ileus: medicamenteuze interventies
literatuur:
Post operatieve ileus
 Motiliteit-stoornis
-acute pseudo-obstructie
-chronische intestinale pseudo-obstructie

Ileus: medicamenteuze interventies
Evaluation of risk factors associated with development of postoperative
ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF,
Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15;
205(12):1748-52.
Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300
Evaluation of risk factors associated with development of postoperative
ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF,
Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15;
205(12):1748-52.
Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300
Post-operative ileus
Ileus: medicamenteuze interventie




Neurogeen : sympaticus
parasympaticus
serotonerg
Inflammatie
Medicamenteus: opioiden
adequate pijnstiling
POI parameters: tijd tot eerste flatus
tijd tot eerste stoelgang
hervatten orale voeding
Ileus: medicamenteuze interventies







Cholinerge agonisten (neostigmine)
Adrenerge antagonisten (beta blokkers)
Serotonerge modulatoren
Perifere opioid antagonisten
Peptide hormonen: CCK, somatostatine, motiline
agonisten ( erytromycine)
Lokale anesthetica systemisch (lidocaine)
Inflammatie remmers
Neostigmine en B blokkers bij POI
Eerste
stoelgang
B-blokker Neostigmine Neostigmine placebo
+ B-blokker
Hallerback
et al 1987 (1)
75 uur *
120 uur
Hallerback et
al 1987(2)
82 uur ns
Orlando 1994
74% *
Flatus 4 dagen
68 uur ns
90 uur
45%
Neostigmine en
acute colon pseudo-obstructie





Ponec et al , NEJM 1999
RCT N=22, neostigmine 2 mg iv
Colondistensie > 10 cm
Acute response: 90% < 4 min
Van der Spoel, 2001
continue toediening
0.4-0.8 mg/uur, 24 uur
Serotonine: enterochromaffine cellen
Trp
5-HTP
5-HT
Serotonerge modulatie




Cisapride ( 5HT-4 agonist),
prucalopride geen data
Cisapride: pooled data studies post-op n=7
Tijd tot orale tolerantie , tot eerste flatus: NS
Tijd tot eerste defecatie:
Ileus: medicamenteuze interventies








Cholinerge agonisten (neostigmine)
Adrenerge antagonisten (beta blokkers)
Serotonerge modulatoren
Perifere opioid antagonisten
Peptide hormonen (CCK)
Macrolide antibiotica ( erytromycine)
Lokale anesthetica systemisch (lidocaine)
Inflammatie remmers
u-opioid antagonist bij Post Op Ileus
100 Recovery of GI function
80
60
40
Wolff et al Ann Surg 2004
20
0
days
placebo
alvimopan 6 mg
alvimopan 12 mg
Alvimopan bij Post Op Ileus
Buchler et al APT 2008
Alvimopan
6 mg
Alvimopan
12 mg
placebo
GI recovery
GI-3 time (hrs)
84±2 ns
88± 3 ns
92±3
Non PCA
-1.5
+1.1
86
PCA
-14.7*
-8.3*
98
GI recovery
GI-2 time (hrs)
95±2 ns
99±3 ns
109±3
214
220
Hospital discharge 212
(hrs)
1979-1986
Alvimopan





Perifere opioid antagonist
Post operatieve setting
Versneld herstel darmfunctie:
hervatten orale voeding
eerste flatus, eerste stoelgang
Significant maar ook klinisch relevant ?
Geen negatief effect t.a.v. pijn stilling
Ileus: medicamenteuze interventies








Cholinerge agonisten (neostigmine)
Adrenerge antagonisten (beta blokkers)
Serotonerge modulatoren
Perifere opioid antagonisten
Peptide hormonen: CCK, somatostatine, motiline
agonisten ( erytromycine)
Dopamine antagonisten
Lokale anesthetica systemisch (lidocaine)
Inflammatie remmers
POI: peptide hormonen : CCK


CCK en motoriek: gevoed patroon,
versnelt dundarm transit, remt maaglediging
4 tal studies post-op-ileus:
- tijd tot 1e flatus: ns
- tijd tot tolerantie orale voeding ns
- tijd tot eerste stoelgang:
Erytromycine en POI



Ery: motinine agonist,
stimuleert antroduodenale motiliteit
4 tal studies post operative situatie
- tijd tot eerste flatus =
- tijd tot eerste defecatie =
- tijd tot tolerantie orale voeding =
Bewezen niet effectief
Dopamine antagonisten en POI


Metoclopramide, domperidon
4 tal studies post operative situatie
- tijd tot eerste flatus =
- tijd tot eerste defecatie =
- tijd tot tolerantie orale voeding : sign korter
Ileus: medicamenteuze interventies







Cholinerge agonisten (neostigmine)
Adrenerge antagonisten (beta blokkers)
Serotonerge modulatoren
Perifere opioid antagonisten
Peptide hormonen: CCK, somatostatine, motiline
agonisten ( erytromycine)
Lokale anesthetica systemisch (lidocaine)
Inflammatie remmers
Post operative ileus: lidocaine


Mechanismen van werking
analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir
Pijn
spinale reflexen
motility
sympatische activiteit
Post operatieve ileus: lidocaine





Mechanismen van werking
analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir
Pijn
spinale reflexen
motility
sympatische activiteit
Lidocaine i.v. : bolus, 1.5-3 mg/kg/h 24-48 hrs
Trials n=9 ( McCarthy, Drugs 2010 )
Parameters: opioid gebruik, pijn scores,
tijd tot eerste flatus, ontlasting
Post operatieve ileus: lidocaine







Tijd tot eerste flatus: 8-12 uur eerder
Tijd tot eerste stoelgang: 14-17 uur eerder
Duur post op ileus: - 8.4 hrs ( 95% CI : -13, -3)
Pijn scores : 10-50 % afname
Opioid gebruik: range 0 to 60% afname
Cytokine release
Cochrane review : significant effect !
Ileus: medicamenteuze interventies








Cholinerge agonisten (neostigmine)
Adrenerge antagonisten (beta blokkers)
Serotonerge modulatoren
Perifere opioid antagonisten
Peptide hormonen (CCK)
Macrolide antibiotica ( erytromycine)
Lokale anesthetica systemisch (lidocaine)
Inflammatie remmers
POI: inflammatoire events
Mast cell stabilisation in POI
The et al Am J Gastroenterol 2009
Ketotifen
4mg
18%
Ketotifen
12 mg
3% *
placebo
Colonic transit
(score 0-7) at 48 hrs
First flatus (hrs)
1.8
2.7
2.4
43
30
23
First stool 9hrs)
118
114
114
Solid food intake (hrs)
72
96
96
Gastric emptying liquids
retention 1 hr
16%
1979-1986
Post operatieve beloop:
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief
Post operatieve beloop:
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

eerste flatus +++
Post operatieve beloop:
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief


eerste flatus +++
Adrenerg nog uit balans ….
Post operatieve beloop:
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief



eerste flatus +++
Adrenerg nog uit balans ….
Na MDL consult dr Bolwerka
Post operatieve beloop:
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief




eerste flatus +++
Adrenerg nog uit balans ….
Na MDL consult dr Bolwerka
a
Post op ileus: kauwgom




Meta analyse: n=9 trials kauwgom vs placebo
Mechanisme: cefaal-vagale stimulatie van GI functie
Tijd tot eerst flatus:
-14 uur ( 95% CI -19, -8)
Tijd tot eerste stoelgang: -19 uur (95% CI -23,-14)
a
Sham feeding en GI function
sham feeding
Control
Stress
sham feeding
placebo
atropine
secretion
motility
Medicamenteuze behandeling PO ileus




Conclusies:
Post chirurgie: adequate pijnstilling
Evidence : beta blokkers ±
lidocaine systemisch +
opioid antagonisten +
prokinetica ±
Effecten beperkt, klinische relevant ? Toepasbaar ?a
Medicamenteuze behandeling ileus




Conclusies:
Post chirurgie: adequate pijnstilling
Evidence : beta blokkers ±
lidocaine systemisch +
opioid antagonisten +
prokinetica ±
a
++
Medicamenteuze behandeling ileus




Conclusies:
Post chirurgie: adequate pijnstilling
Evidence : beta blokkers ±
lidocaine systemisch +
opioid antagonisten +
prokinetica ±
a
++
Medicamenteuze behandeling ileus




Conclusies:
Post chirurgie: adequate pijnstilling
Evidence : beta blokkers ±
lidocaine systemisch +
opioid antagonisten +
prokinetica ±
a
++