Transcript LE FINANCEMENT DE L`HOPITAL

LE FINANCEMENT DE
L’HOPITAL
La Sécurité sociale
Les grands principes
• Un système qui cherche à concilier
libéralisme et solidarité
• Un système de financement socialisé :
– En majorité via la sécurité sociale (1945) :
organisme privé / encadré par l’Etat ;
– Des assurances complémentaires ;
– L’Etat et les ménages
Les recettes de la sécurité
sociale
L’assurance maladie
• Trois principaux régimes d’assurance
maladie obligatoire :
– Le régime général (travailleurs salariés ; 4/5
personnes en France)  CPAM
– Le régime agricole (exploitants et salariés
agricoles)  caisse centrale de la MSA
– Le Régime social des indépendants (artisans,
commerçants, industriels et professions
libérales)
• De nombreux autres régimes spéciaux
Le système de santé français
niveau national
• ETAT :
Garant de l’intérêt public et de
l’amélioration de l’état sanitaire de la
population
• PARLEMENT :
Fixe chaque année depuis 1996 les
objectifs sanitaires et le cadre de
financement du système de protection
sociale : Loi de finance de la sécurité
ONDAM 2010 = 162.4 milliards
La consommation de soins et
de biens médicaux (CSBM)
Consommation de soins et de biens médicaux (France entière)
en milliards d'euros courants
1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008
Soins hospitaliers
47,6 52,7 64,4 67,6 69,9 72,7 75,2
Soins ambulatoires
26,8 31,2 39,6 40,9 42,7 45,1 46,8
Médecins
13,0 15,2 18,5 19,1 19,9 20,9 21,5
Auxiliaires médicaux
5,2
6,3
8,4
8,9
9,5 10,2 11,0
Dentistes
6,0
6,7
8,6
8,7
9,0
9,4
9,7
Analyses
2,4
2,8
3,8
4,0
4,1
4,2
4,3
Cures thermales
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
Transports de malades
1,5
1,9
2,6
2,8
3,1
3,2
3,4
Médicaments
18,5 23,6 30,2 31,5 31,9 33,4 34,9
Autres biens médicaux
3,7
5,7
8,0
8,4
8,8
9,5 10,2
CSBM totale
98,0 115,1 144,9 151,2 156,5 163,8 170,5
Source : Drees, comptes de la santé (base 2000).
Historique du financement
• Le prix de journée
• 1983 le budget global
Les limites du budget global
• Des dotations globales fixées sur des
bases historiques
• Des modulations du budget à la marge
• Une insuffisante médicalisation de
l’allocation des ressources
• Une disparité de financement entre
secteur public et secteur privé
La tarification à l’activité
A l’hôpital : contrôler les coûts
Du budget global à la T2A
1989 : instauration du Programme
de Médicalisation du Système
d’information (PMSI)
Objectifs : valoriser les activités et comparer les
coûts
• 2003 : Tarification à l’activité
Objectif : financer les activités en fonction de
leur réalité
Le PMSI
• Travaux de M Fetter : Les DRG (1973)
• Expérimentation du modèle américain
• Travaux d’adaptation de la classification américaine
(1983 – 1989)
– basés sur un recueil de données médicalisées (PMSI)
– classification des séjours hospitaliers en Groupe Homogène
de Malades (GHM)
• Généralisation du PMSI
– d’abord aux établissements publics (1989)
– puis aux cliniques privés pour le court séjour (MCO)
PMSI : Les grands principes
• Unité d’oeuvre (en hospitalisation) = Séjour
hospitalier
– Un patient séjourne dans un établissements de santé
– Il passe dans une ou plusieurs Unité Médicale :
production d’un Résumé d'Unité Médicale (R.U.M.)
– Une description synthétique de son séjour : le Résumé
de Sortie Standardisé ( R.S.S.) obtenu automatiquement
à partir des R.U.M.
• Le RSS est ensuite classé dans un Groupe
Homogène de « Malades » (GHM) en fonction
de la prise en charge
• L’état des prévisions de recettes et
de dépenses (EPRD)
Définition de l’état des prévisions de
recettes et de dépenses
• L’EPRD constitue l’acte réglementaire par lequel
sont autorisées les recettes et les dépenses (au
sens du RAP du 29 décembre 1962) ;
• L’EPRD est un outil basique de la gestion
financière des entreprises ;
• L’EPRD est mis en œuvre dans le secteur public
depuis plus de dix ans (EFS, GIP, UGAP,… ) ;
Le contenu de l’état des
prévisions de recettes et de
dépenses (EPRD)
• Les recettes et les dépenses de fonctionnement ;
• les investissements (« immobilisations ») et leurs
financements (emprunts, subventions,
autofinancement) ;
• les budgets annexes (USLD, EHPAD, écoles,…) ;
• Les tableaux annexes : le tableau prévisionnel des
effectifs rémunérés, le plan global de financement
pluriannuel (prévisions de recettes et de dépenses
sur 5 ans), le tableau de variation du fonds de
roulement ;
Les implications techniques de
la tarification à l’activité
Un effort d ’adaptation important
Les moyens dépendent des recettes
or, les recettes dépendent de l ’activité
codée
et
facturée
Exhaustivité
montant
des Recettes
-
Qualité
-
Rapidité saisie
des actes à la source
contrôles
Sécurité Sociale
payer les salaires
payer les factures
Trésorerie
Inversion du modèle budgétaire
ACTIVITE
RECETTES
DEPENSES
MOYENS
D’une logique budgétaire à une
logique financière
• Inversion de la logique « d’ajustement des
ressources aux dépenses » : les prévisions
de ressources déterminent le niveau de dépenses
possibles
– Le « budget » ne limite plus l’activité de
l’établissement qui peut ainsi s’ajuster en
fonction de la demande, mais…
– … les recettes ne sont plus garanties…
– …. et restent encadrées au plan macroéconomique (O.N.D.A.M.)
Les principaux tableaux de
l’état des prévisions de
recettes et de dépenses
Titre I : Charges de personnel
Titre I : Produits versés par l'assurance maladie
Titre II : Charges à caractère médical
Titre II : Autres produits de l'activité hospitalière
Titre III : Charges à caractère hôtelier et général
Titre III : Autres produits
Titre IV : Charges d'amortissements, de provisions et
dépréciations, financières et exceptionnelles
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT)
RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT)
TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE
RESULTAT PREVISIONNEL
TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE
RESULTAT PREVISIONNEL
Les principaux tableaux de
l’état des prévisions de
recettes et de dépenses
Tableau de passage du résultat prévisionnel à la CAF prévisionnelle
RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT)
valeur comptable des éléments d'actif cédés
dotations aux amortissements, dépréciations et provisions
RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT)
produits des cessions d'éléments d'actif
quote part des subventions virée au résultat
reprise sur amortissements, dépréciations et provisions
SOUS-TOTAL 2
SOUS-TOTAL 1
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT (si 1-2>0)
INSUFFISANCE D'AUTOFINANCEMENT (si 1-2<0)
TABLEAU DE FINANCEMENT PREVISIONNEL
INSUFFISANCE D'AUTOFINANCEMENT PREVISIONNELLE
Titre 1 : Remboursement des dettes financières
Titre 2 : Immobilisations
Titre 3 : Autres emplois
TOTAL DES EMPLOIS
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT PREVISIONNELLE
Titre 1 : Emprunts
Titre 2 : Dotations et subventions
Titre 3 : Autres ressources
TOTAL DES RESSOURCES
APPORT AU FONDS DE ROULEMENT
PRELEVEMENT SUR LE FONDS DE
ROULEMENT
TOTAL EQUILIBRE DU TABLEAU DE FINANCEMENT
TOTAL EQUILIBRE DU TABLEAU DE FINANCEMENT
Le sens de la réforme, entrée en vigueur en
2006, de l’état des prévisions de recettes et de
dépenses
• Décloisonnement exploitation /
investissement ;
• Equilibre de l’EPRD par la variation du
Fonds de roulement ;
• Impact affiché de l’exploitation et de
l’investissement sur la trésorerie ;
• Institutionnalisation d’un suivi périodique ;
Le calendrier budgétaire
LE CALENDRIER BUDGETAIRE
N-1
Octobre
N
Novembre
Décembre
N+1
Janvier
Février
Echanges
Etablissement
ARH
Elaboration
de l'EPRD
Rapport
Préliminaire
Voté au plus tard
le 31 octobre
Vote Loi de
Financement
Sécurité Sociale
au plus tard le
31 décembre
15 jours
Arrêtés fixant
l'ONDAM, l'ODMCO
l'enveloppe MIGAC
au plus tard le 15
janvier
Mars
Avril
Vote de
l'EPRD
par le CA
au plus tard
le 15 mars
(1)
Mai
Juin
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Janvier
Février
Mars
EPRD exécutoire
30 jours après
transmission,
sauf opposition
expresse de l' ARH
Arrêtés du DARH fixant les recettes de
l'établissement
(forfait annuel, DAC, Urgences,
MIGAC, DAF, USLD) au plus tard le 15
février
15 jours
15 jours
Arrêtés fixant les tarifs de prestation, les forfaits, les
dotations régionales, DAC, MIGAC, DAF, USLD
au plus tard le 30 janvier
30 juin
1er suivi
quadrimestriel
(2)
DIVERS
Statistique
annuelle des
établissements
(SAE)
Base de données
des coûts par
activité
(base d'Angers)
(1) En cas de retard dans le calendrier, dans le délai de 30 jours à compter de la notificaton des arrêtés par le DARH.
(2) Réalisations janvier à avril + projections mai à décembre
(3) Réalisations janvier à août + projections septembre à décembre
(4) Réalisations janvier à décembre
Juillet
31 octobre
2ème suivi
quadrimestriel
(3)
Clôture
exercice n
15 mars
3ème suivi
quadrimestriel
(4)
Avril
Le déroulement de la procédure budgétaire :
l’exemple de l’exercice 2009
• Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 du
17 décembre 2008 (Journal Officiel du 18 décembre
2008) ;
• Arrêtés tarifaires des 26 et 27 février 2009 fixant les
enveloppes nationales (ODMCO, MIGAC, OQN) et les
tarifs applicables au 1er mars 2009 (Journal Officiel du
28 février 2009) ;
• Arrêté du 17 mars 2009 fixant les dotations (DAF,
MIGAC) régionales (Journal Officiel du 4 avril 2009) ;
• Arrêté de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du 8
avril 2009 fixant les dotations des établissements de la
région (DAF, MIGAC, forfait annuel urgences)
(notification officielle le 17 avril 2009) ;
La répartition des financements
des établissements de santé
L’EPRD : ce qui change avec la loi Hôpital,
Patients, Santé et Territoires
• le conseil d’administration devient un « conseil
de surveillance », dont les missions sont
centrées sur les orientations stratégiques de
l’établissement et des fonctions de contrôle ;
• le directeur « fixe » l’état des prévisions de
recettes et de dépenses et le présente au
conseil de surveillance, qui en assure
simplement le suivi : il n’y a plus de vote sur
l’EPRD comme jusqu’alors ;
Les contrats de retour à l’équilibre financier :
pourquoi et comment ?
•
•
•
-
-
L’objectif de retour à l’équilibre financier pour 2012 ;
Les indicateurs d’un établissement en difficulté financière :
un résultat d’exploitation (recettes - dépenses) déficitaire de plus de 3 % des
recettes (2 % pour les plus gros établissements, dont les CHU) ;
une capacité d’autofinancement insuffisante à couvrir le remboursement en
capital des emprunts ;
un fonds de roulement en voie d’assèchement ;
Les sources de difficultés financières (diagnostic) :
un excès de dépenses : faible productivité du personnel (médical, soignant,
autre), recours élevé à l’intérim, surconsommation de certains produits, défaut
d’organisation (pouvant se traduire par exemple par une durée moyenne de
séjour supérieure à la moyenne, par un fonctionnement coûteux du bloc
opératoire, par un faible taux de chirurgie ambulatoire), politique
d’investissements surdimensionnée,…
une insuffisance de recettes : positionnement fragile de l’établissement dans
son territoire de santé (bassin de population limité, taux de fuite élevé,
concurrence forte d’une clinique privée ou d’un hôpital voisin, poids moyen du
cas traité non conforme au rôle d’hôpital de recours ou de référence incombant
à l’établissement), difficulté de recrutement médical, démarche qualité lacunaire
nuisant à l’attractivité, sous développement des relations avec la médecine de
ville (adressage), faible taux de recouvrement des recettes, défaut de codage de
l’activité (comorbidités : diabète, démence, obésité, hypertension,…), …
La tarification à l’activité : les critiques opposées à
•
-
•
-
-
ce mode de financement
Les critiques de la T2A dans son principe :
la « marchandisation de la santé », qui n’est pas un « bien » comme les autres ;
la conception néolibérale d’hôpital – entreprise (notions de parts de marché, de
rentabilité, au nom de laquelle une sélection des patients est crainte) ;
la contribution à la dégradation de la qualité du service rendu au malade, car il faut
accélérer la prise en charge, quitte à la « saucissonner » en faisant sortir le patient
rapidement pour le faire ensuite revenir si besoin ;
La « course à l’activité » inhérente à la régulation prix – volume ;
Les critiques de la T2A dans ses modalités pratiques : extraits du rapport de la Cour
des comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale :
« la T2A est devenue un dispositif opaque pour les gestionnaires » ;
« l’articulation entre coûts et tarifs demeure très incertaine » ;
« la définition et le suivi des recettes des établissements sont insuffisants » ;
« les ajustements incessants privent les établissements de toute visibilité » ;
« la démarche de redéploiements incessants néglige leur soutenabilité par les
établissements, qui subissent des variations de revenu importantes, non anticipées
et en fait peu connues de l’administration » ;
« l’évolution quantitative et qualitative de la dotation nationale des MIGAC paraît
avoir contrevenu aux deux principes directeurs de la réforme T2A, à savoir la
dynamisation des établissements publics et l’élimination progressive des disparités
historiques de financement des établissements en faisant converger leurs tarifs » ;
Comment sont calculés les tarifs ?
•
•
•
•
•
•
Le point de départ : l’étude nationale des coûts (ENC) par groupe homogène de malades
(GHM), dont l’échantillon comprend une quarantaine d’établissements ;
Dimension technique : transformation des « coûts complets » en « coûts modèle T2A » en
déduisant toutes les dépenses rémunérées autrement que par les tarifs des séjours
(MIGAC, actes externes, molécules onéreuses, dispositifs médicaux implantables,…), puis
prise en compte du poids de chaque GHM dans la masse totale des coûts ;
Dimension politique : utilisation des tarifs comme vecteurs des plans de santé publique
(exemple : cancérologie) ou comme moyens de favoriser tel type de prise en charge
(exemple : incitation au développement de l’ambulatoire, limitation de la pratique des
césariennes) ;
Dimension financière : estimation de l’effet volume (évolution de l’activité d’hospitalisation et
amélioration du codage par rapport à l’année précédente) pour en déduire le calcul des
tarifs (effet prix), dans le respect de la masse tarifaire prévue au sein de l’enveloppe de
l’ONDAM ;
Différence de tarifs public – privé : convergence vers les tarifs des cliniques privées reportée
à 2018 (l’écart tarifaire, de l’ordre de 30 %, résulte notamment de l’exclusion dans les tarifs
du privé des honoraires des médecins libéraux et des actes de laboratoire et d’imagerie,
sachant par ailleurs qu’un profil d’activité moins diversifié et moins connecté aux urgences
tend à des coûts de production moindres) ;
L’application de coefficients géographiques de majoration des tarifs pour certaines régions,
dont la Cour des comptes juge la fixation « particulièrement approximative » : (+ 5 % en
Corse, + 7 % en région parisienne, + 25 % en Guadeloupe, Martinique et Guyane, + 30 % à
l’Île de la Réunion) ;
Un exemple de coût décomposé
d’une prise en charge
CLINIQUE
(personne
l médical /
soignant
Durée
/autre,
moyenne
Coût
entretien,
passage complet
maintena
en REA
nce,
amortisse
ment
location)
LOGISTIQUE ET
GESTION
REA
GENERALE
MEDICOCHARGES
(personne
(blanchisserie,
TECHNIQUE
DIRECTES
l médical /
restauration,
(urgences,
(molécules
soignant
services
LOGISTIQUE
SMUR,
onéreuses, Structure
/autre,
administratifs, MEDICALE
dialyse,
dispositifs (immobilier
entretien,
accueil et
(pharmacie,
anesthsésie,
médicaux
, frais
maintena
gestion des stérilisation,
bloc, labo,
implatables, financiers)
nce,
malades,
hygiène)
imagerie,
sousamortisse
services
radiothérapie
traitance
ment
hôteliers,
)
médicale)
location)
DSIO, DIM,
transport,
brancardage)
Nombre
de
séjours
ENC 2006
Nb
étabts
ENC
DMS
ENC
Craniotomies pour
01C031 traumatisme, âge supérieur
à 17 ans, niveau 1
268
5
7,4
0,9
4 842
1 416
504
1 196
916
143
667
148
Craniotomies pour
01C032 traumatisme, âge supérieur
à 17 ans, niveau 2
133
7
13,1
3,1
10 716
2 310
2 848
1 890
1 587
320
1 761
282
Craniotomies pour
01C033 traumatisme, âge supérieur
à 17 ans, niveau 3
113
6
26,5
13,1
23 607
3 575
9 231
3 404
3 073
602
3 722
508
Craniotomies pour
01C034 traumatisme, âge supérieur
à 17 ans, niveau 4
80
6
37,9
20,3
34 718
4 406
13 706
5 335
4 897
959
5 416
846
GHM
v11.5.
2
Libellé GHM
Quelques exemples parmi les 2 300 tarifs de
séjours (évolution 2008 / 2009)
Groupe homogène
de malades (GHM)
Tarif (V10) au 1er
mars 2008
Tarif (V11) au 1er
mars 2009
Évolution 2008 / 2009 (%)
Séance
d’hémodialyse
375,17 €
349,12 €
- 6,94 %
Séance de
chimiothérapie pour
tumeur
408,85 €
385,77 €
- 5,65 %
Arthroscopie du
genou en
ambulatoire
1 377,09 €
1 593,09 €
+ 15,69 %
Accouchement par
voie basse sans
complication
significative
2 164,31 €
2 114,17 €
- 2,32 %
Œdème pulmonaire
et détresse
respiratoire
5 303,97 €
1 625,63 € (niveau
1),
4 704,51 € (niveau
2),
6 877,44 € (niveau
3),
11 555,26 € (niveau
4)
- 69,35 %
- 11,30 %
+ 29,67 %
+ 117,86 %
Un exemple détaillé : les interventions sur la jambe
chez des patients âgés de plus de 18 ans
Niveau de
prise en
charge
Borne
s
basse
s
Bornes
hautes
Tarif du
groupe
homogène
de séjour
(GHS) en
hôpital
public
Forfait
extrême
bas (à
déduire en
deçà de la
borne
basse)
Niveau 1
3 jours
13
jours
3 877,76 €
Niveau 2
5 jours
26
jours
Niveau 3
8 jours
Niveau 4
15
jours
Ambulatoire
(moins de
24 heures)
Tarif
extrême
haut (à
ajouter par
jour au delà
de la borne
haute)
(Tarif du
groupe
homogène
de séjour
en clinique
privée)
3 171,22 €
139,53 €
1 750,30 €
6 014,29 €
2 136,53 €
134,64 €
2 486,04 €
49
jours
10 340,82 €
4 326,52 €
106,04 €
3 019,35 €
92
jours
14 900,45 €
4 559,63 €
301,41 €
3 848,69 €
706,54 €
Tarif
extrême
bas (à
déduire
par jour
en deçà
de la
borne
basse)
362,39 €
Les cas particuliers de prise en charge :
les suppléments journaliers
•
•
•
•
•
•
Le supplément journalier de réanimation pédiatrique : 922,98 € ;
Le supplément journalier de réanimation : 814,32 € ;
Le supplément journalier de soins intensifs : 407,65 € ;
Le supplément journalier de surveillance continue : 326,12 € ;
Le supplément journalier de néonatalogie : 307,66 € ;
Le supplément journalier de néonatalogie avec soins intensifs :
461,49 € ;
• Le supplément journalier de réanimation néonatale : 922,98 € ;
Les autres modalités de financement : la dotation de
financement des missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation (MIGAC) et de recherche (MERRI)
•
-
-
Les activités financées comme missions d’intérêt général (MIG) :
Originellement : les équipes mobiles de gériatrie, les équipes mobiles de soins
palliatifs, les équipes de liaison en addictologie, les permanences d’accès aux
soins de santé, les centres de dépistage anonyme et gratuit, les actions
d’éducation thérapeutique, les consultations mémoire, les structures de prise en
charge de la douleur, les dispositifs d’annonce du cancer, l’emploi de
psychologues au titre des plans de santé publique, les SMUR, les unités de
consultations et de soins ambulatoires,… (liste limitative fixée par les textes) ;
Nouvellement : la précarité, la permanence des soins hospitalière (gardes et
astreintes) ;
•
-
Les financements au titre de l’aide à la contractualisation (AC) :
crédits de soutien aux opérations d’investissement (plan Hôpital 2012) ;
crédits d’accompagnement aux contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) ;
•
Les Missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation
(MERRI) : les centres d’investigation clinique, les programmes hospitaliers de
recherche clinique, les actions de téléenseignement, les centres de ressources
et de référence,…
Les autres modalités de financement : la dotation
annuelle de financement (DAF)
• Deux types d’activité concernées par cette dotation
spécifique : la psychiatrie et les soins de suite et de
réadaptation…
• Mais vouées à être financées à l’activité dans les
années à venir (2012 ? 2013 ?...), une fois que le
modèle T2A leur aura été adapté…
• Sachant que des évolutions ont été déjà été apportées
via la valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP)
d’une part et la prise en compte d’indices de
valorisation de l’activité (IVA) en soins de suite et de
réadaptation d’autre part (ce modèle intermédiaire vise
à moduler l’allocation de ressources selon des
variables de coûts telles que la morbidité dominante,
l’âge, les actes de rééducation, la dépendance
physique, la dépendance cognitive, les comorbidités
associées et le type de prise en charge) ;
Le financement spécifique des
urgences : le forfait annuel
•
•
•
•
•
Le versement d’un forfait annuel, comme pour les activités de prélèvements
d’organes et de greffes ;
Un montant forfaitaire (dit forfait annuel d’accueil et de traitement des urgences)
variable selon le nombre de passages non suivis d’hospitalisation et rémunéré
selon la tranche de 2 500 passages dans laquelle l’établissement se trouve
(exemple : 1 465 398 € entre 17 500 et 20 000 passages, 1 636 776 € entre 20
000 et 22 500 passages) ;
Les passages non suivis d’hospitalisation donnent lieu au versement de ce forfait
annuel, au versement par passage de 25,28 € (passage d’accueil et de traitement
des urgences) et au versement des actes effectués (notamment les consultations,
actes médicaux infirmiers et examens d’imagerie et de laboratoire), majorés le
cas échéant si la prise en charge a été assurée la nuit ou un jour férié ;
Quid des passages suivis d’hospitalisation (en service classique ou en litporte) ? Ils sont financés dans le tarif du séjour du patient (groupe homogène de
séjour) au regard de la part de coût des urgences calculé par pathologie dans
l’étude nationale des coûts, d’où l’intérêt de développer le travail en réseau avec
les médecins libéraux en vue d’admissions directes dans les services de soins,
afin de ne pas surcharger les urgences d’un travail qui consomme des ressources
sans pour autant générer de recettes supérieures à ce qu’elles auraient été si le
patient avait été hospitalisé sans passer par les urgences ;
Pour rappel, le SMUR et la PASS sont financés au titre des missions d’intérêt
général ;
Des financements directement liés à l’activité
Tarifs par Séjour
(GHS)
avec HAD
Cas particuliers :
Réanimation, IVG,
Prélèvement d’organes,
Soins Palliatifs, Dialyse
Paiements en sus
Médicaments coûteux et
Dispositifs Médicaux
Implantables (DMI)
Tarifs par
prestations: Actes
externes, Urgences
(Forfait au passage)
Autres financements assurance maladie
Forfaits annuels
Urgences
Prélèvements d’organes (CPO)
Greffes (FAG)
Dotation
annuelle
de
finance
ment
(SSR,
psy)
Missions d’Intérêt Général et d’aide à
la Contractualisation (MIGAC)
Missions d’enseignement, de recherche, de
référence, d’innovation (MERRI)
Les bénéfices attendus
une plus grande médicalisation du
financement (mesures incitatives)
le développement des outils de pilotage
médico-économiques (contrôle de gestion
et comptabilité analytique)
une équité de traitement entre les 2
secteurs public/privé favorisant les
coopérations
Les budgets annexes
•
•
•
-
-
-
Des budgets séparés du budget principal, avec toutefois des opérations entre eux à
travers le remboursement par les budgets annexes des « charges communes » :
utilisation des prestations support de l’hôpital (administration, services techniques,
service informatique, restauration, chambre mortuaire, chauffage,…) ;
Les écoles paramédicales (IFAS, IFSI, IFCS,…) : un financement principalement par le
Conseil régional à travers le versement d’une subvention de fonctionnement et
d’équipement (mais quid du financement des investissements immobiliers ?) ;
Les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et
USLD (unités de soins de longue durée) : un financement tripartite par section tarifaire :
Section soins : financement Assurance Maladie (dépenses de médecin, d’IDE, de kiné,
de préparateur en pharmacie, d’AS-AMP à raison de 70 %, dépenses de médicaments,
charges d’amortissement de matériel médical) ; la charge en soins est mesurée par la
grille « PATHOS » ;
Section dépendance : financement Conseil Général à travers l’allocation personnalisée
d’autonomie (dépenses des personnels AS-AMP et ASH à raison de 30 %, de
psychologue, dépenses de couches et alèses) ; la charge en dépendance est mesurée
par la grille « AGGIR » (Autonomie Gérontologie Groupes Iso Ressources : seuls les
groupes 1 à 4, à l’exclusion des groupes 5 et 6, ouvrent droit au versement de l’APA) ;
Section hébergement : financement Conseil Général à travers l’aide sociale (dépenses
des personnels de l’administration, de la cuisine, des services généraux, des ASH à
raison de 70 %, dépenses de réparation, d’assurances, d’alimentation,…) ;
La définition de la comptabilité
analytique
Comptabilité GENERALE
Recensement des flux :
Selon une nomenclature de
comptes, nationale, à caractère
juridique
Charges et produits
« par nature »
Exemples :
- Produits sanguins
- Charges sociales
- Frais postaux
Comptabilité ANALYTIQUE
Recensement des flux :
Selon une nomenclature de
comptes propre à l’établissement
Charges et produits
« par destination »
Exemples :
UF, UM
Pôles, CR, services
Séjour, patient
La comptabilité analytique : le compte de
résultat analytique (CREA)
• Définition : le compte de résultat analytique permet de
comparer le coût complet (charges directes +
consommations d’activités supports + coût de gestion et
de structure) d’un pôle ou d’un service avec les recettes
générées par ce pôle ou service.
• Exemples d’utilisation :
• Identifier la contribution de chaque pôle à
l’équilibre financier de l’établissement ;
• Simuler l’impact d’un changement d’activité ou
d’un mode de financement sur l’équilibre du pôle
étudié ;
• Fournir un outil de pilotage aux responsables de
pôle et à la direction ;
Exemple de compte de résultat
analytique
Pôle …
CHARGES
Charges de personnel médical
Charges de personnel non médical
Charges médicales et pharmaceutiques
Charges hôtelières
Amortissements
Produits déductibles
Charges induites en logistique médicale
Charges induites hôtelières
Charges induites medico-techniques
Charges induites logistiques
Charges de structure
TOTAL
Compte de résultat analytique
PRODUITS
3 238 805 Recettes T2A
9 143 394
2 376 967 Dotation annuelle
complémentaire
116 998
232 406 Dispositifs médicaux
-277 138 implantables +
527 881 Molécules onéreuses
661 644 MIGAC
4 785 985
6 603 350 Recettes de l'activité
hospitalière
1 275 820 Recettes diverses
28 686 112 TOTAL
solde
T2A 100%
17 233 468
0
384 946
4 610 414
219 241
425 012
22 873 081
-5 813 031
La comptabilité analytique : le
tableau coût case mix (TCCM)
•
Définition : Le tableau coût case mix consiste à construire le budget d’un
hôpital / pôle / service fictif à partir de l’activité d’un établissement réel (le
case-mix de l’établissement / du pôle / du service) et les coûts par séjour
issus de l’Étude Nationale des Coûts (ENC).
Le TCCM permet ainsi de mesurer ce que devrait dépenser « en moyenne »
cet établissement / pôle / service au vu de son activité réelle et de comparer
avec son budget effectivement utilisé (pour les séjours et le champ MCO
uniquement).
•
Exemples d’utilisation :
• Associer les dépenses de l’établissement avec les activités
cliniques et leurs consommations en logistique médicale, plateau
technique, restauration… ;
• Se situer par rapport à la moyenne nationale ;
• Identifier les organisations économiquement vertueuses ou les
sources d’économie ;
• Contractualiser avec les pôles et faire contractualiser des pôles
entre eux (prestations inter pôles) ;
• Fournir un outil de gestion aux responsables de pôle ;
• Orienter des décisions stratégiques ;
La comptabilité analytique :
un exemple de tableau coût case mix (TCCM)
COMPARAISON AVEC UN ETABLISSEMENT FICTIF DE MEME CASE-MIX
AUX COUTS DE REFERENCE DE LA BASE NATIONALE
Service ou pôle de …
INDICATEURS D'ACTIVITE
pôle CH
pôle ENC
Recettes GHS en Euros (100%)
3 391 584
Coût complet avec structure
4 389 416
Nombre de séjours
Ecart
2 782 528
-36,61%
6 835
5 129
-1 706
7,6
5,7
-24,96%
900
Nombre de journées
Durée moyenne de séjour
Poids moyen du cas traité/Jour
496,21
REEL
846 482
THEORIQUE
ECART
Personnel médical
342 332
144 036
137,67%
Personnel non médical : salaires Soignants
697 513
602 944
15,68%
Personnel non médical : autres salaires
184 340
166 220
10,90%
1 224 185
913 200
34,05%
MEDICAMENTS
52 602
75 780
-30,59%
CONSOMMABLES MEDICAUX
43 785
101 372
-56,81%
2 224
10 406
-78,63%
49 880
51 161
-2,50%
PERSONNEL
AMORTISSEMENTS MAINTENANCE
MATERIEL MEDICAL
LOGISTIQUE MEDICALE
La comptabilité analytique :
suite du tableau coût case mix (TCCM)
REEL
LABORATOIRE
THEORIQUE
ECART
104 179
142 702
0,22
0,18
721 047
376 322
91,60%
0
4 073
-100,00%
ANESTHESIE et Salle de Réveil
462 139
246 672
87,35%
IMAGERIE MEDICALE
110 360
74 879
47,38%
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
104 668
27 006
287,58%
765
-100,00%
DIALYSE
3 092
-100,00%
AUTRES MEDICO-TECHNIQUES
7 072
-100,00%
Coût du B
BLOC CHIRURGIE
BLOC OBSTETRIQUE
RADIOTHERAPIE
-27,00%
ACTES A L'EXTERIEUR
78 342
9 351
737,77%
URGENCES
54 558
26 761
103,87%
115 468
6 360
1715,63%
TOTAL PLATEAU TECHNIQUE
1 750 761
925 054
89,26%
COUT MEDICAL
3 123 438
2 076 974
50,38%
Restauration
94 751
76 536
23,80%
Blanchisserie
36 488
27 247
33,92%
875 267
493 912
77,21%
COUT LOGISTIQUE ET HOTELIER
1 006 507
597 695
68,40%
COUT COMPLET
4 129 944
2 674 669
54,41%
259 472
107 860
140,56%
4 389 416
2 782 528
57,75%
SMUR
Gestion générale et autre logistique
Coût de Structure
Coût Complet avec Structure
LA COMPTABILITE ANALYTIQUE : LA BASE DE
DONNEES DES COÛTS PAR ACTIVITE (HORS SOINS)
DITE BASE D’ANGERS
Ce qu’elle est :
• Un indicateur de comparaison inter établissements du coût de prestations
administratives, logistiques, techniques et médico-techniques : la base d’Angers
permet de comparer par rubrique (dépenses de personnel, de consommables,
de location, de maintenance, d’entretien – réparation,…) les coûts unitaires d’un
établissement à ceux moyens d’un échantillon représentatif de divers
établissements (CHU, CHG, CHS, PSPH) ;
• Une base gérée par le CHU d’Angers, à laquelle la participation des
établissements est volontaire (moyennant le respect des règles du guide de la
comptabilité analytique hospitalière) et relative à tout ou partie des activités
concernées (direction générale, finances, gestion économique, gestion du
personnel, accueil et gestion des malades, informatique, DIM, entretien et
maintenance, entretien des jardins, transports, restauration, blanchisserie,
biomédical, accueil et traitement des urgences, SMUR, dialyse, laboratoires,
blocs opératoires, anesthésie, imagerie, pharmacie, stérilisation) ;
Ce qu’elle n’est pas :
• un indicateur de la qualité des prestations : la base d’Angers n’indique pas si les
repas servis sont bons, si l’accueil au bureau des entrées est satisfaisant, si les
espaces verts sont correctement entretenus ou encore si les délais
d’interprétation des images de radiologie sont performants ;
Un exemple de fiche de la base d’Angers :
la stérilisation
P ER S ONNEL EM P LOIS AIDÉS (6416 ET 6417)
TO TAL FRAIS DE PERSO NNEL
.
.
11,742
9,893
407 767,470
634,164
553,833
172,709
0,000
215,324
0,843
31,132
17
892,341 102
534,310
0,831
1,100
4,713
4,284
*
0,000
10,338
97
27 400,110
42,613
39,920
18,152
0,455
*
4,342
75,499
101
P R ODUITS P HAR M AC EUTIQUES ET P R ODUITS À US AGE M ÉDIC AL
F OUR NITUR ES , P R ODUITS F INIS ET P ETIT M ATÉR IEL M ÉDIC AL
*
0,312 *
5 817,760
9,048
9,193
12,027
1,308
*
0,000
32,767
86
S OUS -TR AITANC E À C AR AC TÈR E M ÉDIC AL - AUTR ES P R ES TATIONS
.
.
130,201
273,375
2,100
*
0,000
666,017
10
LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR C ATÈR E M ÉDIC AL - EQUIP EM ENTS
.
.
3,916
4,639
1,185
*
0,000
13,008
3
LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR AC TÈR E M ÉDIC AL - AUTR ES
.
.
0,430
0,000
0,000
0,430
0,430
1
F OUR NITUR ES M ÉDIC ALES NON S TOC KÉES
TO TAL DEPENSES MEDICAL
33 752,180
52,492
60,616
86,161
C R ÉDIT-B AIL M OB ILIER - M ATÉR IEL INF OR M ATIQUE
.
.
0,331
0,000
C R ÉDIT-B AIL M OB ILIER - M ATÉR IEL B IOM ÉDIC AL
.
.
0,133
0,135
1,019
LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR AC TÈR E NON M ÉDIC AL - INF OR M ATIQUE
.
.
9,444
0,000
0,000
LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR C ATÈR E NON M ÉDIC AL - EQUIP EM ENTS
.
.
1,006
1,316
1,307
LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR AC TÈR E NON M ÉDIC AL - AUTR ES
.
.
0,643
0,962
1,495
M ÉDEC INS (C ONS ULTANTS EXC EP TIONNELS )
.
.
0,167
0,146
R ÉM UNÉR ATIONS D'INTER M ÉDIAIR ES ET HONOR AIR ES - DIVER S
.
.
6,726
AUTR ES P R ES TATIONS DIVER S ES
.
.
4,676
DOTATION AM OR T. INS TALLATIONS TEC HNIQUES , M ATÉR IEL ET OUTILLAGE
40 031,350
DOTATION AM OR TIS S EM ENT M ATÉR IEL INF OR M ATIQUE M ÉDIC AL
DOTATION AM OR T. AUTR ES IM M OB ILIS ATIONS C OR P OR ELLES
TO TAL CHARGES DIVERSES
1,421 *
0,000
0,000
229,491 103
0,331
0,331
1
0,000
0,397
2
9,444
9,444
1
*
0,000
3,585
13
*
0,000
2,528
6
0,877
*
0,000
0,453
6
4,671
0,695
*
0,000
15,881
3
6,586
1,409
*
0,000
17,585
42
*
62,257
50,036
39,042
0,780
*
0,000
126,559
102
71,250
0,111
1,937
3,114
1,608
*
0,000
8,040
43
.
.
2,901
5,415
1,866
*
0,000
13,514
19
40 102,600
62,368
53,790
40,660
0,756 *
0,000
133,484 102
481 622,250
749,024
662,340
199,850
0,302 *
270,634
1054,045 103
R EM B OUR S EM ENTS S UR R ÉM UNÉR ATIONS DU P ER S ONNEL NON M ÉDIC AL .
.
3,099
4,598
1,484
*
0,000
12,110
44
R EM B OUR S EM ENTS S UR R ÉM UNÉR ATIONS DU P ER S ONNEL M ÉDIC AL
.
.
3,794
7,743
2,041
*
0,000
18,971
9
R EM B OUR S EM ENTS S UR C HAR GES DE S ÉC UR ITÉ S OC IALE ET P R ÉVOYANC E.
.
0,971
0,752
0,774
*
0,000
2,444
4
R EM B OUR S EM ENTS DE F R AIS P OUR P ER S ONNEL EM P LOIS AIDÉS
.
.
10,643
13,025
1,224
*
0,000
36,171
12
TO TAL PRO DUITS DEDUCTIBLES
.
.
5,594
9,400
1,680 *
0,000
24,018
54
481 622,250
749,024
659,407
199,770
0,303 *
267,857
.
.
33,889
27,340
*
0,000
TO TAL BRUT
TO TAL NET
ENTR ETIEN B IO-M ÉDIC AL
TO TAL CHARGES INDUITES
TOTAL GENERAL
Unité s d'o e uvre : Vo lum e s té rilis é e n m 3
.
.
33,889
27,340
481 622,250
749,024
690,992
204,322
643,000
1 009,383
* C o e ffic ie nt de va ria tio n s upé rie ur à 0.300 do nc l'inte rva lle de c o nfia nc e e s t no n s ignific a tif m a is do nné à titre indic a tif.
0,807
0,807 *
0,296
0,000
290,520
1050,957 103
87,475
96
87,475
96
1 091,464 103
Articulation entre les outils de gestion
Dépenses
excessives ?
TCCM, Base
d’Angers
Comparaison
des
charges /
moyenne des
autres CH
pour produire
la même
activité
Compte de résultat du
pôle
Charges / Produits
Ressources
humaines
utilisées ?
Indicateurs DRH
et Tableau
des Emplois
Indicateurs DRH
médicaux et
et Tableau
non médicaux
des Emplois
médicaux et
non médicaux
Insuffisance de
Recettes ?
Tableau de
bord
PMSI
Indicateurs sur :
le volume de P°
la qualité du
codage
l’exhaustivité
du codage
Conclusion
Les finances d’un établissement sont au cœur d’un triptyque constitué :
• de la stratégie : la tarification à l’activité invite à se pencher sur le
positionnement et l’attractivité de l’établissement (développement de
telle activité, mise en place de consultations avancées, recrutement
d’un praticien exerçant telle spécialité,…) ;
• de la qualité de la prise en charge et de l’organisation du parcours du
patient : l’établissement répond-t-il aux attentes des patients ainsi que
des médecins libéraux et médecins hospitaliers partenaires ?
• du contrôle de gestion : l’utilisation des moyens est à analyser, par la
voie notamment du parangonnage (ou « benchmarking », en vue de
limiter les surcoûts : « au total, le plus souvent, le problème des
hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au
bon endroit et au bon moment » (extrait du rapport de la Cour des
comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale) ;