Transcript LIPOID PNEUMONIA

‫ארועים חוזרים של חום וקוצר‬
‫נשימה‬
‫ד"ר משה בנימין‬
‫מחלקה פנימית א'‬
‫תולדות המחלה‬
‫‪ ‬בן ‪ ,54‬נ‪ ,1+‬יליד רוסיה‬
‫‪ ‬ת‪.‬ע‪ – .‬חום‪ ,‬קוצר נשימה‬
‫‪ ‬מ‪.‬נ‪ 19 – .‬שנה טרשת נפוצה‬
‫‪ 9‬שנים מרותק למיטה‪ ,‬טטראפלגיה‬
‫ארועים חוזרים של דלקת ריאות‬
‫שבועיים חום‬
‫טיפול אמפירי ללא הטבה‬
‫מחלות עבר‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫סוכרת‪ 6 ,‬שנים‬
‫יתר לחץ דם‪ 7 ,‬שנים‬
‫זיהומים חוזרים בדרכי השתן‬
‫אבן חוסמת‪ ,‬הכנסת ‪pigtail‬‬
‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫טכיפניאה‬
‫חום ‪38.5‬‬
‫ריאות ‪ -‬כניסת אוויר מופחתת בבסיסים‬
‫עם חרחורים דו צדדיים‬
‫קטטר שתן קבוע‬
‫טטראפלגיה‬
‫שאר הבדיקה ללא ממצא‬
‫מעבדה שגרתית‬
‫‪ ‬במעבדה ‪ -‬ש‪.‬ד ‪80‬‬
‫ לאוקוציטוזיס ‪ ,13000‬סטיה שמאלה‬‫‪ ‬בצילום חזה ‪ -‬תסנינים דו צדדיים בבסיסים‬
‫לסיכום‬
‫ חולה עם טטראפלגיה‬‫ חום גבוה ודיספניאה‬‫ תמונה קלינית ורנטגנית של דלקת ריאות‬‫‪ -‬כשלון הטיפול ברוצפין במוסד‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬הוחל טיפול ב‬
‫‪TAZOCIN‬‬
‫‪AZENIL‬‬
‫נוזלים‬
‫מהלך האשפוז‬
‫‪ ‬אין שיפור קליני – הדרדרות !‬
‫‪ ‬קוצר נשימה‬
‫‪ ‬היפוקסיה – ריווי חמצן ‪85%‬‬
‫‪ ‬חום ‪39 – 38.5‬‬
‫‪ ‬תוך כדי טיפול אנטיביוטי‬
‫‪ ‬נשללה בעיה אורולוגית חריפה‬
‫‪ CT‬חזה‬
‫‪ ‬ממצאים‪ - :‬תסנינים ב ‪RLL‬‬
‫‪RML‬‬
‫‪LLL‬‬
‫ לא הודגמו ברונכואקטזיות‬‫‪ ‬אבחנה סבירה‪ :‬דלקת ריאות מאספירציות‬
‫ברונכוסקופיה‬
‫‪ ‬ללא ממצא אנדוברונכיאלי‪ ,‬נלקחו ביופסיות‬
‫‪ ‬תרבית מ‪ – BAL‬צמיחה מעורבת של גרם שליליים‬
‫‪ ‬משטח ל ‪ - ZN‬שלילי‬
‫מהלך האשפוז‬
‫‪‬‬
‫ביום ה‪ 14‬לאשפוזו – טיפול ב ‪ ,Cefepime‬ללא הטבה‬
‫‪‬‬
‫ביום ה‪ E.coli – 17‬ו ‪ E.faecalis‬בתרבית שתן –‬
‫הוספת ‪ Resprim‬ו ‪Ampicillin‬‬
‫‪‬‬
‫בכל זאות – אין שום שיפור‬
‫ברונכוסקופיה‪ :‬ביופסיה‬
‫‪ ‬מאקרופגים רבים עם ואקואולות בתוך האלביאולי‬
‫‪ ‬תגובה בולטת של דופנות האלביאולי‬
‫‪ ‬תסנין דלקתי מפוזר‬
‫‪ ‬מסקנה‪:‬‬
‫ אספירציה של שומן מינרלי‬‫‪ -‬ליפואיד פניומוניה‬
‫לסיכום‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫חולה עם תמונת פנוימוניה עקשנית‬
‫פנוימוניה דו צדדית‪ ,‬אספירציה?‬
‫אבחנה‪LIPOID PNEUMONIA :‬‬
‫הרקע ‪ :‬שימוש ממושך במתן פראפין בחולה‬
‫טטראפלגי‬
‫)‪LIPOID PNEUMONIA (LP‬‬
‫‪ ‬תגובה של הגוף לגוף זר שומני בריאה‬
‫‪ ‬גורמים‪:‬‬
‫ שומן אנדוגני‪ :‬גידול חוסם‬‫‪ -‬שומן אקזוגני‪ :‬תכשירים לריכוך יציאות‬
AMERICAN JOURNAL OF PATHOLOGY
1925
‫הגורמים לפנוימוניה שומנית‬
‫‪ ‬מזון שומני‪ :‬דיאטה קטוגנית‬
‫‪ ‬בולעי אש ‪ :‬במנגנון שאיפת ‪kerosene‬‬
‫‪ ‬אדי שומן ‪ :‬שנשאפו בעת עיבוד מתכת‬
‫‪‬השכיח‪ :‬פראפין כמשלשל‬
‫מהו שמן פראפין?‬
‫‪ ‬תערובת נוזלי סוכרים רוויים שהופקו מפטרוליום‬
‫‪ ‬במתן פומי‪:‬‬
‫‪ -‬גורם לגירוי במערכת העיכול ושלשול‬
‫‪ ‬אספירציה‪:‬‬
‫‪LIPOID PNEUMONIA -‬‬
‫שכיחות ‪Lipoid Pneumonia‬‬
‫‪ ‬מוערכת בכ – ‪( 1-2.5%‬נתיחות)‬
‫‪ ‬אבחנה קלינית נדירה הרבה יותר‬
‫‪ ‬מחקר לאומי בצרפת‪:‬‬
‫ במחלקות פנימיות (‪)1993 -1981‬‬‫ ‪ 44‬מקרים ‪LP‬‬‫ באוכלוסיות המועדות (‪ :)MS‬השכיחות תעלה‬‫‪ 389 -‬חולים נוירולוגיים‪ 14.6% :‬מקרי ‪! LP‬‬
‫אבחנה קלינית מול אבחנה פתולוגית‬
‫‪ - LP ‬לרוב מחלה שקטה‬
‫ אשפוז ‪ -‬במקרים קשים או סיבוכים‬‫ חולים "קשים" לבדיקות ולאשפוזים‬‫‪ ‬לרוב – החלמה עצמונית‬
‫‪ ‬לרוב אין אבחנה פתולוגית‬
‫ אבחנה מוטעית של פנוימוניה זיהומית רגילה‬‫‪ -‬תגובה לטיפול אנטיביוטי אמפירי‬
‫המראה הרדיולוגי של‬
‫‪Lipoid Pneumonia‬‬
‫‪ ‬לרוב דו צדדי‬
‫‪ ‬נטיה לאונות תחתונות‪ ,‬או אם החולה שוכב –‬
‫לאזורים אחוריים ( ‪) dependent regions‬‬
‫‪ ‬ב ‪ patchy ground-glass – CT‬ובנוסף עיבוי‬
‫ספטלי‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬הפסקת השימוש בתכשיר השומני‬
‫‪ ‬שטיפת השומן מהריאה‪:‬‬
‫ רק באספירציה נרחבת‬‫‪ -‬לרוב השומן כבר נספג ולא ניתן לשאיבה ב ‪BAL‬‬
‫טיפול ב ‪ : LP‬סטרואידים‬
‫‪ ‬שימוש בסטרואידים – ‪1965‬‬
‫‪ ‬תועלת ‪? -‬‬
‫‪ ‬השימוש מומלץ במקרים קשים‬
‫טיפול ותוצאות ב ‪ : LP‬מחקר צרפתי‬
‫‪‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫גורמי סיכון‪ 13 :‬מקרים‬
‫סטרואידים‪ 6 :‬מקרים‬
‫שטיפת ריאות‪ 6 :‬מקרים‬
‫טיפולים אחרים (כירורגי‪ ,‬אימונוסופרסיבי‪ ,‬חמצן)‪ 19 :‬מקרים‬
‫תוצאות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 46%‬שיפור‬
‫‪ 25%‬התיצבות‬
‫‪ 21%‬הדרדרות‬
‫‪ 7%‬תמותה‬
‫מניעה ראשונית‬
‫‪ ‬מרבית המקרים יאטרוגניים‬
‫‪ ‬אין לתת תכשיר שומני לקראת השינה‬
‫‪ ‬אין לתת לחולים בסיכון לאספירציה‪:‬‬
‫ילדים‪ ,‬מבוגרים עם בעיה נוירולוגית‪,‬‬
‫דיספגיה‪ ,‬גסטרופרזיס‪,‬‬
‫‪ gastroesophageal reflux‬קשה‬
‫החולה שלנו‪ :‬סוף טוב ‪ -‬הכל טוב‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הפסקת שמן פראפין‬
‫טיפול בסטרואידים במינון גבוה‬
‫שיפור במצבו של החולה‬
‫לסיכום‬
‫‪-‬‬
‫עצירות – שכיחה‬
‫‪-‬‬
‫שמן פראפין – מקובל‬
‫‪-‬‬
‫מודעות‬
‫תודה‬
‫‪-‬‬
‫ צוות מכון ריאות‬‫ צוות מכון פתולוגי‬‫ צוות מכון הדמייה‬‫צוות יחידה למחלות זיהומיות‬