Transcript CRT: Richtlinien und Ausblick

CRT
Gegenwart und Zukunft
M. Gwechenberger
• Trotz beträchtlicher Fortschritte in der
medikamentösen Therapie weiterhin
beträchtliche Morbidität und Mortalität in
HF Patienten
• Mortalität bis zu 50% über 5 Jahre
– hpts. durch Progression der HI oder SCD
Inzidenzrate/1000pts
Häufigkeit der Herzinsuffizienz
60
50
40
Frauen
Männer
30
20
10
0
<66y
66-74y 75-84y
>85y
Altersgruppen
McCollough et al., JACC 2002
kumulative Letalität (%)
Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der
Herzinsuffizienz
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
NYHA IV
NYHA III
NYHA II-III
LV-Funktionsstörung
ohne Herzinsuffizienz
0
1
2
3
4
5
Beobachtungszeitraum (Jahre)
Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die
Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien „CONSENSUS“, „Minnesota
Heart“ und „SOLVD-Treatment/-Prevention“.
Rationale
• Viele der Patienten mit HF haben eine elektromechanische
Dyssynchronie. Dyssynchronie repräsentiert einen
pathophysiologischen Prozess der direkt zur verminderten
Ventrikelfunktion führt und LV remodelling verursacht
Unabhängiger Prädiktor für Tod!
• Ein breiter QRS (elektrische Dyssynchronie) ist ein
screening tool für ein abnormes Kontraktionsmuster
(mechanische Dyssynchronie)
• LBBB verändert den Ablauf der LV Kontraktion
– einige Wandabschnitte kontrahieren früher, andere später
verbunden mit Redistribution von myokardialen Blutfluss,
uneinheitlichem myokardialen Metabolismus
Daubert Heart Fail Rev 2006:11:147
Bundle Branch Block: Prognosis
QRS Duration
Survival
(%)
(ms)
100
 90
90-120
90
80
120-170
170-220
70
 220
60
0
VEST study analysis
NYHA class II-IV
3,654 ECGs
60
120
180
240
300
360
Time (days)
Gottipaty et al. ACC 1999
Mechanismus von Heart Failure
Effekte der Intra-/Interventricular
Leitungsstörung
 Dyskinetische Lateralwand
 Paradoxe Septumbewegung
 Mitralinsuffizienz
Intraventrikuläre Leitungsstörung
Prävalenz
• LBBB in non-ischemic DCM
25 %
• LBBB in post-MI, EF  30%
20 %
Grimm et al., PACE 2003
Moss et al., NEJM 2002
Kardiale Resynchronisation Therapie
Rationale: „Retiming the Failing Heart“
• Wiederherstellung der Synchronie
 Vorzeitige Aktivierung der „späten“ Wandabschnitte
 Biventrikuläre Stimulation bei LBBB
• Optimierung des AV Delay
http://www.hrspatients.org/patients/pdf_files/ResyncTherapy.pdf
Indikation zur CRT-Implantation
Klasse I Indikation für CRT Implantation
(mit oder ohne ICD)
• Reduzierte Linksventrikelfunktion (<35%),
• Symptomatisch NYHA III/IV
• QRS–Breite >120ms
• Optimierte Therapie
ACC/AHA Guidelines 2008
Ziele
• Kardiovaskuläre Funktion
• Symptome
• Morbidität/Mortalität
CRT und kardiale Funktion/Struktur
• LV remodelling positiv beeinflußt und zwar
kontinuierlich über die Zeit
• Zunahme der LVEF, Abnahme der
endsystolischen und enddiastolischen
Volumina
Longterm LV reverse remodelling:
CARE HF
Ghio Eur J Heart Fail 2009
CARE-HF extended
Ghio Eur J Heart Fail 2009
Symptome
• Mean NYHA Klasse sinkt
• 6 minute walk Zunahme um 20%
• Peak oxygen consumption Zunahme 10-15%
• QoL signifikant verbessert
NYHA Functional Class
CRT
Control
Class
p 0.001
p 0.001
3.1
3
2.8
2.6
2.1
2
p 0.001
1.9
2.0
1
PATH-CHF
n = 42
MUSTIC
n = 42
MIRACLE
n = 452
6 min Walking Distance
m
p0.001
500
400
CRT
Control
p 0.001
446
357
p 0.005
418
348
344
301
300
200
100
0
PATH-CHF
n = 42
MUSTIC
n = 42
MIRACLE
n = 452
Quality of Life
Score
CRT
Control
p 0.001
p 0.0001
p 0.001
0
-20
20
20
30
-40
40
41
49
47
50
-60
60
PATH-CHF
n = 42
MUSTIC
n = 42
MIRACLE
n = 452
Mortalitätsstudien-Companion
Prim Endpunkt
Tod od.Hosp.
Any cause
Sek
Endpunkt
CV Tod und
Hosp
Sek Endpunkt
Gesamtmortalität
Tod oder
Hosp for HF
Mortalität und Morbidität
Cleland NEJM 2005
CareHF extended
Cleland Eur Heart J 2006
Verwendung von CRT
Wieviele bekommen ein CRT?
Profitieren alle?
• Nein!
• Einteilung:
– Responder
– Non Responder
– Hyper oder Superrespnder
– Neagtivresponder
Entwicklung nach CRT
Ypenburg JACC 2009;53:483
Hospitalisation und Tod
Klinik und Echoparameter
Ypenburg JACC 2009;53:483
Hyperresponders
11/84 Patienten (13%);alle DCM
Castellant; Heart Rhythm 2008;5:193
Responder und Nonresponder
• Ursachen
1.Inappropriate Patientenselektion
2.Inadäquate Geräteprogrammierung
3.Inadäquate medikamentöse Therapie nach CRT
4.Myokardiale Narbe
5.Suboptimale Sondenposition (Konkordanz
zwischen Sondenposition und des
Wandabschnittes mit der spätesten Aktivierung
wichtig)
CRT - Selektionskriterien
• In allen Studien konsistent um 30%
Nonresponder
• Versuche responders mittels EKG
Kriterien, Klinischer Parameter zu
definieren bislang nicht befriedigend
• QRS Breite zu Beginn nicht hilfreich, aber
response nach CRT
Mustic/MIRACLE/COMPANION Trials
CRT - width of the QRS-complex?
QRS width (ms)
200
Baseline
180
BiV
160
140
p = 0.016
ns
Responders
Nonresponders
n = 19
n=7
Alonso et al., Am J Cardiol 1999
Optimierte Therapie und Outcome
Adlbrecht Eur J Clin Invest 2009;; 39:1073-1081
CRT – Ätiologie der CMP
Responders
Nonresponders
n = 84
n = 18
other
12%
idiopathic
DCM
p <0.01
45%
25%
18%
myocardial
infarction
CAD
idiopathic
DCM
other
33%
28%
6%
CAD
38%
myocardial
infarction
p <0.01
Reuter et al., Am J Cardiol 2002
MRI-Scar burden
Ypenburg Am J Cardiol 2007;99:657-660
ECHO
• Vorteil: leicht verfügbar, nichtinvasive
• Kleine Studien haben prognostischen Wert der
•
•
Responderrate gezeigt.
Die PROSPECT Studie war aber negativ. Kein
einziger Echoparameter war aussagekräftig.
Probleme: Lernkurve, tlw. „veraltete Parameter“.
Neuere Methoden (real 3D, speckle track
imaging etc) müssen in randomisierten Studien
evaluiert werden.
130ms
Sondenlokalisation-Lateral vs.
anterior
• 30 patients
• LV Stimulation lateral free wall or anterior
Butter Circulation 2001;104:3026
COMPANION
• 1212 Patienten
• LV lead placement
12% unsuccessful
in CRT-P and 8% in
CRT D
Saxon, JCE 2008;1-5
COMPANION
Saxon, JCE 2008;1-5
Distribution of site of latest activation
Ypenburg JACC 2008;52:1402-9
Ypenburg JACC 2008;52:1402-9
Jeroen J. Bax JACC Vol. 53, No. 21, 2009
Integration von HI Therapie und
optimaler Gerätefunktion
Weitere Indikationen
• PM- Aufrüstung
• Schmaler Kammerkomplex
• NYHA II
• AF
Schrittmacherpatienten
Ng PACE 2007;30:193-198
CRT –Aufrüstung
• N=38
Laurenzi PACE 2007;30:1096
SchrittmacherpatientenESC Guidelines 2007
• Patienten mit konventionellen
Schrittmachern, welche die Kriterien für
ein CRT System erfüllen, sollten ein
Upgrade erhalten (Konsensusstatement)
• AHA/ACC 2008
Klasse IIa Indikation
CRT und schmaler QRS Komplex
• Breiter QRS nur in ca 25% der HF Patienten
• Dyssynchronie in 43% der HF Patienten mit
•
schmalem QRS
ESC Guidelines
In spite of positive positive results of
observational studies …the real value of
mechanical criterias has to be determined in
randomized trial. This is particularly true for the
so called narrow QRS
CRT and Narrow QRS
YU Jacc 2006;48:2251-7
Narrow QRS Meta-analyse
LVEF
6min Walk
NYHA
Jeevanantham
Cardiol J 2008
REThinQ
• 172 Patienten mit QRS
<130 ms
• Negativ hinsichtlich
peak Oxygen
consumption, EF oder
LVEF volumes
Beshai NEJM 2007
Langzeitbeobachtung bei Patienten
mit schmalem QRS und CRT
• 376 Patienten schmaler QRS n=45, breiter
QRS n= 331
• 28 Mo f.u., prospektiv, longitudinal
• Beide Gruppen hoch signifikante
Verbesserung im 6 MWT, NYHA und LVED
(p<0.0001 in beiden Gruppen)
• Mortalität niedriger in der Gruppe mit
schmalem Kammerkomplex (p=0.04)
Gasparini PACE 2007;30:S34
NYHA II ESC Guidelines 2007
• Contak CD und Miracle ICD haben eine signifikantes
•
reverse remodelling zeigen können, aber weniger
ausgeprägt als bei Patienten mit NYHA III-IV
These preliminary observation suggest that CRT has a
favourable outcome of patients with less advanced CHF.
This issue needs to be further exmined by large
randomized trials. No recommendations can be made at
this time regarding this specific situations.
NYHA II
• Rationale:
• Ziele der Behandlung von Patienten im
Stadium NYHA II ist:
1) Prävention der Progression der HI
2) Reduktion von SCD
NYHAII
Ng PACE 2007;30:193-198
ESC 2008 REVERSE study
presented by C. Linde
• Erste randomisierte Studie
• 610 Patients with NYHA I oder II QRS>120
•
•
LVEF<40% (mean 27%)
12 Monate kein Unterschied hinsichtlich
primary endpoint (all cause mortality HF
hospitalisation, worsened NYHA class)
In dieser Patientengruppe scheint längeres
F.U. nötig um positive Effekte zu sehen,
daher 24 Monate F.U. interessant
REVERSE
Linde JACC 2008
REVERSE
REVERSE European
• 262 Patienten (CRT on n=180; CRT off n=82)
• Primärer Endpunkt: Clinical composite response
(all cause mortality, HF Hosp, crossover due to
worsening HF, NYHA):
improved/unchanged/worsened
• 24 Monate Follow up
• Improved/unchanged 66% CRT off vs 81%
CRT on;worsened 34% vs 13% (p<0.01)
REVERSE European
Madit CRT
1820 Patienten
EF<30%
QRS>130ms
NYHA I oder II
ICD vs ICD-CRT
Moss NEJM 2009
MADIT CRT
Moss NEJM 2009
HF und AF, die „Zwillingepidemie“
• HF und AF kommen sehr häufig gemeinsam vor
• Beide sind assoziiert mit:
– erhöhter Mortalität
– vermehrten Hospitalisationen
– verminderter Leistungsfähigkeit und Lebenqualität
– Hohen Kosten
• Auftreten von AF bei HF verschlechtert
Prognose
CRT in AF Patienten
• Die großen randomisierten Studien
wurden fast ausschließlich Patienten mit
SR eingeschlossen. Nur 2% der Patienten
hatten AF. Große randomisierte Studien
werden daher gefordert.
AF und CRT: warum ein Problem?
• Man nimmt an, dass ein nahezu 100%
•
•
Stimulation notwendig ist um einen optimale
CRT Erfolg zu erzielen.
AF Patients haben natürlich keine AV
Synchronizität, so dass ein koordinierte AV
Stimulation und Optimierung des AV delays
unmöglich ist.
AF Patienten haben oft konsistent oder
intermittierend hohe ventriculäre Frequenzen –
kann notwendig sein höher als gewünscht zu
stimulieren.
Mortalität bei AF während CRT
• HF Patienten, die ein AF entwickeln, haben
schlechtere Prognose als jene im SR.
• CRT reduziert all Gesamtmortalität
unabhängig vom neu aufgetretenen AF.
Hoppe J Interv Card Electrophsiol 2007;18:225
Ständige CRT in AF Patientenwirklich wahr??
• 19 Patienten mit permanenten AF
• Alle patients erhielten Digoxin, ß-blockers und
•
amiodarone zur Frequenzkontrolle
Geräteabfrage: > 90% BiV pacing
Holter monitoring:
• Nur 47% hatten effektive Stimulation
• Der Rest hatte Fusionsschläge
• Langzeitresponder hatten signifikant mehr
vollstimulierte Schlägen (86.4 vs 66.8%; p=0.03)
AV Knoten Ablation
114 Pts. mit permanenten AF and AV-Knoten ablation
48 Pts. mit permanenten AF, medikamentöse Therapie
511 Patienten mit SR
SR und AF zeigten eine signifikante Verbesserung in allen
untersuchten Parametern. In der AF Gruppe zeigten jedoch nur
die Pat. mit AV Knoten Ablation einen Anstieg der EF, reverses
remodelling und verbesserter Belastungstoleranz.
CRT in AF Patienten
Gasparini JACC 2006;48:734-43
AV-Knoten Ablation und Mortalität
• Mortalitätsrate vergleichbar in Patienten
mi AF und SR. IN AF Patienten allerdings
nur bei jenen mit AV Knotenablation.
AV-Knoten Ablation und AF II
• 100 Patienten
• Gleiche Resultat in AF-Patienten mit und
ohne AV Knoten Ablation verglichen mit SR
AVN Ablation ist nicht notwendig für CRT
Langzeitbeobachtung
• Nach 6.8 Jahren kein Unterschied
hinsichtich Morbidität und Mortalität bei
Patienten mit AF und SR.
• Gleiche Verbesserung hinsichtlich NYHA
Klasse, 6 min walking distance und QoL.
Khadjool Heart 2008;94:879-883.
• Patienten mit AF profitieren von CRT. Die
Patienten die keine adäquate
Rhythmuskontrolle und dadurch keine
100% Stimulation erreichen sollten einer
AV Knoten Ablation zugeführt werden.
• Prinzipiell auch AF Ablation zu überlegen.
Randomisierte Studien nötig.
Zusammenfassung
• Die kardiale Resynchronisationstherapie :
– senkt die Morbidität und Mortalität
– führt zu verbesserter Kardiovaskulärer Funktion
– verbessert die Symptomatik
• Trotz bewiesener Effektivität sind Patienten dzt.
•
•
schwer unterversorgt mit CRTs.
Versuch die Nonresponderrate zu senken durch
Analyse der mechanischen Dyssynchronie. Gibt aber
keinen einzelnen Parameter. In den Guidelines nach
wie vor nicht enthalten
ESC 2008
– Echo best used for dyssynchrony
– MRI best used for scar identification
– CT starting to be used for venous anatomy
Zusammenfassung II
• Optimale Therapie im f.u. und enge
Zusammenarbeit zwischen
Herzinsuffizienzambulanz und PM
Ambulanz unerläßlich
• PM und AF Patienten (+ABl) profitieren
von CRT
• NYHA II Patienten sollten neu evaluiert
werden nach Reverse und MADIT CRT (
Progressionsverhinderung)