戦う研修医のための カンファ

『頭痛』と戦う！

～“緊急性の高い頭痛”にプラスαしてみよう～

頭痛の国際分類 一次性頭痛 （頭痛もちの頭痛） １．片頭痛（ずきんずきんタイプの頭痛） ２．緊張型頭痛（頭重タイプの頭痛） ３．群発頭痛（片目の激痛発作） ４．その他（スポーツをしたときの頭痛など） 二次性頭痛 外科的二次性頭痛 (主として脳神経外科的治療の対象となる頭痛) ５．頭部外傷による頭痛 ６．血管障害による頭痛（くも膜下出血などによる頭痛） ７．脳腫瘍など頭蓋内疾患による頭痛 内科的二次性頭痛 (主として内科的治療の対象となる頭痛) ８．物質またはその離脱による頭痛（二日酔いの頭痛など。薬物乱用頭痛もここに分類） ９．感染症による頭痛（かぜの頭痛など） 10．ホメオスターシスの障害による頭痛（高血圧による頭痛など） その他の二次性頭痛 11．眼・耳・鼻、口腔疾患による頭痛 12．精神疾患による頭痛 第3部:神経痛と顔面痛 13. 神経痛と顔面痛 14. どれにも該当しない頭痛

部位 性質 誘因 随伴症状 一次性頭痛の分類 片頭痛 片側性（60～70％） 両側性（30％） 拍動性 アルコール・チョコレート 赤ワインなど 嘔気・嘔吐，暛明 前駆症状（閃輝暗点など） 緊張型頭痛 両側性 圧迫感・絞扼感 心理的ストレス なし 群発頭痛 必ず片側性 眼やこめかみの周囲 激痛・爆発痛 タバコ・アルコールなど 眼球結膜の充血 流涙・鼻汁・発汗など 片頭痛 緊張型頭痛

片頭痛

• 思春期発症が多いが、あらゆる年齢に起こる • 女性の方が男性より約4倍多い • 全ての再発性頭痛症候群の中で最も重度の 痛みを生じる • 前兆の性質が特徴的であり、詳細な問診を 必要とする • 約50％が非拍動性頭痛をもつ • 約40％は両側性の頭痛である

片頭痛の前兆の性質 前兆のタイプ ジグザグ 星または瞬き 暗点 半盲 感覚性前兆 失語 運動性前兆 前兆の持続時間 ＜30分 30～60分 ＞60分 頻度（％） 56 83 40 7 20 11 4 頻度（％） 70 18 7

基準 吐き気 光過敏 音過敏 身体活動による増悪 片側性 拍動性 チョコレートで誘発 チーズで誘発

片頭痛の症状の特性

感度 82％ 79％ 67％ 81％ 66％ 76％ 22％ 38％ 特異度 96％ 87％ 87％ 78％ 78％ 77％ 95％ 92％ LR＋ 23.2

6.0

5.2

3.7

3.1

3.3

4.6

4.9

LR－ 0.19

0.24

0.38

0.24

0.43

0.32

0.82

0.68

片頭痛の問診“POUND”

• Pulsating(拍動性) • hOurs(4～72時間) • Unilateral(片側性) • Nausea(吐き気) • Disabling(何もする気が起こらなくなる) 4項目以上⇒片頭痛の可能性が極めて高い 2項目以上⇒片頭痛の可能性が低い

片頭痛の治療原則 • 睡眠 • ストレス • 食事 • くすり • その他

片頭痛の急性期治療

日本神経学会 慢性頭痛治療ガイドライン（臨床神経 42; 330-360, 2002） • Group 1（確実な有効性） トリプタン系製剤 アセトアミノフェン＋アスピリン、アスピリン、イブプロフェン • Group 2（ほぼ確実） クロルプロマジン（静注）、ナプロキセン • Group 3（不確実） エルゴタミン、アセトアミノフェン、メトクロプラミド • Group 4（無効） • Group 5（不明）

各トリプタンの特徴

• レルパックス ： 確実な効果、半減期の長さ（再発しにくい） • イミグラン ： 即効性、ペインフリー効果 • マクサルト ： 味、立ち上がりの早さ、飲みやすさ • ゾーミッグ ： 携帯のしやすさ、立ち上がりの早さ

予防が必要な場合 • 片頭痛発作の頻度が多い • 頓用薬無効 • 急性期治療薬が使用できない • 急性期治療薬の頻用

緊張型頭痛

• 一般的に月に数回生じ、両側性の絞められ るような痛みと表現される • 持続時間は30分から7日間とバラバラ • 吐き気や嘔吐などの前兆はない • 通常の活動では増悪しない • より頻回の緊張型頭痛に侵されている人は、 頭痛の無い群と比べ、より高いストレス認識 レベルとより低い疼痛閾値をもつ • 活動に支障を来たすことはめったにない

緊張型頭痛の治療 • 適度な運動 • ストレス対策 • 姿勢のチェック・矯正 • 寝具に注意 • 薬物療法

緊張型頭痛に有効とされる薬

• エビデンスレベルA（高い効果） NSAIDS • エビデンスレベルB（ある程度有効） 抗うつ薬（アミトリプチリン、ミアンセリン、マプ ロチリン） • エビデンスレベルB/C（あまり効果なし） チザニジン、エチゾラム

見逃せない“5 headache”

脳血管疾患 脳内感染症

生命の危険性あり！

脳腫瘍 緑内障 側頭動脈炎

失明の可能性あり！

頭痛に重要な3つの質問

増悪！突発！最悪！

• 以上の質問に対してすべて「いいえ」 で答えた場合、危険な頭痛（脳血管 障害、脳腫瘍、髄膜炎）はほぼ100% 否定できる！ Basugi A, Ikusaka M, Mikasa G, et al. Usefulness of three simple questions to detect red flag headaches in outpatient settings. Japanese Jounal of Headache 2006; 33: 30-3. より

くも膜下出血

• 主にWillis動脈輪の嚢状動脈瘤の破裂により 起こる（約80％） • 1cm以上の動脈瘤の破裂率は0.5%／年 • 破裂の大多数は40～65歳の患者に生じる • SAHの死亡率は約50％ • 「頭痛＋発熱＋項部硬直」といった髄膜炎様 の症状を呈することがある • Typical is atypical／Atypical is typical

こいつは恐い！『警告頭痛』

• 10～50％に、SAHに先行する数週間に警告ま たは見張り頭痛があるといわれている • 要注意はsentinel bleeding！ • この頭痛は通常SAHのような雷鳴頭痛と同種 であるが、24時間以内に消失する • 警告頭痛がある患者の約50％が、その頭痛の 時点で実際に医療機関を受診 している

エビデンスを組み合わせてみましょう

• SAHはERの頭痛患者のうち1～4％を占める • ERの頭痛患者のうち『人生最悪の頭痛』を訴 える患者の12%、『人生最悪の頭痛』＋『神経 症状あり』の患者の25%にSAHを認める • 典型的な症状が揃うことは少ない （頭痛90％、 項部硬直74％、意識障害60％、昏睡27％） • 頭部CTの感度は時間とともに低下する • 髄液中の赤血球やキサントクロミーの検査は、 血管造影に次いで最も正確な診断法である

髄膜炎の身体所見

感度％ 発熱 85 〔髄膜炎の診断における身体所見の感度〕 項部硬直 70 意識障害 67 古典的 三徴 46 神経学的 巣症状 23 皮疹 22 Jolt accent -uation test 97 Kernigサイン Brudzinskiサイン 項部硬直 〔髄膜炎の重症度別身体所見〕 軽症～重症全例 (CSF-WBC≧6) 感度 特異度 5％ 5％ 30％ 95％ 95％ 68％ 中等度以上 (CSF-WBC≧100) 感度 特異度 9％ 9％ 52％ 96％ 96％ 71％ 重症 (CSF-WBC≧1,000) 感度 特異度 0％ 25％ 100％ 95％ 96％ 70％

側頭動脈炎

• 大動脈弓部（特に外頸動脈）など中～大血管 の炎症性疾患である • 50歳以上、白人、男性：女性＝1：2～3 • 頭痛の他、発熱、貧血（慢性炎症パターン）、 疲労感、体重減少など漠然とした症状を呈す ることが多い • 特徴的な症状として顎跛行と失明がある • リウマチ性多発筋痛症の15％に側頭動脈炎 が、側頭動脈炎の60％にリウマチ性多発筋痛 症がある

側頭動脈炎の症状／徴候の尤度比

顎跛行 症状／徴候 複視 数珠状の側頭動脈 拡張した側頭動脈 側頭動脈の脈拍消失 側頭動脈の圧痛 側頭動脈のあらゆる異常 滑膜炎 LR＋ 4.2

3.4

4.6

4.3

2.7

2.6

2.0

0.41

LR－ 0.72

0.95

0.93

0.67

0.71

0.82

0.53

1.1

エビデンスを組み合わせてみましょう

• ESRは側頭動脈炎の除外に有用 （感度96％） ・ESR異常：LR＋1.1、LR－0.2

・ESR＞50mm／時：LR＋1.2、LR－0.35

・ESR＞100mm／時：LR＋1.9、LR－0.8

• 側頭動脈超音波が行われることもあるが、生 検を回避できるほどの特異度はない • 診断のゴールドスタンダードは側頭動脈生検 • 側頭動脈生検の感度85％、特異度100％（LR ＋∞、LR－0.15）

その他の注意点

（頭痛のred flag ） ◆今までの頭痛と根本的に違う，進展する。 初めて の、また は 最強 の頭痛 ◆ 急激発症 の頭痛（5分以内に最強点に達する超急性のも の。睡眠から目覚めてしまうものも含む） ◆ 全身症状（発熱、るいそう、痙攣） ◆ 神経局在所見を１時間以上伴う頭痛 ◆ 5歳未満、50歳以上の初めての頭痛 ◆癌を持つ患者、免疫不全患者、妊婦の初めての頭痛 ◆ 意識障害や意識消失を伴う 頭痛 ◆ 運動、性行為、バルサルバ法により誘発 された頭痛 ◆最近の頭部外傷