Transcript Основе превенције КВБ

OSNOVE PREVENCIJE
KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
Prof dr Mirjana Šumarac-Dumanović
Primarna i sekundarna prevencija
KVB

Primordijalna prevencija
– Prevencija nastanka faktora rizika

Primarna prevencija
– Preventivne mere u pacijenata bez dijagnoze KVB, ali sa faktorima rizika

Sekundarna prevencija
– preventivne mere u u pacijenata sa dijagnozom KVB

Diabetes mellitus = dijagnozi KVB
3 tipa intervencija

1. Terapijske intervencije za sekundarnu prevenciju za pacijente sa
poznatom KVB (farmakološke intervencije)

2. Identifikacija visoko-rizičnih osoba za primarnu prevenciju preko
masovnih screeninga ili pojedinačnih slučajeva (lipidni profil, KP..)

3. Opšte preporuke koje se šire u populaciji za primarnu prevenciju
(preporuke o dijeti i fizičkoj aktivnosti)

* Implementacija zahteva praktičan sistematski pristup usmeren ka
prioritetnim intervencijama i raspoloživim resursima
Uvod

Framingham Heart Study je donela modernoj medicni
termin “Risk Factor”-Kannel et al 1961

Faktor rizika-parametar koji može da prediktuje budući
KV dogadjaj
4 kategorije faktora rizika

–
–
–
–
Faktori nepromenjljivi-predispozicija
Rizici koji su promenjljivi
Metabolički faktori rizika
Markeri bolesti
4 tipa faktora rizika

Faktori nepromenjljivi-predispozicija
– Starost, pol, porodična anamneza za KVB, genetika

Rizici koji su promenjljivi
– Pušenje, aterogena dijeta, unos alkohola, sedenterni način života

Metabolički faktori rizika
– Dislipidemia, hipertenzija, DM, metabolički sindrom

Markeri bolesti
– Kalcijum skor, nalaz na kateterizaciji, rezultati stres testa,
hipertrofija LK, anamneza o vaskularnoj bolesti, inflamatorni
status
Troškovi i isplativost
preventivnih intervencija

Common currency used to compare interventions
– QALY-Quality Adjusted Life Year
• Long term-very significant
• Short term-less significant

QALY<$40,000 comparable to other chronic interventions
– Hemodialysis
– HTN management

QALY<$20,000 considered highly effective strategies

QALY>$40,000 very expensive, difficult societal
acceptance
4 klase intervencija na rizicima

Klasa 1 (dokazano da smanjuje rizik za KVB)
–
–
–
–

Pušenje cigareta
LDL holesterol
Visoko masna/holesterol dijeta
HTA
Klasa 2 (verovatno da smanjuje rizik za KVB)
–
–
–
–
–
–
DM
Fizička inaktivnost
HDL
Trigliceridi, male guste LDL čestice
Gojaznost
Post menopauzalni status
Klase intervencija na rizicima

Klasa 3 (može da smanji rizik za KVB)
– Psihosocijalni faktori
– Lp(a)
– Homocistein
– Oksidativni stres
– Alkoholna abstinencija

Klasa 4 (rizik udružen sa KVB, rizik ne može da se
modifikuje)
– Starost
– Nizak socioekonomski status
– Porodična anamneza o rano nastaloj KVB
Framingham Risk Algorithms

Služi za procenu 10-godišnju procenu rizika za KVB

Primenjljiv na osobe različitih uzrasta sa i bez KVB

Različite verzije:
– Wilson 1998 uključuje LDL-C ali samo godine 30-74
– NCEP III 2001 ver. Ima širi rapon ali ne uključuje
diabetes
– D’Agastino 2001 ver. uključuje diabetes

Primenjljiv na različite etičke grupe
Faktori rizika za KVB
Ograničenja Framingham Risk Score

Porodična anamneza nije uključena u Framingham Risk
Estimate

Starost i pol su predominantni faktori rizika

Doživotna procena rizika može biti relevantnija od 10
godišnje procene

Vodiči potenciraju redukciju koronarnih dogadjaja pre
nego prevenciju atheroskleroze
Vardya, et al, Amer J Card 2007
Prekid pušenja – Klasa 1

Prevalenca
– Povećana u prvoj polovini 20-tog veka i smanjuje se od 1963

Prevalenca po polu
– Muškarci 25%
– Žene 21%

Prevalenca
– Veća u onih sa manjim obrazovanjem
– Veća u onih sa manjim prihodima
Prekid pušenja - incidenca

Pušenje duplira incidencu KVB i povećava
mortalitet od KVB za 50%

Rizik se povećava sa brojem popušenih cigareta i
godinama starosti

Pušenje uzrokuje 440,000 naprasnih smrti u USA
godišnje, 6 miliona izgubljenih godina života

Pušenje se povećava u zemljama u razvoju
Prekid pušenja - koristi

Pušači koji prekinu pušenje redukuju rizik za 50%
(uglavnom već u prvih nekoliko meseci)

Nakon prekida, rizik se se približava bazalnom u
toku 5-15 godina

Prekid pušenja je veoma isplativ
– Programi koštaju manje nego nastavak pušenja
– $1100-$4500 po QALY

Često je potrebno ponavaljati intervencije
Prekid pušenja - tretman

Savetovanje i bihevioralne terapije (6-18% efikasne)
– Rešavanje problema i osposobljavanje
– Socijalna podrška u okviru lečenja
– Socijalna podrška van lečenja

Farmakološke terapije (20-40% efikasne)
– Bupropion
– Suplementi nikotina
• Žvakaće gume
• Patchovi
• Nazalni sprejovi


Smenjivanje pušenja nije prihvatljiva terapija
Vreme kada se javi KV problem je pravo vreme za
intervenciju
Hipertenzija - Klasa 1

Prevalenca
– Povećava se s godinama (9% u uzrastu 19-24 godina, 75 % u
uzrastu>75 godina)
– Muškarci>Žena

Udruženi rizici
– Linearna veza KV rizika i KP
– Povećanje od 20mmHg SKP ili 10mmHg DKP duplira rizik od
KVB

Korist od intervencije
– Mnogi randomizovani trajali potvrdjuju protektivni efekat lečenja
blage do umerene HTA
– 10mmHg smanjenje u SKP, koje se održava 10 godina, sprečava 1
KV smrt u 10 lečenih osoba
Hipertenzija - Lečenje

Lečenje po vodičima
– Rutinski screening KP u svih odraslih
– 7 Ciljeva
• 140/90 za one pacijente sa nižim rizicima
• 130/80 za one sa KVB, DM ili bubrežnim
oboljenjima
• Svi pacijenti sa KP >120/80 treba da modifikuju
svoj životni stil

Indikacije za posebne klase antihipertenzivnih lekova
•
•
•
•
•
•
HSI-Diuretici, BB, ACE-I, ARB, CCB, AA
MI-BB, ACE-I, AA
Visok KV rizik -Diuretici, BB, ACE-I, CCB
DM-Diuretici, BB, ACE-I, ARB, CCB
Bubrežni bolesnici-ARB, CCB
PAB-Diuretic, ACE-I
Hipertenzija - izazovi i troškovi

Izazovi
– HTA se povećava u zemljama u razvoju
– 40% onih sa HTA ne znaju da imaju bolest
– 1/3 pacijenata koji se leče ne dostižu ciljne vrednosti

Kost-efektivnost ( isplativnost) –detekcija i lečenje HTA je
veoma isplativo
Hiperholesterolemija – Klasa 1

Prevalenca
– Nivoi holesterola se u USA smanjuju od 1960-tih
– 1/2 of Amerikanaca imaju holesterol level >5.2 mmol/l
– 18% ima holesterol >6.2 mmol/l

Udruženi rizik
• 10% povećanja u ukupnom holesterolu je udruženo sa 20-30%
povećanim rizikom za KVB
• Povećanje u ranom uzrastu je uduženo sa povećanjem rizika
Hiperholesterolemija – korist
intervencije

Jasna korist lečenja je pokazana u mnogim
studijama
– Pacijenti sa dokazanom KB
– Pacijenti sa KB, vasularnom bolesti ili DM sa prosečnim nivoima
holesterola
– Stariji pacijenti sa rizikom za KB
– Pacijenti posle IM ili CABG
– Pacijenti sa nekoliko faktora rizika za KB
• Velika meta-analiza o terapiji statinima (31,000 pacijenata)
– Trajanje 5.4 godina
– Prosečna redukcija od 20% u ukupnom holesterolu, 28% u LDL, i 13 %
u placebu
– Redukcija rizika 31% u KVB, 21% od ukupnog mortaliteta

Dugotrajna komplijansa je važna za uspešnu
intervenciju
Hiperholesterolemija isplativost

Isplativost nefarmakoloških intervencija nije jasna

Farmakološka intervencija je jasno isplativa u
sekundarnoj prevenciji
– 4-S studija -$5,400/QALY za muškarce,
$10,500/QALY za žene
– U primarnoj prevenciji statini nisu dostigli nivo
isplativosti u mnogim studijama
– Sve kalkulacije su visosko senzitivne na koštanje
lekova
– Očekuje se pad cena u budućnosti
Hiperholesterolemija - tretman



Svi pacijenti sa KVB treba da budu ispitani
U primarnoj prevenciji, godine za screening su kontraverzne (20-45
godina)
NCEP (National Cholesterol Education Program)/ATP(Adult
Treatment Panel)
– ATPIII-Različiti targeti na bazi kalkulacija Framingham risk score
• Postojeća KVB (DM ili PVB)-LDL <2.6 mmol/l
• Bez KVB
– <2 faktora rizika :LDL<3.4 mmol/l
– Pacijenti sa niskim rizikom :LDL<4.1 mmol/l

Preporuke za dijetu
–
–
–
–

25-35% masnoća (<7% zasićenih)
Kompleksni UH, 50-60% cal
Proteini 15% cal
Dijetna vlakna
Fizička aktivnost
Hiperholesterolemija - tretman

Korisnost statina sem snižavanja lipida
–
–
–
–

Anti-proliferativni efekti
Anti-oksidantni efekti
Efekti na stabilizaciju plaka
Promene u lipidnom sadržaju plaka
Novi NCEP vodiči-”Lower is better”
– LDL cilj <1.8mmol/l (KVB ili ekvivalent)
– LDL cilj <2.6 mol/l (>2 faktora rizika)
– Izgleda da ne postoji prag ispod kog i dalje sniženje LDL nema
efekta na smanjenje rizika
HDL i trigliceridi - Klasa 1


Nizak HDL i visoki trigliceridi teže da se javljaju zajedno i
mogu se javiti i bez povećanog LDL-a
Udruženi rizik
– HDL-nezavisan faktor rizika, 0.025 mmol/l smanjenja uzrokuje 3-4%
povećanja u KV riziku
– LDL/HDL odnos je visoko prediktivan, 1U smanjenja redukuje rizik za
50%

Korist intervencije
– Fibrati: 22% redukcije rizika u bolesnika sa HDL većim od 1.03 mmol/l
– Niacin terapija

Preporuke
– Lipidni profil kompletan našte
– Dijeta i fizička aktivnost u primarnoj prevenciji
– Farmakološka terapija u sekundarnoj prevenciji
Antiagregacioni agensi –
sekundarna prevencija, Klasa 1

ASA u postojećoj KVB redukuje rizik za novi KV
dogadjaj za 25%

Kada nije kontraindikovano ASA treba da se koristi u
većine pacijenata

Clopidigril i ticlopidine treba razmotriti u onih koji ne
tolerišu ili su alergični na ASA

Troškovi
– ASA $11,000/QALY
– Clopidigril $130,000/QALY
Antiagregacioni agensi –
primarna prevencija

5 velikih preventivnih studija sa niskom dozom ASA
– Meta-analiza-mala korist u muškaraca
– Oprez od hemoragijskog moždanog udara
– Podaci u žena limitirani

“Breakpoint”
– Koristiti niske doze ASA ako je 10-godišnji rizik za KVB >6% u
muškaraca
– Women’s Health Study u korist u primarnoj prevenciji u žena
ASA Not Routinely Recommended for
1⁰ Prevention for CVD Among Patients
with DM
Insufficient evidence to support use of
ASA for primary prevention
2013
Risk of bleeding
CVD protection
Beta-blokatori - Klasa 1

Mnoge studije su pokazale dugotrajnu efikasnost BB posle
IM u redukciji mortaliteta
– oko 25% redukcije na duge staze




Mnoge studije su takodje redukciju u ponavljanju KV
dogadjaja
Veća efikasnost BB sa povećanjem beta-blokade
procenjeno smanjenjen srčane frekvencije
BB efikasni u srčanoj insuficijenciji, posebno carvedilol
BB su visoko “cost-effectivni” ($11,000/QALY)
ACE-I i ARB - Klasa 1

Korist od ACE-I je ogromna posle IM
– 7% redukcije mortaliteta u 30 dana sa normalnom LVEF
– 26% redukcije mortaliteta u 30 dana sa niskom LVEF

HOPE Trial pokazao 22% redukcije u velikim kliničkim dogadjajima u
pacijenata sa niskim rizikom bez KVB, DM ili HSI

CHARM-Use of candesartin in patients with CHF prevents
–
–
–
1 death per 63 patients treated
1 hospitalization per 23 patients treated
1 new case of DM per 71 patients treated
Diabetes mellitus i metabolički
sindrom - Klasa 2

Prevalenca
–
–
–
–

6% US populacije
90% DM je Tip 2
1/3 osoba sa DM nisu svesni njenog prisustva
Incidenca se povećava sa povećanjem BMI
Udruženi rizik
– Veoma snažan faktor rizika za KVB
– KVB su uzrok 69% smrti u pacijenata sa DM
– 7-8 puta je veći rizik za KVB u poredjenju sa populacijom bez DM
Intra-abdominal (Visceral) Fat
The dangerous inner fat!
Front
Visceral AT
Subcutaneous AT
Back
Pericardial Fat Predicts CVD Risk
MACE patient (CABG): 58-year-old woman with BMI 32.8 and CCS
= 0, PFV = 187 cm3 and TFV 315 cm3
After adjustment for Framingham risk score (FRS), CCS, and body mass
index, PFV and TFV were significantly associated with MACE (odds ratio
[OR]: 1.74, 95% confidence interval [CI]: 1.03 to 2.95 for each doubling of
PFV; OR: 1.78, 95% CI: 1.01 to 3.14 for TFV).
Cheng et al. JACC Img 2010;3:352-60
Age-adjusted prevalence of obesity in adults 20–74 years
of age, by sex and survey year
(NHES: 1960–1962; NHANES: 1971–1975, 1976–1980,
1988–1994, 1999-2002 and 2003-2006).
.
40
35
30
Percent of Population
34.0
33.1
28.1
26.0
25
20.6
20
15.7
15
10.7
12.2
16.8
17.1
12.8
10
5
0
Men
1960-62
1971-75
Women
1976-80
1988-94
1999-2002
2003-06
35.2
Gojaznost - Klasa 2


Prevalenca-2/3 US populacije ima BMI>25, znači
predgojazni ili gojazni
Rana gojaznost se smatra snažnim markerom KV rizika
– Da li je višak TT nezavisan faktor KV rizika je nejasno i malo
verovatno zbog brojnih metaboličkih poremećaja udruženih sa
gojaznošću



Abdominalna gojaznost je udružena sa većim rizikom
(obim struka veći od 88 cm u žena i 102cm u muškaraca)
Malo je randomizovanih studija o korisnosti samo
redukcije TT kao izolovane intervencije na smanjenje KV
rizika
Medjutim, čak i umeren gubitak u TT ( 5-10%) popravlja
lipide, kontrolu glikemije, KP, sleep apneju
Gojaznost - Klasa 2




Malo je konsenzusa o idealnom pristupu redukciji telesne
težine
Stepen neuspeha je veoma veliki
Podaci o korisnosti ???
Multifaktorijalni pristup izgleda da je najefikasniji
–
–
–
–
–

Dijetetsko savetovanje
Behavioralne modifikacije
Povećana fizička aktivnost
Psihosocijalna podrška
Farmakološka terapija i barijatrijska hirurgija
Preporuke za intervenciju
– Svi pacijenti sa BMI>30
– KV pacijenti sa >2 faktora rizika sa BMI>25
Fizička neaktivnost - Klasa 2

Prevalenca
– 75% Amerikanaca se ne pridržava ovih preporuka o 30 min
fizičke aktinosti
– 1/3 nema nikakvu fizičku aktivnost
– Smanjenje fizičke aktivnosti drastično u padu u dece

Podaci iz 40 observacionih studija pokazuju inverznu
povezanost fizičke aktivnosti i ukupnog mortaliteta

Potrošnja 1000kcal/nedeljno smanjuje ukupni mortalitet
za 30%

KV rizik u sedentarnih osoba duplo veći nego u fizički
aktivnih kada se koriguje za ostale KV faktore rizika
Fizička aktivnost - Klasa 2

Aktivnost predstavlja brza šetnja

Redukcija mortaliteta je korisna i u starijih

Vežabanje redukuje rizik od moždanog udara i pojave DM

Medjutim, nema velikih randomizovanih studija o uticaju fizičke
aktivnosti u primarnoj prevenciji
U sekundarnoj prevenciji redovne fizičke aktivnosti redukuju
mortalitet za 25%
Vežabanje ima jasne korisne efekte na druge KV faktore rizika
(povećanje HDL, smanjenje LDL, sniženje KP, povećanje insulinske
senzitivnosti)



Preporuke: 30-60 minuta umerene aktivnosti većinu dana u nedelji
(primarna i sekundarna prevencija)
Antikoagulansi - Klasa 2

Uloga je nedovoljno dokazana zbog nekonzistetnih rezultata
randomizovanih studija

U meta-analizama, visoko i umereno intenzivni antikoagulatni
redukuju IM i šlog, ali povećavaju komplikacije-krvarenja

Antikoagulacija manjeg intenziteta nema posebno veću korist od ASA
Postmenopauzalna primena
estrogena - Klasa 3



Pre 45 godine, KVB su retke u žena
Posle 60 godina KVB je vodeći uzrok smrti
Razlika u KVB je sve manja izmedju žena i muškaraca posle
menopauze ( i ovarijektomije)

Posle menopauze, LDL raste, HDL pada, insulinska resistencija se
povećava, vaskularna funkcija se smanjuje i postoje štetne promene u
koagulaciji

Psihosocijalni efekti mogu da budu udruženi i sa kardioprotektivnim
efektima
Postmenopauzalna primena
estrogena - Klasa 3

Meta-analize 40 kohortnih studija sugeriše 50% redukciju
u KV riziku i u primarnoj i sekundarnoj prevenciji

Podaci 7 randomizovanih studija ne podržavaju korisnost
od HRT čak pokazuju i porast KV rizika

HERS Trial (sekundana prevencija)-nema KV koristi

Hormonska terapija se više ne savetuje u prevenciji KVB
Psihosocijalni faktori - Klasa 3

Depresija, hronično nezadovoljstvo, socijalna izolacija, nedostatak
socijalne podrške su konzistetno povezani sa KVB

Podaci su ograničeni (definicija, intervencije..)

Jedna meta-analiza 37 studija pokazala 29% redukciju u pojavi
rekurentnog IM i 34% u ukupnom mortalitetu uz postizanje redukcije
psihosocijalnih stresora

SADHART i ENRICHD studije, farmakološko lečenje depresije posle
IM, redukuje učestalost drugog IM, srčanu insuficijenciju, rekurentnu
anginu i mortalitet od KVB
Dijetetski faktori - Klasa 3

Observacione studije sugerišu da brojni dijetetski faktori mogu da povećaju
KV rizik

Ni-Hon-San Study-Japanese imigranata na Havajima i u Kaliforniji

Observacione studije
–
–
–
–
–
–

Dijeta sa puno voća i povrća- smanjuje KV rizik
Puno masti i trans masti u ishrani-povećava KV rizik
Ishrana sa puno prostih šećera -povećava KV rizik
Malo vlakna u ishrani-povećava KV rizik
Ishrana bogata u omega-3 MK smanjuje KV rizik
“Mediteranska dijeta”- smanjuje KV rizik (studija sekundarne prevencije)
Specifična hrana i nutrienti
–
–
Puna zrna, vlakna, riba, riblje ulje, soja proteini, folati, vitamin B6, coenzyme Q10opservacione studije sugerišu manji KV rizik
Vitamin E-u randomizovanim strudijama, malo efekta na KVB, mogući i štetni efekti
Novi biohemijski markeri-Klasa 3

CRP-samo marker koji daje dodatni prognostičku informaciju uz Framingham
risk score

CRP u proceni onih sa intermedijernim rizikom

EBCT-veoma skup

Homocistein prediktuje rizik mada su podaci o efikasnosti terapije neubedljivi
(folat, B6 i B12)

Drugi markeri
–
–
–
–
Lp(a)
Interleukin-6
Phospholipase A2
Faktor V Leiden
Annual CHD Event Rates (in %) by Calcium Score Events by CAC
Categories in Subjects with DM, MetS, or Neither Disease
(Malik and Wong et al., Diabetes Care 2011)
Coronary Heart Disease
4
Annual
CHD
Event
Rate
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
3.5
1.9
1.5
0.4
0.8
0.2
0.1
0
2.1
0.4
1-99
2.2
1.3
DM
MetS
Neither MetS/DM
100-399
400+
Coronary Artery Calcium Score
ACCF/AHA 2010 Guideline: CAC Scoring for CV risk assessment in
asymptomatic adults aged 40 and over with diabetes (Class IIa-B)
Interventni programi na multiple
faktore rizika

Merenje uticaja nekoliko faktora rizika simultano-slično
kliničkoj praksi

WHO Trial (World Health Organization Trial)- Na proceni
redukcije KV rizika sa multi-rizik pristupom

Generalno gledano ovakvi podaci nedostaju
STENO-2: Intensive Group Achieved Targets
Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca
Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
Intensive Group had Improved CV
Outcomes
60
50
Any CV event
NNT = 5
P = 0.007
53 % RRR
Conventional therapy
40
Intensive therapy
30
20
10
0
12
24 36
48 60
Months of Follow-up
72
84
96
RRR= relative risk reduction
Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393
Relativni udeo faktora koji doprinose smrtnosti
zdravstvo
10%
genetika
30%
stil života
40%
socijalni
faktori
okolina
5%
15%
USA, Mc Ginnis 2003