Transcript (Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010

DEPRESIJA I DIJABETES
Pregled zasnovan na izdanju Svetske psihijatrijske asocijacije “Depresija i
dijabetes”
(Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)
Epidemiologija depresije i dijabetesa
• Kod ljudi sa dijabetesom, prevalenca klinički relevantnih
depresivnih simptoma je 31%, a prevalenca simptoma koji
se tiču velike depresije je 11% (Anderson et al., 2001).
• Ljudi sa depresivnim poremećajima imaju 65% veći rizik za
razvoj dijabetesa (Campayo et al., 2010).
• Prognoza i dijabetesa i depresije (u pogledu komplikacija,
otpornosti na tretman i mortaliteta) gora je kada su ove dve
bolesti u komorbiditetu nego kada se javljaju odvojeno.
Iz: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Osobe koje imaju i depresiju i dijabetes imaju veći pad u samoprocenjenom zdravlju nego oni sa
depresijom i bilo kojom drugom hroničnom bolešću (Moussavi et al., Lancet 2007;370:851-858).
Iz: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes.
Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Korišćenje zdravstvene zaštite je značajno izraženije među depresivnim nego nedepresivnim pacijentima koji
imaju dijabetes (podaci SAD 1996.). Iz: Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Troškovi zdravstvene zaštite su značajno viši među depresivnim nego nedepresivnim pacijentima koji imaju
dijabetes (podaci SAD 1996.). Iz: Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Komplikacije depresije i dijabetesa
• Pronađena je prospektivna veza između prethodnih depresivnih
simptoma i javljanja koronarne bolesti kod osoba sa dijabetesom
(Orchard et al., 2003).
• Pronađena je prospektivna veza između depresije i javljanja
retinopatije kod dece sa dijabetesom (Kovacs et al., 1995).
• Depresivni simptomi su učestaliji kod pacijenata sa dijabetesom
koji imaju makro i mikro vaskularne probleme, kao što su
erektilna disfunkcija i dijabetično stopalo, mada kauzalni smer
veze nije jasan (Thomas et al., 2004).
Iz: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Populacija obolelih od dijabetesa
Populacija onih bez dijabetesa
Survival functions in a diabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Survival
Studies functions in a nondiabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Studies
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
ght restrictions may apply.
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
Copyright restrictions may apply.
Pronađena je snažna veza između depresivnih simptoma (procenjenih Skalom depresije Centra
za epidemiološke studije, Center for Epidemiological Studies - Depression Scale, CES-D) i
povećanog mortaliteta kod ljudi sa dijabetesom, ali ne kod onih bez dijabetesa, nakon kontrole
sociodemografskih faktora i faktora vezanih za stil života (Zhang et al., Am. J. Epidemiol.
2005;161:652-660). Iz: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Veza depresija-dijabetes: bihejvioralni faktori
• Depresija je povezana sa redukovanom fizičkom aktivnošću,
koja povećava rizik za gojaznost i, sledstveno, tip 2 dijabetes.
• Depresija je povezana sa slabom brigom o sebi kod dijabetesa
(uključujući uzimanje oralnih medikamenata, dijetetske
modifikacije, vežbanje i praćenje nivoa glikemije).
• Emocionalni problemi povezani sa dijabetesom mogu voditi
razvoju depresije.
Iz: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Veza depresija-dijabetes: biološki faktori
• Depresija je fenotip čitavog raspona poremećaja povezanih sa
stresom koji vode aktivaciji hipotalamo-hipofizno-adrenalne
osovine, disregulaciji autonomnog nervnog sistema i
oslobađanju zapaljenskih citokina, konačno rezultirajući
insulinskom rezistencijom.
• Metaboličko programiranje na genetskom nivou i insuficijentna
ishrana (in utero ili u detinjstvu) mogu predisponirati i dijabetes
i depresiju.
Iz: Ismail K. Unravelling the pathogenesis of the depression-diabetes link. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Praktični problemi komorbiditeta depresija-dijabetes – I
Problem
•
Uticaj
Simptomi depresije i dijabetesa se
preklapaju
Simptomi depresije imitiraju simptome
dijabetesa
•
Pacijant i kliničar mogu da ne budu svesni depresije, i mogu
izmenjen status primarno pripisati pogoršanju samozbrinjavanja
vezanog za dijabetes
•
Depresija može biti povezana sa pojavom ili
pojačanjem telesnih simptoma
•
Pacijent može da oseti nepotpuno razumevanje ili podršku od
svog kliničara tokom pregleda kada telesni ili laboratorijski
rezultati ne odgovaraju subjektivnim tegobama
•
Depresija je najčešće povezana sa
•
poteškoćama vezanim za samozbrinjavanje i
komplijansom kod dijabetesa
•
•
Pacijent može da oseti nemoć da napravi promene, npr. “Ja
znam šta treba da radim a šta ne, ali ipak radim pogrešne stvari a
ne znam zašto!”
Kliničar može da oseti obeshrabrenost vezano za sposobnost
pacijenta da napravi potrebne promene oko samozbrinjavanja
Iz: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Praktični problemi komorbiditeta depresija-dijabetes - II
Problem
Uticaj
•
Osobe sa depresijom mogu pokušati da regulišu
emocije hranom ili supstancama
•
Kliničarevo nerazumevanje postojećih depresivnih simptoma i
pacijentova beznadežnost da reguliše emocionalnu patnju
mogu se doživeti osuđujuće usled stigme i pratećih odgovora
na ovakva ponašanja
•
Stresori koji se mešaju u strategije
samozbrinjavanja i pogoršavaju dijabetes mogu,
takođe, precipitirati ili egzacerbirati depresiju
•
Pacijent i kliničar mogu pripisati loš ishod dijabetesa
oslabljenom samozbrinjavanju usled brzog i zauzetog načina
života, bez shvatanja podmuklog razvoja depresije i njenih
posledica
•
Depresija može smanjiti sposobnost obolelih osoba •
da veruju drugima ili budu zadovoljne zdravstvenom
zaštitom
Depresija je često povezana sa promenama u
obrascima traženja zdravstvene zaštite i pohađanju
zakazanih pregleda
Pacijent može biti u otporu prema zakazivanju i pohađanju
pregleda, traženju podrške od zdravstvenih radnika ili prema
saradnji sa zdravstvenim radnicima tokom pregleda
•
Iz: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Praktični problemi komorbiditeta depresija-dijabetes - III
Problem
•
Uticaj
Depresija može biti povezana sa
lošom kontrolom glikemije nevezano
za ponašanje
•
•
Depresija je često povezana sa
teškoćama ogranizacije zadataka
•
Ono što je ranije lako moglo da se razume trebalo bi da se zapiše, ponovi i da
se proveri da li je pacijent razumeo, dok je u depresiji
•
Depresija vodi pesimističnijem
pogledu na budućnost
•
Može biti potrebno da kliničari pomognu depresivnim pacijentima da podele
zadatke u izvodljive korake koji mogu dati pozitivne ishode u kraćem periodu
(npr. redukcija telesnih simptoma)
•
Depresija je često povezana sa
anksioznošću
•
Kliničari treba da razmotre prisustvo anksioznosti koja povećava pacijentovu
nesigurnost oko donošenja odluka i povećava opšti doživljaj bojazni za
mogućnost uspeha
•
Ovo može voditi beznadežnosti, krivici, gubitku doživljaja moći, ili smanjenom
doživljaju kontrole bolesti i može uticati na motivaciju pacijenta da se
angažuje oko daljih preporuka vezanih za klinički tretman
Kliničari koji ne posumnjaju na depresiju mogu nenamerno kriviti pacijenta za
situaciju nad kojom on sada ima malo kontrole
Iz: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Studije efikasnosti psihoterapija za depresiju i dijabetes
Studija
Intervencije
Ishod
Lustman et al., 1998
Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT) plus edukacija o
dijabetesu naspram samo edukacije o dijabetesu
Poboljšanje depresije kao i glikemijske
kontrole u KBT grupi naspram kontrolne grupe
Huang et al., 2002
Antidijabetici + edukacija o dijabetesu + psihološki
tretman + relaksacija i muzikoterapija naspram samo
antidijabetika
Poboljšanje depresije kao i glikemijske
kontrole u terapijskoj naspram kontrolne grupe
Li et al., 2003
Antidijabetici + edukacija o dijabetesu + psihološki
tretman naspram samo antidijabetika
Poboljšanje depresije kao i glikemijske
kontrole u terapijskoj naspram kontrolne grupe
Lu et al., 2005
Edukacija o dijabetesu i cerebrovaskularnim
incidentima+ elektromiografksi tretman + psihološki
tretman naspram uobičajene nege
Poboljšanje depresije kao i glikemijske
kontrole u terapijskoj naspram kontrolne grupe
Simson et al., 2008
Individualna suportativna psihoterapija naspram
uobičajene nege
Poboljšanje depresije kao i glikemijske
kontrole u suportativnoj psihoterapijskoj
naspram kontrolne grupe
Iz: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Studije efikasnosti medikamenata za depresiju i dijabetes
Studija
Intervencije
Ishod
Lustman et al., 1997
Glikometarski trening + nortriptilin naspram
placeba
Poboljšanje depresije ali ne glikemijske kontrole sa
nortriptilinom naspram placeba
Lustman et al., 2000
Fluoksetin naspram placeba
Poboljšanje depresije ali ne glikemijske kontrole sa
fluoksetinom naspram placeba
Paile-Hyvärinen et al., 2003 Paroksetin naspram placeba
Nakon inicijalnog poboljšanja kod grupe sa
paroksetinom u 3. mesecu, bez značajnih poboljšanja
za oba ishoda na kraju praćenja
Xue et al., 2004
Paroksetin naspram placeba
Poboljšanje depresije ali ne glikemijske kontrole sa
paroksetinom naspram placeba
Gülseren et al., 2005
Fluoksetin naspram paroksetina
Obe grupe su imale značajno poboljšanje depresije ali
ne glikemijske kontrole
Paile-Hyvärinen et al., 2007 Paroksetin naspram placeba
Bez značajnih poboljšanja depresivnih simptoma i
glikemijske kontrole
Iz: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Zbrinjavanje depresije kod pacijenata sa
dijabetesom: Korak 1
Skrining za:
• depresiju putem upitnika Patient Health Questionnaire – 9 (PHQ-9)
• beznadežnost / “odustajanje” ili preplavljenost vezano za samozbrinjavanje u okviru
bolesti
• komorbidne panične napade i postttraumatski stresni poremećaj
• nemogućnost da razlikuje simptome anksioznosti od simptoma dijabetesa (npr.
hipoglikemija)
• brige o ishrani
• emocionalno jedenje kao odgovor na tugu / usamljenost / bes
• kompulzivno prejedanje (binge eating) / pražnjenje
• noćno jedenje
Iz: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Zbrinjavanje depresije kod pacijenata sa
dijabetesom: Korak 2
Poboljšati samozbrinjavanje:
• ispitati “gubitak kontrole” nad samozbrinjavanjem vezanom za bolest
• ispitati razumevanje dvosmerne veze između stresa i podoptimalnog samozbrinjavanja
vezanog za bolest i ishoda
• definisati depresiju i to kako se ona preklapa sa i razlikuje od “stresa”
• pregled simptoma depresije i toga kako se oni preklapaju ili imitiraju simptome dijabetesa
• diskutovanje o pogoršanjima medicinskih simptoma vezanim za depresiju
• podeliti zadatke samozbrinjavanja oko dijabetesa, depresije, drugih bolesti
• pomoći pacijentu da napravi redosled prioriteta po važnosti određenih zadataka
Iz: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Zbrinjavanje depresije kod pacijenata sa
dijabetesom: Korak 3
Podrška:
• Razmotriti pomoćnu kratku psihoterapiju za:
emocionalno jedenje (kognitivno-bihejvioralna terapija)
deljenje problema na više manjih (terapija rešavanja problema)
poboljašnje komplijanse (motivacioni intervju)
Iz: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Zbrinjavanje depresije kod pacijenata sa
dijabetesom: Korak 4
Razmotriti medikaciju:
• Komorbidna depresija i anksioznost : SSRI ili SNRI
• Seksualne disfunkcije: koristiti bupropion ili, ukoliko već ima odgovora na SSRI, dodati
buspiron
• Značajna neuropatija: odabrati bupropion, venlafaksin ili duloksetin zbog efikasnosti u
lečenju neuropatskog bola
Iz: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
$25.000
Savings
Intervention
$5.000
Usual Care
$10.000
Savings
$15.000
Intervention
Total Medical
Costs Over a 2Year Period
Usual Care
$20.000
$0
Katon et al., 2006
Simon et al., 2007
Pojačan tretman depresije kod pacijenata sa dijabetesom povezan je sa smanjenjem troškova
zdravstvene zaštite tokom dvogodišnjeg perioda. Iz: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment
of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius
N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Zahvalnica
Ovaj pregled je deo programa Svetske psihijatrijske asocijacije koji ima
za cilj da podigne svest o prevalenci i prognostičkim implikacijama
depresije kod osoba sa fizičkim bolestima. Podrška programu pružena od
strane Fondacije Lugli, Italijanskog udruženja biološke psihijatrije, EliLilly i Bristol-Myers Squibb primljena je sa zahvalnošću. Svetska
psihijatrijska asocijacija se zahvaljuje Dr Andrea-i Fiorillo-u iz Napulja,
Italija, za njegovu pomoć u pripremi ovog pregleda, kao i Dr Mariji
Mitković i Dr Slavici Nikolić Lalić iz Beograda, Srbija, za pomoć oko
prevođenja na srpski jezik.