Transcript Les MST en 2010 - Description : Description

LES MALADIES
SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
Dr Y. Turc - MST
Les I.S.T. (Infections Sexuellement Transmissibles), ou M.S.T.
(Maladies Sexuellement Transmissibles), dites avant «maladie
vénériennes» (de Vénus; mais le poète rappelle que Cupidon est
aussi concerné), sont un ensemble de germes transmis lors des
pratiques sexuelles, certains uniquement ainsi (gonocoque,…),
d’autres le plus souvent à cette occasion (végétations
vénériennes,…), certains éventuellement alors (gale,…).
Actuellement les trois plus fréquentes IST sont l’herpès, les
condylomes et le chlamydia.
L’épidémiologie des MST est variable (contagiosité plus ou moins
grande, prévalence très différente dans les diverses régions du
monde, et selon les pratiques sexuelles [groupes à
multipartenariat]), leur facilité de diagnostic diverse, leur sensibilité
aux traitements variable dans le temps et suivant les régions.
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Insistons sur leur fréquente association. Toute MST implique (++) la
recherche d’ autre(s) MST et un traitement du (ou des)
partenaire.
Certaines sont volontiers asymptomatiques (HIV, HVB, chlamydia,…,
avec possibilités de dégâts à bas bruits), le porteur «sain» étant
quand même contagieux pour son partenaire.
Le préservatif bien utilisé protège très bien de certaines MST (HIV, Σ,
gonococcie et chlamydiose,...), partiellement ou pas d’autres
(condylomes, phtiriase,...).
La contraception orale n’a pas d’effet protecteur.
Rappelons que la probabilité de les attraper lors d’un rapport unique
est variable, influée par divers facteurs (érosion préexistante,
ménarche,...). Les rapports bucco-génitaux peuvent être
contaminants. L’éjaculation n’est pas nécessaire à la contamination
(sécrétions).
Anamnèse de fiabilité… relative.
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Outre les manifestations à court terme (dont les répercutions
psychologiques: anxiété, honte, culpabilité, crainte pour la fertilité
ultérieure ou d’un cancer), elles peuvent avoir des conséquences à
long terme (atteinte neurologique ou vasculaire de la syphilis
tertiaire, néoplasie et condylomes du col ou de l’anus, infertilité et
chlamydia,…) et éventuellement un retentissement fœtal.
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Nous envisagerons les principaux agents en cause:
gonocoque - chlamydia - mycoplasmes - trichomonas gardnerella vaginalis - candida - herpès - syphilis chancre mou – lymphogranulomatose vénérienne - donovanose condylomes - ectoparasites - MC - HVB HIV
Puis nous aurons un abord clinique symptomatique:
ulcération +/- adénopathie - dysurie / brûlures à la miction /
pollakiurie - leucorrhée et cervicovaginite - orchiépididymite pathologie anorectocolique - Fiessinger-Leroy-Reiter MST et grossesse
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GONOCOCCIES:
Incubation courte (2 à 7 jours). Chez l’homme, uréthrite aigue avec
écoulement purulent et douleur à la miction (le patient «pisse des
lames de rasoir»); chez la femme plutôt cervicovaginite (écoulement
mucopurulent).
Mais fréquence des formes asymptomatiques (surtout ♀: ++).
Autres topographies: pharyngite (asymptomatique, très fréquente chez
les homosexuels), anus (inconfort), conjonctive (nouveau-né de
mère infectée).
Complications: Bartholinite, salpyngites (+/- stérilité à bas bruit),
périhépatite (pseudocholécystite, épanchement pleural),
épididymite, prostatite, ophtalmie purulente, septicémie (fièvre,
oligoarthrite, pustules acrales et/ou périarticulaires); voire
méningites, endocardites.
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Diagnostic: diplocoque gram Ө intra et extracellulaire; recueil sur le
premier jet d’urine (ou le col): examen direct et culture (=>
antibiogramme).
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Traitement minute des formes basses (sauf rectum et pharynx):
ceftriaxone 500 mg IM, voire spectinomycine 2 g IM (mais lui
inefficace en pharyngé),+/- combiné systématiquement au ttt de
chlamydia (infection associée dans 20-30% des cas). Guérison en
4-7 jours, à confirmer par un prélèvement; contacter le/les
partenaire(s) des 15 jours précédents.
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CHLAMYDIOSES:
Cause actuellement la plus fréquente d’uréthrite, d’orchiépididymite, de
salpyngite et GEU, de stérilité (++) tubaire.
Après 2 à 3 semaines d’incubation:
- chez l’♂: urétrite subaigue (écoulement discret, prurit, brûlures
mictionnelles), orchi-épididymite, voire asymptomatique.
- chez la ♀: urétrite, cervicite, leucorrhées, complications tubaires,
voire pelvipéritonite ou périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Souvent asymptomatique (++) .
Parfois conjonctivite ou pneumonie chez la nouveau-né de mère
infectée. Une des causes de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
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Due à chlamydia trachomatis sérotype D à K (≠ L1, L2, L3: agents de la
lymphogranulomatose vénérienne: cf infra; A à C: trachome).
Classiquement fréquemment associé à la gonococcie (++), mais
aussi aux condylomes acuminés.
Diagnostic par PCR sur le premier jet d’urine (♂) ou au col (♀);
pharynx, rectum; la sérologie n’est utile que dans les formes hautes.
Traitement: doxycycline 100 mg x 2 / j, dans les formes basses au
moins 7 jours (sinon 21 jours de traitement); alternative dans les
atteintes basses: 1 g en prise unique d’azithromycine; chez la
femme enceinte: érythromycine 1000 mg x 2 / j. Contrôle de
guérison au laboratoire 3 semaines après l’arrêt du traitement.
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MYCOPLASMOSES:
Mycoplasma hominis induit cervicite et parfois salpyngite ou fièvre du
post-partum; il est sensible aux cyclines, aux fluoroquinolones, mais
résiste à l’érythromycine.
Ureaplasma urealyticum induit des urétrites (en fait syndrome dysuriepollakiurie, mais sans écoulement); possible chorio-amniotite.
Fiessinger-Leroy-Reiter. Sensible aux cyclines, à l’érythromycine,
aux fluoroquinolones.
Diagnostic par culture, quantitative; inutilité des sérologies; traitement
de 14 à 21 jours.
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TRICHOMONASES:
Parasitose responsable principalement de vaginite (leucorrhée
abondante malodorante, jaune-grise); parfois atteinte du col ou de
l’urètre; chez l’homme souvent asymptomatique, parfois urétrite.
Diagnostic par examen direct sur frottis, qui montre les trichomonas
mobiles.
Traitement des formes symptomatiques ou non, général par
métronidazole 2 g en une prise (Fasigyne* 500), renouvelé 2 à 3
semaines après, en parallèle au partenaire; chez la femme éventuel
ttt local aussi; ce traitement induit fréquemment une candidose
vaginale.
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GARDNERELLA VAGINALIS:
Parasite impliqué dans une «vaginose» (pas d’inflammation de la
muqueuse vaginale), avec des vibrions (mobilincus => «clue-cells»
au frottis); ce n’est pas toujours une MST; écoulement gris ou blanc,
sans prurit, mais surtout odeur désagréable (odeur majorée par
l’alcalinisation, les règles, le sperme); rarement uréthrite chez
l’homme.
Traitement par métronidazole (500 mg x 2 / j x 7 j) ou péni. A (même
posologie) [+/- le partenaire, si récidivant].
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CANDIDOSES:
Dues à candida albicans, qui est un saprophyte du vagin: ce n’est donc
qu’inconstamment une MST. Favorisées par le diabète, un
traitement immunosuppresseur, une antibiothérapie générale ou la
grossesse.
Femme: surtout vulvovaginite (leucorrhées blanches inodores
caillebotées, prurit, brûlures, dyspareunies). Exacerbation dans les
jours précédant les règles.
Homme: balanite prurigineuse (érythème, érosions, pustules), parfois
uréthrite; diabète ?
Traitement: local (mais pas du partenaire); chez la femme, parfois
«préventif» en cas de rechutes fréquentes [traitement hebdomadaire
6 mois (150 mg de fluconazole ou un ovule imidazolé)]; en
l’absence de signes digestifs, place du traitement per os discuté.
Attention aux savons acides.
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HERPES:
Primoinfection 2 à 21 jours après le contact; balanoposthite ou
vulvovaginite oedématiée, vésicules (vite érodées: croûteuses ou
aphtoïdes) en «bouquet», fébrile, très algique (rétention d’urine
parfois), avec adénopathies satellites, régressant en 1 à 3
semaines. Puis réactivations moins «bruyantes» (si menstruations,
fatigue,…), de fréquence variable d’un sujet à l’autre, durant 7 à 10
jours, s’espaçant avec le temps, voire périodes d’excrétions
asymptomatiques ( alors => contagiosité ++).
Diagnostic: clinique surtout; cytodiagnostic; IF; culture; PCR; sérologie:
intérêt que lors de la primoinfection: séroconversion (très tardive) et
présence d’IgM.
Classiquement herpès simplex virus type 1 en buccal et type 2 en
génital.
Chez les immunodéprimés: parfois érosions torpides.
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Grossesse et herpès génital:
Risque d’herpès néonatal en cas de primoinfection dans le mois
précédent l’accouchement => acyclovir en continu per os pour la
mère jusqu’à l’accouchement, césarienne et, au nouveau-né: collyre
acyclovir, prélèvements viraux en oculaire et bucco-pharyngé à la
naissance, à 12 - 24 heures, et après quelques jours de vie.
Idem si récurrence clinique une semaine avant le terme.
Césarienne si lésion patente dans les six heures suivant la rupture de
la poche des eaux, et surveillance du nouveau-né.
Si excrétion, non dépistée ou asymptomatique (y compris sans
antécédent clinique connu d’herpès génital ++), lors de
l’accouchement, risque pour l’enfant d’herpès néonatal, avec
septicémie, +/- hépatite, +/- méningoencéphalite: risque de décès ou
de séquelles neuropsychiques lourdes.
En 2010, des recommandations européennes proposent acyclovir en
continu 400 mg x 3 /j à partir de 36 SA, dès que la mère a un
antécédent d’herpès génital.
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SYPHILIS:
Due à treponema pallidum, germe resté sensible à la pénicilline (et qui
ne se cultive pas).
On distingue trois stades:
-
Syphilis primaire: trois semaines après le contact, érosion propre,
indolore et indurée, superficielle, rouge et suintante, unique, au site
de contact, le «chancre», avec un [ou quelques] petit ganglion
satellite non inflammatoire (ne fistulise pas); diagnostic par l’examen
« au fond noir »; les sérologies ne se positivent que vers le 10ème
jour du chancre. Guérison spontanée en 6 à 8 semaines. Fréquence
actuelle de contamination lors d’un rapport oro-génital. Formes
atypiques: herpétiformes, phagédénique, balanites,…
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-
Dans les semaines ou mois qui suivent débute la syphilis
secondaire, qui dure 18 à 24 mois, parfois dans un contexte de
signes généraux;
initialement la «roséole», petites macules rosées du tronc pendant 8
jours, asymptomatiques, accompagnée de petites adénopathies
diffuses (cou, épitrochlée), dures, mobiles, indolores, qui
persisteront,
puis plaques muqueuses indolores (érosions génitales, plaques
fauchées linguales, avec rhagades labiales et perlèche) et papules
(syphilides papuleuses) fermes, rouge sombre ou cuivrées, non
prurigineuses, typiquement avec collerette de desquamation
périphérique («collerette de Biett»), de topographie et de nombre
variable (plis faciaux [acnéiformes], périnée [contagiosité ++],
paumes et plantes [++],…). Polymorphisme: formes diffuses, lésions
érodées,…
Alopécie «en clairières» (tempes, mais aussi parfois diffuse).
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Cette syphilis secondaire évolue sur 6 à 18 mois. Elle peut
s’accompagner de fièvre (38°), d’hépatite cholestatique, de
céphalées (par méningite; possibilité aussi de radiculo-méningite:
PF, névrite optique, surdité), de glomérulonéphrite, d’atteinte
oculaire (à fort risque de séquelles: uvéite antérieure ou postérieure,
atteinte du nerf optique, décollement rétinien, occlusion artérielle ou
veineuse, hémorragie rétinienne); plus rarement phlébite des
membres supérieurs, douleurs osseuses, atteinte pulmonaire ou
cardiaque.
- Eventuellement, plusieurs années après, syphilis tertiaire: atteintes
cutanées (tubercules [nodules de répartition serpigineuse], gommes,
glossite scléreuse), cardiaques (atteinte coronarienne, anévrysme
aortique), neurologiques (tabès, paralysie générale),...
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Syphilis congénitale:
après le 4ème mois de grossesse, les tréponèmes traversent le
placenta: possible mort fœtale ou néonatale;
à la naissance, dans un contexte septicémique, AEG, HSM
(ictère), néphrite, anémie, méningite (épilepsie), éruption +/- diffuse,
avec papules ou bulles palmo-plantaires, coryza purulent avec
fissures sous-narinaires, rhagades profondes des commissures
labiales, «pseudo-paralysie de Parrot» (décollement épiphysaire
des os longs), périostite, ostéochondrite;
plus tard (> 7 ans) possible atteinte osseuse (tibias «en lames
de sabre», front olympien, nez en selle, voûte palatine ogivale);
surdité; incisives médianes supérieures échancrées («dents de
Hutchinson»); kératite interstitielle; hydarthrose bilatérale des
genoux;…
Tardivement parfois gommes et tubercules.
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Diagnostic de la syphilis:
- examen direct au microscope à fond noir du chancre ou des
syphilides (mais si antiseptique/AB local préalable => faux Ө), ou
par IF.
- sérologie:
On distingue les tests tréponémiques (TPHA, TPPA, FTA [+/IgM],…; spécifiques, mais qui resteront positifs après la guérison
[++]), des tests non tréponémiques (VDRL,…; moins spécifiques,
mais quantitatifs [++]).
Mais aucun test ne distingue la syphilis des trépanomatoses
endémiques (++).
Ces tests se positivent vers le 8ème jour du chancre, le TPHA
quelques jours avant le VDRL (et quelques jours après le FTA). Le
test de Nelson est désuet.
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Le VDRL quantitatif permet de suivre l’évolution: si une dilution de
différence n’a pas de signification, un titre élevé témoigne
constamment d’une trépanématose active. Il reste positif lors de la
phase secondaire, pour décliner, 10 à 15 ans après la phase
primaire, quand apparaît, inconstamment, la syphilis tertiaire (parfois
simplement «douteux» alors).
On juge aussi de la réponse au traitement sur son titre (ttt
efficace si diminué par 4 à 3 mois, par 16 à 6 mois). Une
réascension du titre (au moins multiplié par 4) témoigne d’une
recontamination.
Sa positivité, associée à un TPHA négatif, oriente surtout vers
un syndrome des anticorps antiphospholipides, primitif ou associé à
un LEAD.
Le TPHA restera positif à vie (sauf traitement très précoce).
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Lors d’une tréponématose endémique (pian, béjel), chez un adulte
guéri, le TPHA est +++, le VDRL est faiblement positif ou douteux.
Intérêt majeur du taux du VDRL chez une femme enceinte,
notamment originaire de zone de tréponématose endémique; si le
VDRL est franchement positif et le nouveau-né asymptomatique, on
surveille l’enfant dont la sérologie doit être négativée au 6ème mois;
le FTA abs-IgM chez le nouveau-né a une sensibilité trop médiocre
pour être utilisé.
Un VDRL + avec TPHA Θ évoque surtout un Sd des antiphospholipides; mais aussi: mycoplasmose, borreliose, lèpre, MNI,
hépatites virales, lupus, PR, γ-pathie monoclonale, néoplasie,
hépatopathie, grossesse,...
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Sérologie
syphilitique
TPHA négatif
TPHA positif
(donc pas de
(donc il y a ou il y a eu
tréponématose active)
tréponématose)
VDRL positif
syndrome des
antiphospholipides ?
…
. si VDRL quantitatif
très positif: c’est une
tréponématose active.
. si VDRL quantitatif
peu positif ou douteux:
soit après ttt efficace
de Ʃ, soit très à
distance du chancre,
soit pian ancien guéri.
VDRL négatif
. pas de maladie
tréponémique (ou
guérie par ttt précoce).
. ou 5 - 10 premiers
jours du chancre.
. 7ème - 10ème jour du
chancre.
. patient traité de sa Ʃ.
. exceptionnellement Σ
tertiaire non traitée.
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Traitement de la syphilis:
Repose sur l’Extencilline *, en IM: 2,4 M, en 1 à 3 injections, à 7 jours
d’intervalle, selon l’ancienneté de l’affection (syphilis précoce
[primaire, secondaire, ou attrapée voici moins d’un an]: une IM;
syphilis tardive: 3 IM); en cas d’allergie à la pénicilline (sauf femme
enceinte), per os, ou doxycycline 200 mg/j x 15 jours, ou
érythromycine 2 g/j x 15 jours. Parfois réaction d’Herxheimer (fièvre,
céphalées, éruption; dans les 30 mn).
Au troisième mois, le VDRL doit être divisé par 4, au sixième mois par
16.
Chez les HIV + et en cas de neurosyphilis (certains discutent la PL
systématique dans les formes IIaires ou IIIaires ) traitement plus
prolongé (péni G, 20 M/j x 15 - 21 jours en IV).
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CHANCRE MOU:
Dû à haemophilus Ducreyi; son incubation est de 2 à 5 jours. La papule
devient une pustule qui s’ulcère vite: chancre à bords nets, limité par
un liseré rouge, à fond gris-jaune, sur base molle; cette lésion,
sensible à la palpation, est en nombre variable. Ganglion satellite
dans la moitié des cas, le plus souvent unique, sensible avec
périadénite, qui va se ramollir et se fistuliser («bubon»).
Diagnostic à l’examen direct (BGN; culture difficile). Traitement par
ceftriaxone (250 mg IM en dose unique), ou érythromycine 2 g en 4
x/j x 7 jours, ou Bactrim* (180/800 mg x 2 /j x 10 jours) ou quinolone.
Si le bubon est fluctuant, il doit être ponctionné ou incisé.
Possibilité de «chancre mixte» (Ducrey + Σ).
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MALADIE DE NICOLAS-FAVRE, ou
LYMPHOGRANULOMATOSE VENERIENNE:
Elle est due à chlamydia trachomatis, sérotype L 1 à L 3; plutôt en
région tropicale ou chez les homosexuels masculins. Incubation de
10 à 30 jours.
La lésion génitale initiale est discrète et guérit en quelques jours sans
cicatrice; puis adénopathie inguinale unilatérale très inflammatoire,
évoluant vers la suppuration et la fistulisation «en pomme
d’arrosoir», avec cicatrisation rétractile; au niveau anal, suppuration
et douleurs. A long terme: lésions végétantes, lymphoedème,
sténoses.
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Diagnostic par isolement dans le pus (PCR) ou par sérologie
(ascension des AC).
Dg. diff.: maladie des griffes du chat,…
Traitement: cyclines ou érythromycine (cf chlamydioses), mais pendant
au moins 15 jours; les ganglions fluctuants doivent être ponctionnés,
mais non incisés.
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DONOVANOSE:
Due à calymnatobacterium granulomatis; pathologie tropicale.
Amas de bourgeons ulcérés, indolores, saignant facilement, en
plateau, sur base souple, surélevée. Peut évoluer vers des
sténoses, des mutilations, des lymphoedèmes. Pas de ganglion
satellite (ou discret).
Diagnostic: «corps de Donovan» à la biopsie (culture difficile)
Traitement par au moins
dix jours de cyclines.
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CONDYLOMES:
Dus à des papillomavirus (HPV): différents sous-types, le plus souvent
6 et 11, parfois associés au 16 et 18, eux impliqués dans la genèse
du cancer du col de l’utérus.
L’incubation varie de 3 semaines à plusieurs années… On estime qu’
une personne sur 10 serait porteuse de HPV, mais que seule une
sur 100 serait atteinte cliniquement.
Lésions papillomateuses ou planes de la peau, des muqueuses et demi
muqueuses, roses blanches sur les muqueuses, parfois brunes
kératinisées sur la peau, humides dans les plis, en nombre et taille
variable, asymptomatiques le plus souvent, et d’ évolutivité
imprévisible.
Dr Y. Turc - MST
Si la contagion existe lors de relation sexuelle même sans pénétration
(attouchements), ce n’est pas constamment une MST
(nourrissons,...).
Fréquente association avec une chlamydiose (traitement systématique
de celle-ci devant toute VV pour certains auteurs).
Plus fréquent, proliférant, persistant, chez les immunodéprimés
(greffés, HIV,...).
Augmentation (et en fréquence, et en taille !) pendant la grossesse;
danger lors de l’accouchement (=> rare «papillomatose orale
floride» chez l’enfant, avec risque de dégénérescence ultérieure).
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Diagnostics différentiels: syphilis secondaire, maladie de Bowen,
papules perlées du gland, papillomatose physiologique de la
vulve,...
Traitement des VV par:
cryothérapie, podophylline (Condyline*), Aldara*, Efudix*,
électrocoagulation, laser CO 2, chirurgie,…
=> toutes les techniques ayant un fort taux de récidives !!!
Vaccination préventive.
Associer 7 jours de cyclines per os (?).
Or comme pour toute lésion virale, la fréquence de régression
spontanée (imprévisible !!) est forte. Par exemple, pour les
condylomes plans, on l’estime à 50 % de régression spontanée [en
moyenne en six mois], 40 % de persistance, 10 % d’aggravation
[dont des dysplasies sévères et des carcinomes in situ (col, anus)].
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Une forme particulière de lésion à HPV, surtout vers la troisième
décennie, est la papulose Bowenoïde, avec de multiples petites
papules brunes, à l’histologie d’épithélioma in situ (c’est-à-dire de
maladie de Bowen), mais qui souvent régresse spontanément.
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ECTOPARASITES / MOLLUSCUM CONTAGIOSUM:
Deux surtout, l’agent de la gale (sarcoptes scabiei) et de la phtiriase
(phtirius pubis, plus populaire sous le, nom de morpion).
La phtiriase se manifeste par un prurit sévère pubien, avec lésions de
grattage; l’examen retrouve les lentes (aussi aux cils…), et le
parasite, mobile (+/- taches ardoisées abdominales). Traitement par
pyrèthre (Spraypax *), renouvelé 8 jours après; lavage des tissus
(slip, serviettes, draps).
La gale a été étudiée ailleurs, comme une autre virose, les molluscum
contagiosum, qui, chez l’adulte, est aussi volontiers une MST.
Dr Y. Turc - MST
HEPATITE VIRALE B:
Si c’est inconstamment une MST, ceci justifie la vaccination avant
l’adolescence; par contre, le rôle de la transmission sexuelle est très
débattu pour le VHC.
Le virus de l’HVB, outre l’ictère, peut être éventuellement responsable
de manifestation cutanées variées, tout comme d’ailleurs ses
traitements. Lors des prodromes, la «triade de Caroli» associe
urticaire aigue, arthralgies et céphalées. L’acrodermatite papuleuse
infantile de Gianotti-Crosti est une exanthème papuleux des quatre
membres, du siège et des joues, +/- HSM, qui dure 4 à 6 semaines.
Enfin c’est une étiologie de vascularite leucocytoclasique, parfois
associée à une cryoglobuline (alors le VHC est bien plus souvent en
cause comme étiologie des cryoglobulinémies mixtes).
Dr Y. Turc - MST
HIV:
D’emblée ses manifestations cutanées ont été reconnues, le sarcome
de Kaposi ayant été une des deux manifestations qui ont amené à la
description du SIDA.
Les atteintes possibles sont multiples, plus fréquentes lorsque
l’immunodépression est installée, mais la primoinfection se
manifeste aussi volontiers par une éruption fugace.
Certaines sont dues à des agents opportunistes, banales, ou
inhabituelles par leur clinique, leur étendue, leur persistance, leur
récidive (herpès, zona, verrues, candidose buccale, leucoplasie
linguale chevelue [EBV], syphilis, pyodermite,…)
D’autres s’expliquent moins bien: prurigo, psoriasis, dermite
séborrhéïque (souvent profuse), lymphomes, toxidermies (de
fréquence majorée)…
Dr Y. Turc - MST
La primoinfection HIV est inconstante (une fois sur deux), avec dans un
contexte pseudo-grippal, un exanthème morbilliforme du tronc, et
des érosions buccales avec glossite et pharyngite, des érosions
aphtoïdes des OGE; adénopathies, parfois hépatite. L’antigénémie
P 24 ne se positivera souvent que plus tard (charge virale déjà
positive), mais c’est une indication à une trithérapie.
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La maladie de Kaposi (non spécifique du SIDA, mais qui entre dans sa
définition) est un angiosarcome dû à l’HHV 8; λT4 < 300 / mm3;
papulo-nodules rouges ou violacées muqueux, céphaliques ou
acraux, +/- lymphoedème. Localisations ganglionnaires, digestives,
pulmonaires, possibles. Diagnostic par la biopsie.
L’angiomatose bacillaire (due à bartonella hensellae, souvent transmis
par un chat): petits nodules angiomateux (diagnostic par biopsie);
atteintes viscérales diverse possibles (foie,…); ttt par érythromycine.
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Les possibilités d’infections opportunistes sur la peau sont multiples,
avec une clinique souvent déroutante:
- pseudo molluscum contagiosum: cryptococcose, histoplasmose;
mais d’authentiques MC, profus ou géants, ne sont pas
exceptionnels.
- ulcérations chroniques: herpès, CMV, lymphomes, carcinomes
spinocellulaires (périanaux), mycobactéries,…
La biopsie doit être facile, avec colorations et cultures.
NB: par contre la PL n’est plus systématiquement recommandée chez
un HIV +, en cas de syphilis sans SF neurologique.
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ULCERATION GENITALE +/- ADENOPATHIE
-
HERPES: petites ulcérations multiples «en bouquet», postvésiculeuses, sur fond rouge, douloureuses.
- SYPHILIS: ulcération typiquement unique, à base indurée, indolore,
peu sécrétante; petits γγ multiples indolores, uni ou bilatéraux.
- CHANCRE MOU: ulcération souvent multiples et douloureuses, non
indurées et sécrétantes, avec γγ unique douloureux.
Éventuellement:
. Donovanose
. Surinfection candidosique
. Lymphogranulomatose vénérienne
Une lésion aigue doit aussi faire envisager un «ulcère de Lipschütz»
(EBV surtout), un érythème pigmenté fixe, un érythème polymorphe,
un aphte,…; une lésion chronique un carcinome épidermoïde, un
pemphigus,...
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DYSURIE - BRULURE MICTIONNELLE - POLLAKIURIE
Ce peut être une infection urinaire; mais un ECBU négatif doit faire
suspecter une urétrite ou une cervicite.
Urétrite: définie en fait par un écoulement par l’urètre; le germe le plus
classique est le gonocoque, le plus fréquent le chlamydia; aussi:
mycoplasme (ureaplasma urealyticum), trichomonas vaginalis,
candida, HSV 2, un pyogène. Palpation scrotale pour rechercher
une orchi-épididymite (douleur, gonflement) [gonocoque,
chlamydia, staphylocoque, entérobactérie; oreillons, brucellose, φ;
Dg ≠: torsion du testicule, purpura rhumatoïde, PAN,…). Le TR
élimine une prostatite.
Cervicite: causes identiques aux urétrites; symptomatologie
d’inexistante à une leucorrhée. Le TV recherche une sensibilité
orientant vers une atteinte des annexes (trompes: salpingite ?).
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Devant tout écoulement, brûlures mictionnelle ou prurit urétral, certains
préconisent un traitement, quelque soit le nombre de PNN (par
définition stricto sensu, il en faut plus de 5 par grand champ au
prélèvement urétral), pragmatique, syndromique:
- en l’absence d’écoulement, traitement anti-chlamydien seul;
(azithromycine per os 1 g en prise unique, ou doxycycline 100 mg x
2/j x 7 jours).
- en cas d’écoulement, traitement anti-gonococcique et anti-chlamydien
(ceftriaxone 500 mg x 1 IM et comme supra).
-
si l’urétrite persiste ou récidive, prélever, suspecter mycoplasma
genitalium ou trichomonas: en première intention alors, 5 jours
d’azithromycine et de métronidazole.
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LEUCORRHEE – CERVICOVAGINITE
Les leucorrhées sont des sécrétions vaginales blanches ou teintées;
elles sont physiologiques vers le 14ème jour; elles sont
inconstamment symptomatiques (prurit, brûlures, dyspareunies).
Schématiquement:
- Vulvite isolée: candida, herpès; origine vestimentaire ou par toilette.
- Vulvo-vaginite: trichomonas, candida, herpès; injection vaginale,
tampon, contraceptif.
- Leucorrhée isolée: gardnerella vaginalis - vibrion anaérobie (cluecells), candidose;
- Cervicite isolée: chlamydia, gonocoque, herpès.
Rôle du stérilet (majorerait le risque d’infection ascendante).
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PATHOLOGIE ANO-RECTO-COLIQUE
(1)
Surtout chez les homosexuels masculins: examen de la gorge aussi
sur ce terrain.
Anus: douleur, suintement, mais parfois asymptomatique.
- végétation(s):
. unique: VV; Dg ≠: cancer, marisque, donovanose,...
. multiples: VV, Σ II, pian.
- ulcération(s):
. unique: chancre Σ, chancre mou, φ, donovanose; Dg ≠: cancer,
fissure anale,…
. multiples: herpès, Σ I ou II, chancre mou, chlamydia; Dg ≠ Crohn,…
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PATHOLOGIE ANO-RECTO-COLIQUE
(2)
Symptomatologie rectale:
douleurs, faux besoins, ténesmes, constipation, émission de
glaires, rectorragies, émission de pus => rectoscopie (++).
germes: gonocoque, herpès, CMV, chlamydia dont maladie de
Nicolas-Favre, méningocoque, amibiase, lambliase, shigellose,
salmonellose, campylobacter, oxyurose, [HVA],…
Dg ≠: MICI (Crohn, RCH), fistule anale,...
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MALADIE DE FIESSINGER-LEROY-REITER:
C’est plus un syndrome réactionnel, tant à des infections digestives
(shigelle, salmonelle, campylobacter, yersinia) qu’à des urétrites
(chlamydia, ureaplasma).
Il associe:
- arthrite
- conjonctivite
- à, dans 20 % des cas, des signes cutanés:
. balanite érythémato-squameuse circinée,
. érythème noueux,
. atteinte palmoplantaire pustuleuse ou kératosique
en «clous de tapissier»;
Ces lésions cutanées sont donc parfois difficiles à distinguer d’un
psoriasis.
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GROSSESSE ET MST:
(1)
NB: certains ttt sont CI du fait de la grossesse (par ex.
le métronidazole per os, mais pas en ovule).
- Récidives d’herpès génital, prolifération de condylomes.
- Possibilité de stérilité induite (♂ et surtout ♀) surtout par chlamydia
trachomatis, voire par le gonocoque.
- Infection pendant la grossesse du fœtus par un herpès de
primoinfection, le HIV, le tréponème pâle.
- Infection du fœtus pendant l’accouchement (herpès [++], gonocoque,
chlamydia, HIV, HVB, condylomes [larynx], …).
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GROSSESSE ET MST:
(2)
notamment:
Syphilis: risque d’hypotrophie, de mort fœtale, de syphilis congénitale
(suivi du VDRL quantitatif, taux comparé à celui de la mère, plus
que le FTA-IgM, chez l’enfant).
HIV, VHB: risque de contamination de l’enfant.
Gonococcie: risque d’ophtalmie gonococcique.
Chlamydia trachomatis: risque de rupture prématurée des membranes
discuté, d’infection néonatale (pneumopathie, conjonctivite).
Mycoplasma trachomatis: rare endométrite du postpartum.
Ureaplasma urealyticum: rare chorioamniotite, hypotrophie,
pneumopathie du nouveau-né.
HPV: 1 à 3 % des femmes enceintes; césarienne indiquée qu’en cas
de condylome géant. Risque exceptionnel de papillomatose
laryngée infantile.
Candida: candidose cutanée congénitale (grave chez les prématurés).
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